王 韜，孫士錦，李英才，黃顯凱，譚 浩，姚元章，張連陽(yáng)

臨床資料

1 一般資料 患者男性，16歲。因上腹部撞擊后疼痛伴惡心嘔吐1天入院。入院時(shí)查體:體溫36．3℃，脈搏77次/min，呼吸20次/min，血壓140/77mmHg;上腹部局限性壓痛伴反跳痛，未明確捫及包塊，肝區(qū)無(wú)叩痛，肝濁音界清晰正常。右下腹穿刺陰性。

2 影像資料 入院后當(dāng)天行腹部64層螺旋CT(multislice spiral CT)增強(qiáng)掃描:十二指腸下曲及水平段占位，腸壁見(jiàn)片狀高密度影及低密度液體聚集，增強(qiáng)后見(jiàn)管壁輕度強(qiáng)化;胰頭頸部受壓移位，膽總管未見(jiàn)明顯擴(kuò)張，腹腔未見(jiàn)明確游離氣體?？紤]十二指腸下曲及水平段腸壁挫傷并管腔內(nèi)積血可能(圖1a、b，圖1b為圖1a下方40mm圖像)。

次日行上消化道碘水造影(圖2):經(jīng)胃管注入約300ml碘水(碘水20%泛影葡胺)，顯示十二指腸降段與水平段交界處明顯狹窄，碘水不能通過(guò)。考慮外傷所致十二指腸降段與水平段交界處梗阻。

3 治療 經(jīng)禁食、胃腸減壓等非手術(shù)治療48小時(shí)，腹痛減輕，惡心嘔吐無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。于入院后4天在全身麻醉下行剖腹探查，術(shù)中見(jiàn)十二指腸下曲、水平段5cm×12cm腸壁間血腫，位于環(huán)肌層和縱肌層之間(圖3);小腸系膜根部見(jiàn)挫傷、血腫形成。行十二指腸肌層間血腫清除，胃管注入美藍(lán)溶液200ml未見(jiàn)十二指腸有漏出，腸壁外放置泡沫材料行負(fù)壓封閉引流。術(shù)后5天拔出負(fù)壓引流，7天痊愈出院。

圖1 a．十二指腸下曲血腫;b．十二指腸水平段血腫

圖2 碘水造影顯示梗阻

圖3 十二指腸水平段血腫清除后殘腔

討 論

創(chuàng)傷導(dǎo)致的十二指腸壁內(nèi)血腫常見(jiàn)于兒童及青少年［1－3］，本例為16歲青少年。臨床癥狀多為無(wú)放射性的臍周疼痛，中上腹壓痛、反跳痛，輕度腹肌緊張，移動(dòng)性濁音陰性，可嘔吐含膽汁的胃內(nèi)容物，有輕度或中度發(fā)熱，若繼發(fā)破裂或者穿孔則可造成陳舊血液和(或)小腸液滲入腹膜后間隙或腹膜腔，導(dǎo)致嚴(yán)重感染。

由于與胰腺共血供、Treitz韌帶固定等使十二指腸活動(dòng)度減小，其水平段屬腹膜后位器官，后鄰腰椎，而十二指腸的供血?jiǎng)用}前后、上下吻合成弓，鈍性傷的剪切力易造成腸壁內(nèi)血管叢撕裂，使腸壁及系膜形成血腫。本例傷后上腹隱痛不適，無(wú)明顯腹膜炎體征，隨著血腫持續(xù)增大壓迫腸腔導(dǎo)致高位腸梗阻。十二指腸壁內(nèi)血腫CT平掃表現(xiàn)為十二指腸走行一致或相鄰的高或等密度的軟組織腫塊影，邊界多較清晰、光滑，形態(tài)多不規(guī)則，密度不均勻，血腫段及血腫近段腸壁腫脹、增厚，多與局部血腫壓迫和缺血有關(guān)。增強(qiáng)掃描腫塊無(wú)強(qiáng)化是其特點(diǎn)。間接征象為近端的小腸及胃有不同程度地梗阻、擴(kuò)張。CT對(duì)明確診斷有顯著意義，同時(shí)還可以幫助判斷血腫出血量的多少、梗阻的嚴(yán)重程度，對(duì)合并腸壁壞死、穿孔者更具提示意義［4］。但CT顯示十二指腸占位需與十二指腸梗阻相鑒別，主要方法是上消化道碘水造影，本例即經(jīng)造影及CT檢查明確診斷。

腸壁內(nèi)血腫如未及時(shí)處理，其轉(zhuǎn)歸有:(1)向外穿破漿膜，血液流入腹膜腔內(nèi)或腹膜后，因出血量不大，可吸收自愈;(2)血腫小者吸收自愈;血腫大者機(jī)化，致十二指腸瘢痕性狹窄和腸梗阻;(3)當(dāng)血腫波及十二指腸乳頭時(shí)，可引起膽管狹窄或胰腺炎。因此一旦診斷成立，施行包括胃腸減壓及腸外營(yíng)養(yǎng)支持在內(nèi)的非手術(shù)治療癥狀不減輕或有加重，本例血淀粉酶升高達(dá)正常值2倍，即不應(yīng)再依賴(lài)非手術(shù)治療而應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)治療可縮短病程，也縮短了患者長(zhǎng)期安置胃管及禁食的痛苦時(shí)間。小血腫往往不會(huì)引起梗阻，而引起梗阻的大血腫常常需要很長(zhǎng)時(shí)間才能完全機(jī)化，每個(gè)血腫完全機(jī)化的時(shí)間及每個(gè)病人梗阻癥狀消除的時(shí)間也會(huì)隨血腫大小的不同而不等。血腫早期的手術(shù)方式簡(jiǎn)單，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)中切記探查十二指腸有無(wú)穿孔，可采用胃管注入美藍(lán)觀(guān)察30分鐘，針對(duì)血腫操作輕柔避免醫(yī)源性損傷十二指腸。為了減少引流術(shù)后滲出及預(yù)防十二指腸瘺，本例于漿膜層修補(bǔ)處放入VSD負(fù)壓引流裝置確保十二指腸順利愈合。

［1］ Chang CW，ChenMJ，Shih SC，et al．Clinical images．Delayed duodenal intramural hematoma with obstruction［J］．Am J Surg，2010，199(6):77－78．

［2］ YenHH，ChenYY．Duodenal intramural hematoma and delayed perforation:rare but fatal complication of endoscopic therapy for a bleeding duodenal ulcer［J］．Endoscopy，2009，41(S2):119．

［3］ ChenPS，Cheng HC，SheuBS．Diffuse intramural duodenal hematoma complicated by lethal necrotizing pancreatitis after endoscopic duodenal biopsy［J］．Endoscopy，2008，40(S2):143．

［4］ SirvainS，CrepeauT，Garrido JF，et al．Anticoagulant induced intramural duodenal hematoma presenting as duodenal obstruction［J］．Gastroenterol ClinBio，2008，32(6 －7):611 －613．