黃大鋇，李曉群，張 勇

脾臟是腹部內(nèi)臟最容易受損的器官，在腹部閉合性損傷中，脾破裂占20% ～40%。20世紀(jì)80年代以來，由于注意到脾切除術(shù)后患者對感染的抵抗力減弱，可出現(xiàn)脾切除后兇險性感染(OPSI)而致死亡，并隨著對脾功能認(rèn)識的深化，在堅持“搶救生命第一，保留脾臟第二”的原則下，盡量保留脾臟的原則已被多數(shù)外科醫(yī)生接受［1］。我院自2004年1月～2010年5月共有101例急診外傷性脾破裂采用脾動脈栓塞術(shù)治療。本文對該組病例的數(shù)字減影血管造影(DSA)及脾動脈栓塞的影像表現(xiàn)、預(yù)后情況進行回顧性分析。

臨床資料

1 一般資料

本組病例101例，男性76例，女性25例;年齡4～63歲，平均33．3歲。脾破裂原因:道路交通傷69例，墜落傷8例，擊打傷12例，撞擊傷10例，刀刺傷2例。99例為閉合性腹部損傷，2例為開放性腹部損傷(刀刺傷)。合并其他器官損傷見表1。20例來院時出現(xiàn)失血性休克，經(jīng)輸液擴容等對癥處理改善循環(huán)，病人情況穩(wěn)定后送介入室行脾動脈栓塞治療。該組病例術(shù)前均行CT檢查，明確診斷脾臟挫裂傷。

表1 脾破裂合并其他損傷的種類

2 脾損傷的分級

脾破裂病人病情程度分級有助于治療方案的選擇和預(yù)后的判斷。由于本組患者介入術(shù)前均行CT檢查，我們根據(jù)患者脾臟CT的表現(xiàn)進行分級，目前常用的分級方法為 Schackford和 Feliciano法［2］，結(jié)合本組病例情況，具體見表2。

表2 10例脾破裂Schackford和Feliciano分級

3 方法

采用Seldinger穿刺法將5F Cobra或Yashiro導(dǎo)管經(jīng)股動脈插管至脾動脈主干后，造影明確脾臟損傷程度、范圍、有無活動性出血，可立即決定是否適合行脾動脈栓塞，以及栓塞的范圍。將導(dǎo)管或微導(dǎo)管插至出血部位近端后，將明膠海綿顆粒(2mm×2mm×2mm)連同造影劑及慶大霉素溶液混合后經(jīng)導(dǎo)管送至出血血管行栓塞術(shù)，直至血流減慢，造影劑滯留;栓塞術(shù)后再次造影，以觀察栓塞效果。若病人合并其他臟器損傷，在行肝動脈、腎動脈等血管造影后，再次行脾動脈造影，若栓塞效果欠佳，須增加明膠海綿顆粒，必要時使用栓塞鋼圈。這種栓塞后延時造影或二次造影方法被學(xué)者李曉群稱為“回馬槍”造影法［3］。

結(jié) 果

1 脾破裂的DSA表現(xiàn)［2］(見表3)。

表3 10例脾破裂的DSA表現(xiàn)

2 栓塞效果

8例脾破裂以明膠海綿顆粒加栓塞鋼圈為栓塞材料，93例單純以明膠海綿顆粒為栓塞材料。78例在脾動脈主干栓塞，23例選擇脾葉或脾段動脈栓塞。93例脾破裂經(jīng) 1次栓塞后止血成功，占92．08%;3例二次栓塞后止血成功，占2．97%;5例栓塞后止血效果不佳行外科手術(shù)切脾，占4．95%。

3 其他受損臟器的血管栓塞術(shù)

根據(jù)患者術(shù)前CT的表現(xiàn)，如有提示其他臟器損傷或提示腰椎、骨盆骨折，在行脾動脈栓塞的同時行相應(yīng)受損臟器供血動脈的造影術(shù)。本組病例同時行肝動脈造影78例，腎動脈造影10例，髂內(nèi)動脈造影5例，腸系膜上、下動脈造影2例，腰動脈造影1例;如造影確診受損臟器動脈破裂出血，可即時行該動脈栓塞術(shù)。本組病例聯(lián)合行脾動脈+肝動脈栓塞術(shù)15例，脾動脈+腎動脈栓塞術(shù)3例，脾動脈+髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)2例，脾動脈+髂內(nèi)動脈+腰動脈栓塞術(shù)1例，脾動脈+肝動脈+腎動脈栓塞術(shù)1例。

