馮 青，許效坤，曹希武，蘇海濤，丁光寧，徐國(guó)興

踝關(guān)節(jié)骨折是一種常見的關(guān)節(jié)內(nèi)創(chuàng)傷，隨著交通事故的頻發(fā)，踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生率在不斷增加［1］。我院自2004年3月～2009年8月期間采用閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定(MINI)與傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定(ORIF)兩種手術(shù)方法治療非粉碎性內(nèi)外踝雙骨折共98例，現(xiàn)對(duì)兩種術(shù)式的療效進(jìn)行比較研究，報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):20～60歲，內(nèi)外踝均有骨折需內(nèi)固定且無下脛腓分離的踝關(guān)節(jié)骨折患者。排除標(biāo)準(zhǔn):垂直壓縮型骨折、骨折粉碎單純螺釘無法固定者。符合以上標(biāo)準(zhǔn)的病例共98例，根據(jù)內(nèi)固定方法不同分為MINI組和ORIF組。MINI組53例，男性42例，女性11例;年齡23～59歲，平均37．5歲;骨折按Weber-AO分類方法［2］:A型6例，B型45例，C型2例。ORIF組45例，男性37例，女性8例;年齡21～57歲，平均36．4歲;骨折按Weber-AO分類方法:A型5例，B型39例，C型1例。兩組患者術(shù)前一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05，表1)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。MINI、ORIF組麻醉均使用硬膜外麻醉?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)使用止血帶。

MINI組:在C型臂X線機(jī)透視下，先采取與受傷機(jī)制相反的方向進(jìn)行手法復(fù)位，推壓移位的骨塊使之復(fù)位。如為旋前型骨折則采取內(nèi)翻的姿勢(shì)，足部保持在90°背伸位，同時(shí)用兩手?jǐn)D壓兩踝使之復(fù)位。旋后型骨折足部90°背伸位，然后外翻整復(fù)。助手將滿意復(fù)位骨折把持住或用巾鉗皮外暫時(shí)夾持固定。在C型臂X線機(jī)透視下行骨折內(nèi)固定，內(nèi)固定順序?yàn)橥怩?、?nèi)踝。首先行外踝骨折固定，在選定螺釘固定部位由前向后擰入，使骨折塊間產(chǎn)生加壓作用。接著行內(nèi)踝骨折固定，先用1枚1．0mm克氏針維持復(fù)位，并將其針尾折彎，以利于空心螺釘固定，再選定空心螺釘固定位置，穿入導(dǎo)針，不需攻絲，擰入空心螺釘，如骨折塊仍有旋轉(zhuǎn)傾向，則加用1枚空心螺釘。骨折固定后，行踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片檢查，或C型臂X線機(jī)透視下證實(shí)骨折復(fù)位固定滿意，縫合包扎傷口。

ORIF組:首先行外踝骨折固定，依據(jù)骨折情況在踝關(guān)節(jié)外側(cè)取縱形切口約10～15cm，切開皮膚及皮下組織，顯露外踝及腓骨干遠(yuǎn)端，保護(hù)腓腸神經(jīng)及腓淺神經(jīng)，將骨折復(fù)位在外踝及腓骨干遠(yuǎn)端置入解剖形鈦板。接著行內(nèi)踝骨折固定，選內(nèi)側(cè)弧形切口約5cm，切開皮膚及皮下組織，顯露骨折端，將骨折復(fù)位，應(yīng)用空心螺釘或螺釘固定將骨折固定。

3 術(shù)后處理

術(shù)后患踝采用石膏制動(dòng)4～6周，以確保損傷韌帶愈合。術(shù)后2～3天局部疼痛減輕，患者即行足趾、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后6～8周可逐漸負(fù)重。

4 評(píng)價(jià)方法

比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后X線評(píng)定、骨折愈合后外踝有無疼痛及踝關(guān)節(jié)功能。踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分按美國(guó)足踝骨科協(xié)會(huì)(AmericanOrthopaedic Foot﹠ Ankle Society，AOFAS)推薦的足踝評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分［3］，該評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)包括疼痛、踝關(guān)節(jié)功能及對(duì)線關(guān)系等評(píng)價(jià)指標(biāo)。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，兩組患者計(jì)量資料的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

