黃大鋇，李曉群，張 勇

脾臟是腹部內臟最容易受損的器官，在腹部閉合性損傷中，脾破裂占20% ～40%。20世紀80年代以來，由于注意到脾切除術后患者對感染的抵抗力減弱，可出現(xiàn)脾切除后兇險性感染(OPSI)而致死亡，并隨著對脾功能認識的深化，在堅持“搶救生命第一，保留脾臟第二”的原則下，盡量保留脾臟的原則已被多數(shù)外科醫(yī)生接受［1］。我院自2004年1月～2010年5月共有101例急診外傷性脾破裂采用脾動脈栓塞術治療。本文對該組病例的數(shù)字減影血管造影(DSA)及脾動脈栓塞的影像表現(xiàn)、預后情況進行回顧性分析。

臨床資料

1 一般資料

本組病例101例，男性76例，女性25例;年齡4～63歲，平均33．3歲。脾破裂原因:道路交通傷69例，墜落傷8例，擊打傷12例，撞擊傷10例，刀刺傷2例。99例為閉合性腹部損傷，2例為開放性腹部損傷(刀刺傷)。合并其他器官損傷見表1。20例來院時出現(xiàn)失血性休克，經輸液擴容等對癥處理改善循環(huán)，病人情況穩(wěn)定后送介入室行脾動脈栓塞治療。該組病例術前均行CT檢查，明確診斷脾臟挫裂傷。

表1 脾破裂合并其他損傷的種類

2 脾損傷的分級

脾破裂病人病情程度分級有助于治療方案的選擇和預后的判斷。由于本組患者介入術前均行CT檢查，我們根據(jù)患者脾臟CT的表現(xiàn)進行分級，目前常用的分級方法為 Schackford和 Feliciano法［2］，結合本組病例情況，具體見表2。

表2 10例脾破裂Schackford和Feliciano分級

3 方法

采用Seldinger穿刺法將5F Cobra或Yashiro導管經股動脈插管至脾動脈主干后，造影明確脾臟損傷程度、范圍、有無活動性出血，可立即決定是否適合行脾動脈栓塞，以及栓塞的范圍。將導管或微導管插至出血部位近端后，將明膠海綿顆粒(2mm×2mm×2mm)連同造影劑及慶大霉素溶液混合后經導管送至出血血管行栓塞術，直至血流減慢，造影劑滯留;栓塞術后再次造影，以觀察栓塞效果。若病人合并其他臟器損傷，在行肝動脈、腎動脈等血管造影后，再次行脾動脈造影，若栓塞效果欠佳，須增加明膠海綿顆粒，必要時使用栓塞鋼圈。這種栓塞后延時造影或二次造影方法被學者李曉群稱為“回馬槍”造影法［3］。

結 果

1 脾破裂的DSA表現(xiàn)［2］(見表3)。

表3 10例脾破裂的DSA表現(xiàn)

2 栓塞效果

8例脾破裂以明膠海綿顆粒加栓塞鋼圈為栓塞材料，93例單純以明膠海綿顆粒為栓塞材料。78例在脾動脈主干栓塞，23例選擇脾葉或脾段動脈栓塞。93例脾破裂經 1次栓塞后止血成功，占92．08%;3例二次栓塞后止血成功，占2．97%;5例栓塞后止血效果不佳行外科手術切脾，占4．95%。

3 其他受損臟器的血管栓塞術

根據(jù)患者術前CT的表現(xiàn)，如有提示其他臟器損傷或提示腰椎、骨盆骨折，在行脾動脈栓塞的同時行相應受損臟器供血動脈的造影術。本組病例同時行肝動脈造影78例，腎動脈造影10例，髂內動脈造影5例，腸系膜上、下動脈造影2例，腰動脈造影1例;如造影確診受損臟器動脈破裂出血，可即時行該動脈栓塞術。本組病例聯(lián)合行脾動脈+肝動脈栓塞術15例，脾動脈+腎動脈栓塞術3例，脾動脈+髂內動脈栓塞術2例，脾動脈+髂內動脈+腰動脈栓塞術1例，脾動脈+肝動脈+腎動脈栓塞術1例。