4 并發(fā)癥

所有患者栓塞術(shù)后均有左上腹輕度脹痛，56例出現(xiàn)左側(cè)胸腔積液，腹膜后血腫5例，脾膿腫1例，胰腺炎1例，左下肺壓縮性膨脹不全1例。

5 住院時間

本組病例中單純脾破裂20例，平均住院時間8．75 天。

6 隨訪

所有病例均在術(shù)后2天內(nèi)行首次CT或B超復(fù)查，驗證脾臟止血效果;4周后再復(fù)查37例，脾臟栓塞區(qū)域呈低密度區(qū)，為梗死液化期;8～12周復(fù)查26例，脾臟體積縮小，低密度區(qū)減少;24～60周復(fù)查5例，脾臟恢復(fù)正常大小，密度均勻。

討 論

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明脾臟并非是可以隨意切除的器官，其具有造血、免疫調(diào)控、調(diào)節(jié)門脈壓力、合成凝血因子等功能。脾臟功能的發(fā)揮除依賴于完整的組織學(xué)結(jié)構(gòu)外，尚應(yīng)有足夠的血液供應(yīng)。脾動脈栓塞僅栓塞破裂動脈，且明膠海綿栓塞血管時間約2周～1個月，并非永久栓塞，既保證脾動脈主干供血，又保留脾臟結(jié)構(gòu)完整［4］;此外，脾臟除了脾動脈供血，還有胃網(wǎng)膜動脈和胃短動脈及其他側(cè)支循環(huán)供血，即使脾動脈主干栓塞后并不影響脾臟的血液循環(huán)［5］。因此，脾動脈栓塞符合現(xiàn)代脾外科保脾及其功能的基本要求。

2 適應(yīng)證及禁忌證

脾動脈栓塞術(shù)適應(yīng)證:(1)Schackford分級1～3級，部分4級;(2)不合并腹腔內(nèi)空腔臟器損傷;(3)生命體征平穩(wěn)或抗休克治療有效者;(4)脾創(chuàng)傷后假性動脈瘤及動靜脈瘺所致遲發(fā)性出血。結(jié)合本組病例，我們認(rèn)為以下3點可擬為相對適應(yīng)證:(1)合并肝、腎實質(zhì)性臟器輕度挫裂傷且生命體征穩(wěn)定者;(2)合并單純的腹部開放性損傷(如刀刺傷所致脾破裂);(3)小兒患者。脾動脈栓塞術(shù)禁忌證:(1)Schackford分級4～5級;(2)伴活動性大出血、腹腔積血中量以上并已構(gòu)成生命危險;(3)嚴(yán)重休克或抗休克無效者。

3 脾動脈栓塞治療的優(yōu)點

(1)療效確切，止血迅速，本組栓塞止血的平均時間25～40分鐘;可重復(fù)造影確認(rèn)效果;(2)診療兼行，可同時行肝、腎、腸系膜、髂動脈造影，明確有無破裂出血，必要時同時行栓塞術(shù);(3)創(chuàng)傷小，既可保脾，又可避免剖腹手術(shù);(4)病人恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少，住院時間短，花費低。

4 介入診療一體化流程的應(yīng)用

本組病例特點:(1)均為急診外傷患者，脾破裂合并其他部位損傷的病例數(shù)量多，共81例，占80．20%;73例行脾動脈栓塞術(shù)后轉(zhuǎn)危為安，占90．12%。(2)合并腹腔內(nèi)其他臟器供血動脈損傷22例，全部同時聯(lián)合行栓塞術(shù)，只有其中1例須行外科肝破裂修補術(shù)，其余病例聯(lián)合栓塞術(shù)均取得良好止血效果。這與過去文獻(xiàn)中大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為脾動脈栓塞術(shù)的適應(yīng)證其中一條:排除腹腔內(nèi)其他臟器損傷［6－7］有所不同。(3)栓塞材料的選擇，脾動脈栓塞止血成功的96例中，90例單純使用明膠海綿顆粒為栓塞材料，效果明顯，且有利于血管再通、恢復(fù)脾功能。這與部分學(xué)者認(rèn)為明膠海綿顆粒栓塞效果不佳的觀點［8］亦有所不同。(4)本組2例為開放性腹部損傷(刀刺傷)、3例為兒童(4歲、6歲、10歲)，行脾動脈栓塞術(shù)后均轉(zhuǎn)危為安，這對脾動脈栓塞術(shù)適應(yīng)證的選擇有參考價值。