MINI組有2例失訪，51例術(shù)后獲16～81個(gè)月(平均29．7個(gè)月)隨訪，骨折全部愈合;ORIF組有3例失訪，42例術(shù)后獲17～80個(gè)月(平均28．3個(gè)月)隨訪，1例出現(xiàn)骨折不愈合，經(jīng)切開取髂骨植骨后骨折愈合。兩組患者手術(shù)時(shí)間、失血量、骨折愈合時(shí)間、骨折愈合后外踝有無疼痛及末次隨訪AOFAS足踝評(píng)分見表2。MINI組在手術(shù)時(shí)間、失血量、骨折愈合時(shí)間及骨折愈合后外踝出現(xiàn)疼痛人數(shù)明顯優(yōu)于ORIF組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。末次隨訪時(shí)AOFAS評(píng)分:MINI組優(yōu)42例，良6例，可2例，差1例;優(yōu)良率為94．1%。ORIF組優(yōu)32例，良7例，可2例，差1例;優(yōu)良率為92．9%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。ORIF組術(shù)后4例出現(xiàn)切口感染，經(jīng)換藥后傷口愈合;MINI組無感染發(fā)生。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)內(nèi)固定物斷裂、皮瓣壞死內(nèi)固定外露等并發(fā)癥。兩種術(shù)式手術(shù)切口比較見圖 1、2。

表2 兩組患者隨訪評(píng)估結(jié)果比較(±s)

表2 兩組患者隨訪評(píng)估結(jié)果比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 失血量(ml) 骨折愈合時(shí)間(月) 骨折愈合后外踝疼痛(例) AOFAS足踝評(píng)分優(yōu)良可差MINI組51 37．6 ±15．2 4．9 ±3．2 2．9 ±1．1 1 42 6 2 1 ORIF 組 42 42．3 ±17．7 41．3 ±15．7 3．5 ±1．8 13 32 7 2 1統(tǒng)計(jì)量 － －2．432 －16．984 －3．743 15．139 0．0001 P值 － 0．024 0．0001 0．001 0．001 0．987

圖1 患者男性，35歲。行走時(shí)扭傷致左踝疼痛、活動(dòng)障礙8小時(shí)入院

討 論

踝關(guān)節(jié)為負(fù)重關(guān)節(jié)，以屈伸為主要功能，是將人體重力由垂直方向轉(zhuǎn)化為弓狀平面負(fù)重形式的重要關(guān)節(jié)，需要承受很大的負(fù)荷，因此只有恢復(fù)踝關(guān)節(jié)正常的解剖關(guān)系才能使踝關(guān)節(jié)骨折患者獲得最佳結(jié)果［4－5］。復(fù)位方式可采用閉合手法復(fù)位或切開復(fù)位［6］。閉合整復(fù)外固定是治療踝關(guān)節(jié)骨折的常用保守治療方法，而對(duì)于較復(fù)雜的踝關(guān)節(jié)骨折很難保持其解剖復(fù)位至骨折愈合;反復(fù)整復(fù)和復(fù)位的丟失將影響療效。手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折，目前應(yīng)用最多的為傳統(tǒng)的ORIF術(shù)，該術(shù)式療效肯定［7－8］，但有一些固有的缺陷［9］，ORIF會(huì)進(jìn)一步破壞骨折周圍軟組織及骨膜的血運(yùn)，對(duì)骨折愈合有一定影響。我們采用MINI治療踝關(guān)節(jié)骨折，先通過手法使骨折閉合復(fù)位滿意，然后采用經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定維持骨折對(duì)位，綜合了閉合整復(fù)外固定和切開復(fù)位內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)，避免了單純使用這兩種治療方法的一些缺陷。該手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，切口小、美觀，手術(shù)采用2～4個(gè)0．5cm手術(shù)切口，使術(shù)后傷口感染和皮瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn)大大降低，特別為局部挫傷或張力性水泡嚴(yán)重的病人提供了早期手術(shù)的機(jī)會(huì);該術(shù)式侵入性操作相對(duì)簡(jiǎn)單，出血少，傷口愈合快，不剝離骨膜，避免損傷骨折塊周圍血液供應(yīng)，利于骨折愈合。