4 并發(fā)癥

所有患者栓塞術后均有左上腹輕度脹痛，56例出現(xiàn)左側胸腔積液，腹膜后血腫5例，脾膿腫1例，胰腺炎1例，左下肺壓縮性膨脹不全1例。

5 住院時間

本組病例中單純脾破裂20例，平均住院時間8．75 天。

6 隨訪

所有病例均在術后2天內行首次CT或B超復查，驗證脾臟止血效果;4周后再復查37例，脾臟栓塞區(qū)域呈低密度區(qū)，為梗死液化期;8～12周復查26例，脾臟體積縮小，低密度區(qū)減少;24～60周復查5例，脾臟恢復正常大小，密度均勻。

討 論

1 現(xiàn)代醫(yī)學的觀點

現(xiàn)代醫(yī)學研究證明脾臟并非是可以隨意切除的器官，其具有造血、免疫調控、調節(jié)門脈壓力、合成凝血因子等功能。脾臟功能的發(fā)揮除依賴于完整的組織學結構外，尚應有足夠的血液供應。脾動脈栓塞僅栓塞破裂動脈，且明膠海綿栓塞血管時間約2周～1個月，并非永久栓塞，既保證脾動脈主干供血，又保留脾臟結構完整［4］;此外，脾臟除了脾動脈供血，還有胃網膜動脈和胃短動脈及其他側支循環(huán)供血，即使脾動脈主干栓塞后并不影響脾臟的血液循環(huán)［5］。因此，脾動脈栓塞符合現(xiàn)代脾外科保脾及其功能的基本要求。

2 適應證及禁忌證

脾動脈栓塞術適應證:(1)Schackford分級1～3級，部分4級;(2)不合并腹腔內空腔臟器損傷;(3)生命體征平穩(wěn)或抗休克治療有效者;(4)脾創(chuàng)傷后假性動脈瘤及動靜脈瘺所致遲發(fā)性出血。結合本組病例，我們認為以下3點可擬為相對適應證:(1)合并肝、腎實質性臟器輕度挫裂傷且生命體征穩(wěn)定者;(2)合并單純的腹部開放性損傷(如刀刺傷所致脾破裂);(3)小兒患者。脾動脈栓塞術禁忌證:(1)Schackford分級4～5級;(2)伴活動性大出血、腹腔積血中量以上并已構成生命危險;(3)嚴重休克或抗休克無效者。

3 脾動脈栓塞治療的優(yōu)點

(1)療效確切，止血迅速，本組栓塞止血的平均時間25～40分鐘;可重復造影確認效果;(2)診療兼行，可同時行肝、腎、腸系膜、髂動脈造影，明確有無破裂出血，必要時同時行栓塞術;(3)創(chuàng)傷小，既可保脾，又可避免剖腹手術;(4)病人恢復快，術后并發(fā)癥少，住院時間短，花費低。

4 介入診療一體化流程的應用

本組病例特點:(1)均為急診外傷患者，脾破裂合并其他部位損傷的病例數(shù)量多，共81例，占80．20%;73例行脾動脈栓塞術后轉危為安，占90．12%。(2)合并腹腔內其他臟器供血動脈損傷22例，全部同時聯(lián)合行栓塞術，只有其中1例須行外科肝破裂修補術，其余病例聯(lián)合栓塞術均取得良好止血效果。這與過去文獻中大多數(shù)學者認為脾動脈栓塞術的適應證其中一條:排除腹腔內其他臟器損傷［6－7］有所不同。(3)栓塞材料的選擇，脾動脈栓塞止血成功的96例中，90例單純使用明膠海綿顆粒為栓塞材料，效果明顯，且有利于血管再通、恢復脾功能。這與部分學者認為明膠海綿顆粒栓塞效果不佳的觀點［8］亦有所不同。(4)本組2例為開放性腹部損傷(刀刺傷)、3例為兒童(4歲、6歲、10歲)，行脾動脈栓塞術后均轉危為安，這對脾動脈栓塞術適應證的選擇有參考價值。