在整個救治過程中我院采取了一體化流程，即由急救醫(yī)師、?？漆t(yī)師和介入醫(yī)師共同完成，以“黃金時刻”作為急危重病的救治原則。患者院前、院內(nèi)救治和診斷主要由急救醫(yī)師完成，?？漆t(yī)師評估病情，指導(dǎo)急救，根據(jù)適應(yīng)證選擇并制定治療方案，協(xié)助完成搶救中特殊或復(fù)雜的診治。除嚴(yán)重顱腦、心胸創(chuàng)傷外，一旦經(jīng)臨床、影像學(xué)確診，患者由急救醫(yī)師護送至介入室，各種急救治療與介入診療同步進行，以爭取搶救時間［2］。

我們的體會是:(1)術(shù)前準(zhǔn)確評估病情。眾所周知，外科切脾也可以治療脾破裂，如何避免因低估病情導(dǎo)致介入栓塞術(shù)后仍要行外科切脾顯得相當(dāng)重要。術(shù)前由急救醫(yī)師、?？漆t(yī)師及介入醫(yī)師聯(lián)合會診，須結(jié)合CT表現(xiàn)充分評估患者病情，仔細(xì)對照介入適應(yīng)證，詳細(xì)制定治療方案。本組中3例切脾病例因適應(yīng)證(Schackford 4～5級)選擇不當(dāng)，導(dǎo)致栓塞術(shù)后外科切脾。(2)根據(jù)脾動脈造影情況選擇適當(dāng)?shù)乃ㄈ秶八ㄈ麆?。部分性脾動脈栓塞的前提是充分考慮到受損脾臟供血的復(fù)雜性。本組1例二次栓塞病例是由于過分追求保留未受損脾臟的血供，部分栓塞脾動脈后血壓不穩(wěn)，再次行栓塞術(shù)后，止血效果明顯。另外，栓塞劑明膠海綿顆粒及栓塞鋼圈的適當(dāng)使用也是栓塞術(shù)止血成功的關(guān)鍵。(3)考慮到脾靜脈損傷的可能。本組另外2例切脾病例經(jīng)外科手術(shù)證實為脾靜脈破裂出血。如脾動脈造影與術(shù)前CT脾臟受損表現(xiàn)(如腹腔中量積液)不符，應(yīng)考慮到脾靜脈受損的可能。(4)介入操作過程宜快速、準(zhǔn)確。特別是復(fù)合傷患者，病情危重，介入手術(shù)應(yīng)快速、準(zhǔn)確，避免耽誤綜合救治的“黃金時間”。同時，危重患者實施介入治療時應(yīng)有急救醫(yī)生在場監(jiān)護，隨時根據(jù)病情變化作出相應(yīng)救治，以保障介入手術(shù)順利進行。(5)3例二次栓塞病例的啟發(fā)。2例為脾創(chuàng)傷后假性動脈瘤形成并遲發(fā)性出血，1例為部分性脾動脈栓塞后效果不佳。3例病例行二次栓塞術(shù)后止血效果良好。因此，我們認(rèn)為在脾動脈栓塞術(shù)后臨床上仍有出血表現(xiàn)者，再次行脾動脈造影有積極意義。

由此可見，脾動脈栓塞術(shù)是一種療效確切、安全、微創(chuàng)的保脾手段，只要應(yīng)用及時，方法恰當(dāng)，就能在急性外傷性脾破裂的救治中發(fā)揮重要的作用。

［1］吳在德，吳肇漢．外科學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:425．

［2］李曉群．急危重癥介入診療學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:27．

［3］李曉群，張健，張高尚，等．54例骨盆骨折合并大出血的介入治療［J］．中華創(chuàng)傷雜志，2009，25(2):154 －156．

［4］趙濤，呂維富，劉永慶，等．部分脾動脈栓塞治療外傷性脾破裂［J］．安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2003，38(4):292 －293．

［5］劉東波，楊植，張琳娜，等．外傷性脾破裂脾動脈栓塞治療［J］．介入放射學(xué)雜志，2007，16(9):645 －647．

［6］袁兵．血管造影與栓塞成功治療外傷性脾破裂12例［J］．南通醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，29(5):373 －374．

［7］劉鐵，卞穎飛，沈健，等．急性外傷性脾破裂介入性栓塞治療63例［J］．中華創(chuàng)傷雜志，2005，21(10):783 －785．

［8］劉彪，黃偉浪．脾動脈栓塞治療外傷性脾破裂(附12例報告)［J］．中國普通外科雜志，2002，11(8):509 －510．