王 韜，孫士錦，李英才，黃顯凱，譚 浩，姚元章，張連陽

臨床資料

1 一般資料 患者男性，16歲。因上腹部撞擊后疼痛伴惡心嘔吐1天入院。入院時查體:體溫36．3℃，脈搏77次/min，呼吸20次/min，血壓140/77mmHg;上腹部局限性壓痛伴反跳痛，未明確捫及包塊，肝區(qū)無叩痛，肝濁音界清晰正常。右下腹穿刺陰性。

2 影像資料 入院后當(dāng)天行腹部64層螺旋CT(multislice spiral CT)增強掃描:十二指腸下曲及水平段占位，腸壁見片狀高密度影及低密度液體聚集，增強后見管壁輕度強化;胰頭頸部受壓移位，膽總管未見明顯擴張，腹腔未見明確游離氣體?？紤]十二指腸下曲及水平段腸壁挫傷并管腔內(nèi)積血可能(圖1a、b，圖1b為圖1a下方40mm圖像)。

次日行上消化道碘水造影(圖2):經(jīng)胃管注入約300ml碘水(碘水20%泛影葡胺)，顯示十二指腸降段與水平段交界處明顯狹窄，碘水不能通過?？紤]外傷所致十二指腸降段與水平段交界處梗阻。

3 治療 經(jīng)禁食、胃腸減壓等非手術(shù)治療48小時，腹痛減輕，惡心嘔吐無明顯好轉(zhuǎn)。于入院后4天在全身麻醉下行剖腹探查，術(shù)中見十二指腸下曲、水平段5cm×12cm腸壁間血腫，位于環(huán)肌層和縱肌層之間(圖3);小腸系膜根部見挫傷、血腫形成。行十二指腸肌層間血腫清除，胃管注入美藍溶液200ml未見十二指腸有漏出，腸壁外放置泡沫材料行負(fù)壓封閉引流。術(shù)后5天拔出負(fù)壓引流，7天痊愈出院。

圖1 a．十二指腸下曲血腫;b．十二指腸水平段血腫

圖2 碘水造影顯示梗阻

圖3 十二指腸水平段血腫清除后殘腔

討 論

創(chuàng)傷導(dǎo)致的十二指腸壁內(nèi)血腫常見于兒童及青少年［1－3］，本例為16歲青少年。臨床癥狀多為無放射性的臍周疼痛，中上腹壓痛、反跳痛，輕度腹肌緊張，移動性濁音陰性，可嘔吐含膽汁的胃內(nèi)容物，有輕度或中度發(fā)熱，若繼發(fā)破裂或者穿孔則可造成陳舊血液和(或)小腸液滲入腹膜后間隙或腹膜腔，導(dǎo)致嚴(yán)重感染。

由于與胰腺共血供、Treitz韌帶固定等使十二指腸活動度減小，其水平段屬腹膜后位器官，后鄰腰椎，而十二指腸的供血動脈前后、上下吻合成弓，鈍性傷的剪切力易造成腸壁內(nèi)血管叢撕裂，使腸壁及系膜形成血腫。本例傷后上腹隱痛不適，無明顯腹膜炎體征，隨著血腫持續(xù)增大壓迫腸腔導(dǎo)致高位腸梗阻。十二指腸壁內(nèi)血腫CT平掃表現(xiàn)為十二指腸走行一致或相鄰的高或等密度的軟組織腫塊影，邊界多較清晰、光滑，形態(tài)多不規(guī)則，密度不均勻，血腫段及血腫近段腸壁腫脹、增厚，多與局部血腫壓迫和缺血有關(guān)。增強掃描腫塊無強化是其特點。間接征象為近端的小腸及胃有不同程度地梗阻、擴張。CT對明確診斷有顯著意義，同時還可以幫助判斷血腫出血量的多少、梗阻的嚴(yán)重程度，對合并腸壁壞死、穿孔者更具提示意義［4］。但CT顯示十二指腸占位需與十二指腸梗阻相鑒別，主要方法是上消化道碘水造影，本例即經(jīng)造影及CT檢查明確診斷。

腸壁內(nèi)血腫如未及時處理，其轉(zhuǎn)歸有:(1)向外穿破漿膜，血液流入腹膜腔內(nèi)或腹膜后，因出血量不大，可吸收自愈;(2)血腫小者吸收自愈;血腫大者機化，致十二指腸瘢痕性狹窄和腸梗阻;(3)當(dāng)血腫波及十二指腸乳頭時，可引起膽管狹窄或胰腺炎。因此一旦診斷成立，施行包括胃腸減壓及腸外營養(yǎng)支持在內(nèi)的非手術(shù)治療癥狀不減輕或有加重，本例血淀粉酶升高達正常值2倍，即不應(yīng)再依賴非手術(shù)治療而應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)治療可縮短病程，也縮短了患者長期安置胃管及禁食的痛苦時間。小血腫往往不會引起梗阻，而引起梗阻的大血腫常常需要很長時間才能完全機化，每個血腫完全機化的時間及每個病人梗阻癥狀消除的時間也會隨血腫大小的不同而不等。血腫早期的手術(shù)方式簡單，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)中切記探查十二指腸有無穿孔，可采用胃管注入美藍觀察30分鐘，針對血腫操作輕柔避免醫(yī)源性損傷十二指腸。為了減少引流術(shù)后滲出及預(yù)防十二指腸瘺，本例于漿膜層修補處放入VSD負(fù)壓引流裝置確保十二指腸順利愈合。

［1］ Chang CW，ChenMJ，Shih SC，et al．Clinical images．Delayed duodenal intramural hematoma with obstruction［J］．Am J Surg，2010，199(6):77－78．

［2］ YenHH，ChenYY．Duodenal intramural hematoma and delayed perforation:rare but fatal complication of endoscopic therapy for a bleeding duodenal ulcer［J］．Endoscopy，2009，41(S2):119．

［3］ ChenPS，Cheng HC，SheuBS．Diffuse intramural duodenal hematoma complicated by lethal necrotizing pancreatitis after endoscopic duodenal biopsy［J］．Endoscopy，2008，40(S2):143．

［4］ SirvainS，CrepeauT，Garrido JF，et al．Anticoagulant induced intramural duodenal hematoma presenting as duodenal obstruction［J］．Gastroenterol ClinBio，2008，32(6 －7):611 －613．