在整個救治過程中我院采取了一體化流程，即由急救醫(yī)師、?？漆t(yī)師和介入醫(yī)師共同完成，以“黃金時刻”作為急危重病的救治原則。患者院前、院內救治和診斷主要由急救醫(yī)師完成，?？漆t(yī)師評估病情，指導急救，根據(jù)適應證選擇并制定治療方案，協(xié)助完成搶救中特殊或復雜的診治。除嚴重顱腦、心胸創(chuàng)傷外，一旦經臨床、影像學確診，患者由急救醫(yī)師護送至介入室，各種急救治療與介入診療同步進行，以爭取搶救時間［2］。

我們的體會是:(1)術前準確評估病情。眾所周知，外科切脾也可以治療脾破裂，如何避免因低估病情導致介入栓塞術后仍要行外科切脾顯得相當重要。術前由急救醫(yī)師、?？漆t(yī)師及介入醫(yī)師聯(lián)合會診，須結合CT表現(xiàn)充分評估患者病情，仔細對照介入適應證，詳細制定治療方案。本組中3例切脾病例因適應證(Schackford 4～5級)選擇不當，導致栓塞術后外科切脾。(2)根據(jù)脾動脈造影情況選擇適當?shù)乃ㄈ秶八ㄈ麆?。部分性脾動脈栓塞的前提是充分考慮到受損脾臟供血的復雜性。本組1例二次栓塞病例是由于過分追求保留未受損脾臟的血供，部分栓塞脾動脈后血壓不穩(wěn)，再次行栓塞術后，止血效果明顯。另外，栓塞劑明膠海綿顆粒及栓塞鋼圈的適當使用也是栓塞術止血成功的關鍵。(3)考慮到脾靜脈損傷的可能。本組另外2例切脾病例經外科手術證實為脾靜脈破裂出血。如脾動脈造影與術前CT脾臟受損表現(xiàn)(如腹腔中量積液)不符，應考慮到脾靜脈受損的可能。(4)介入操作過程宜快速、準確。特別是復合傷患者，病情危重，介入手術應快速、準確，避免耽誤綜合救治的“黃金時間”。同時，危重患者實施介入治療時應有急救醫(yī)生在場監(jiān)護，隨時根據(jù)病情變化作出相應救治，以保障介入手術順利進行。(5)3例二次栓塞病例的啟發(fā)。2例為脾創(chuàng)傷后假性動脈瘤形成并遲發(fā)性出血，1例為部分性脾動脈栓塞后效果不佳。3例病例行二次栓塞術后止血效果良好。因此，我們認為在脾動脈栓塞術后臨床上仍有出血表現(xiàn)者，再次行脾動脈造影有積極意義。

由此可見，脾動脈栓塞術是一種療效確切、安全、微創(chuàng)的保脾手段，只要應用及時，方法恰當，就能在急性外傷性脾破裂的救治中發(fā)揮重要的作用。

［1］吳在德，吳肇漢．外科學［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:425．

［2］李曉群．急危重癥介入診療學［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:27．

［3］李曉群，張健，張高尚，等．54例骨盆骨折合并大出血的介入治療［J］．中華創(chuàng)傷雜志，2009，25(2):154 －156．

［4］趙濤，呂維富，劉永慶，等．部分脾動脈栓塞治療外傷性脾破裂［J］．安徽醫(yī)科大學學報，2003，38(4):292 －293．

［5］劉東波，楊植，張琳娜，等．外傷性脾破裂脾動脈栓塞治療［J］．介入放射學雜志，2007，16(9):645 －647．

［6］袁兵．血管造影與栓塞成功治療外傷性脾破裂12例［J］．南通醫(yī)學院學報，2009，29(5):373 －374．

［7］劉鐵，卞穎飛，沈健，等．急性外傷性脾破裂介入性栓塞治療63例［J］．中華創(chuàng)傷雜志，2005，21(10):783 －785．

［8］劉彪，黃偉浪．脾動脈栓塞治療外傷性脾破裂(附12例報告)［J］．中國普通外科雜志，2002，11(8):509 －510．