本研究結(jié)果顯示MINI組與ORIF組治療踝關(guān)節(jié)骨折，獲得的踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。傳統(tǒng)的ORIF術(shù)式暴露骨折端，具有在肉眼直視下將骨折復(fù)位獲得滿意踝關(guān)節(jié)功能的優(yōu)勢(shì)，但經(jīng)隨訪證實(shí)MINI治療踝關(guān)節(jié)骨折同樣也能獲得良好的踝關(guān)節(jié)功能，甚至優(yōu)良率稍好于ORIF組(MINI組94．1% ＞ORIF組92．9%)。解剖復(fù)位仍是獲得良好功能的前提條件。

MINI治療踝關(guān)節(jié)骨折是一種微創(chuàng)術(shù)式，出血量較ORIF組明顯減少，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。因該術(shù)式損傷小，不破壞骨折端血運(yùn)，因此骨折愈合時(shí)間較切開復(fù)位組明顯縮短，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，為骨折術(shù)后早期下地活動(dòng)及功能鍛煉打下基礎(chǔ)。

外踝骨折最常用的固定方法為鋼板及單純螺釘固定［6］。外踝骨折行鋼板內(nèi)固定后，其內(nèi)固定物常會(huì)導(dǎo)致外踝疼痛，傳統(tǒng) ORIF組42例中，有13例(30．9%)骨折愈合后主訴外踝疼痛，與Brown等［10］的報(bào)道鋼板內(nèi)固定后31%出現(xiàn)外踝疼痛相符。MINI組51例中僅有1例(1．96%)骨折愈合后主訴外踝疼痛與 Tornetta 等［11］以及 Kim 和 Oh［12］的報(bào)道單純螺釘固定只有2%的患者主訴外踝疼痛相符。上述患者骨折愈合取出內(nèi)固定物后外踝疼痛逐漸消失，即外踝疼痛與內(nèi)固定物選擇有關(guān)。因此外踝骨折單純應(yīng)用螺釘固定有其一定優(yōu)勢(shì)。

踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)后感染率有報(bào)道高達(dá) 18%［8，13］，MINI組無術(shù)后感染發(fā)生，ORIF 組術(shù)后4例(7．8%)出現(xiàn)切口紅腫、皮緣壞死，經(jīng)換藥后傷口愈合，無深部感染發(fā)生。分析原因:踝關(guān)節(jié)骨折后關(guān)節(jié)腫脹較重，血液循環(huán)部分受阻;ORIF時(shí)需暴露深部組織，感染風(fēng)險(xiǎn)加大，皮膚血運(yùn)再次受損，因此術(shù)后感染率較高。MINI組無切口感染發(fā)生，考慮與微創(chuàng)、不破壞骨折端皮膚血運(yùn)有關(guān)。

綜上所述，MINI治療踝關(guān)節(jié)骨折較傳統(tǒng)的ORIF治療踝關(guān)節(jié)骨折，具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、骨折愈合快、骨折愈合后外踝疼痛發(fā)生率低、術(shù)后感染發(fā)生率明顯減少的優(yōu)點(diǎn)，并能獲得滿意的踝關(guān)節(jié)功能，因此MINI是治療踝關(guān)節(jié)骨折可行的具有較好療效的術(shù)式。但該微創(chuàng)術(shù)式對(duì)病例選擇有一定要求，對(duì)于嚴(yán)重粉碎的踝關(guān)節(jié)骨折、垂直壓縮型踝關(guān)節(jié)骨折、陳舊性踝關(guān)節(jié)骨折不適于該術(shù)式［14］。

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