黃波，梅紅

(川北醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，四川 南充 637000)

高級(jí)綜合模擬人(ECS)在醫(yī)學(xué)生綜合能力評(píng)估中的利用*

黃波，梅紅

(川北醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，四川 南充 637000)

衡量學(xué)生的學(xué)習(xí)成果，傳統(tǒng)的方法多采用綜合理論筆試和臨床實(shí)踐考核。鑒于臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)的匱乏，在更突出對(duì)學(xué)生技能訓(xùn)練的今天，依托ECS設(shè)計(jì)OSCE(客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試)，以模擬效能表進(jìn)行量化分析，可以基本達(dá)到學(xué)生畢業(yè)時(shí)擁有良好的技能。ECS用于對(duì)學(xué)生基于證據(jù)為基礎(chǔ)的技能的評(píng)估，能夠全方位的衡量學(xué)生技能的掌握程度。ECS的評(píng)估是公平、高效和可靠的評(píng)估活動(dòng)。

ECS;評(píng)估;OSCE;模擬效能表;標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)

傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)課程主要通過講授為基礎(chǔ)的方式傳遞知識(shí)概念，以實(shí)踐的方式來(lái)訓(xùn)練學(xué)生所需要的技能，以考試、考核的杠桿來(lái)教導(dǎo)學(xué)生應(yīng)該學(xué)習(xí)什么和驗(yàn)證學(xué)習(xí)成果［1］，但從醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)來(lái)衡量，改善病人的愈后是壓倒一切的首要任務(wù)，而醫(yī)學(xué)教育中卻往往很難證明這一點(diǎn)。同時(shí)，教育方法需要促進(jìn)評(píng)估、促進(jìn)反饋意見，協(xié)助學(xué)生找出自己的不足，并提供一個(gè)機(jī)會(huì)鼓勵(lì)自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)，在其職業(yè)生命周期中明白他們自己需要的學(xué)習(xí)和保持其競(jìng)爭(zhēng)力［2］。

現(xiàn)代醫(yī)療課程改革目標(biāo)之一是要確保醫(yī)科畢業(yè)生良好的病人管理技能，并確保這些技能是可靠和有效的。美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)(ACGME)為此設(shè)計(jì)了一個(gè)“ACGME評(píng)估方法工具箱”，重在評(píng)估6個(gè)方面的能力:病人醫(yī)療、醫(yī)療知識(shí)、職業(yè)精神、基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)和提高、專業(yè)性和系統(tǒng)的實(shí)踐、人際交流和溝通能力。該“工具箱”強(qiáng)調(diào)在學(xué)習(xí)成果評(píng)估的基礎(chǔ)上改善教育，實(shí)現(xiàn)讓學(xué)生在他們離開醫(yī)學(xué)院后能夠充當(dāng)醫(yī)療從業(yè)人員，由此而提供了一個(gè)可供借鑒的醫(yī)學(xué)教育發(fā)展框架。

1 ECS在醫(yī)學(xué)中的作用

以問題為中心的講授方法中，臨床技能的教學(xué)成為一個(gè)重要的環(huán)節(jié)。高級(jí)綜合模擬人——ECS正逐漸成為一種手段，用以提供創(chuàng)新的學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)和能力反饋。該能力反饋有兩種形式:一是ECS模擬的患者對(duì)學(xué)生治療或干預(yù)的反應(yīng)，即ECS的“自我生成反饋”。二是ECS能夠?qū)W(xué)生模擬治療或干預(yù)后的反饋進(jìn)行客觀審查和評(píng)價(jià)。

使用ECS的原因很多［3］，包括:醫(yī)療知識(shí)的增長(zhǎng)，變化的醫(yī)學(xué)教育，患者的安全，醫(yī)生的自我保護(hù)，病人的依從性，學(xué)生的適應(yīng)性，SP的標(biāo)準(zhǔn)化和復(fù)制等。從ECS的推出到基于模擬的醫(yī)學(xué)教育課程代表了醫(yī)學(xué)教育的重大轉(zhuǎn)變，模擬課程正逐漸融入到傳統(tǒng)的課程體系中。

圍繞模擬病人設(shè)置的課程明確了學(xué)生的基本學(xué)習(xí)目的，其教學(xué)策略也相應(yīng)進(jìn)行調(diào)整。針對(duì)具體的訓(xùn)練內(nèi)容(即基本知識(shí)和技能)，運(yùn)用行之有效的訓(xùn)練工具(例如，練習(xí)、反饋循環(huán))和適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)方法(例如，模擬、講座、案例實(shí)踐)來(lái)幫助學(xué)生更好的達(dá)到基本學(xué)習(xí)目的［4］?；诜抡娼逃闹陵P(guān)重要，加上一些權(quán)威的醫(yī)學(xué)組織也主張基于ECS的教育及認(rèn)證，模擬課程將越來(lái)越多地納入到綜合教育課程(本科、研究生、和繼續(xù)教育)中。

2 以能力為基礎(chǔ)的模擬教育標(biāo)準(zhǔn)的制定

鑒于醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)是培養(yǎng)合格的醫(yī)生，而醫(yī)學(xué)教育中卻很少有數(shù)據(jù)來(lái)評(píng)估醫(yī)學(xué)生的臨床診療處置能力，所以需要設(shè)置有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量學(xué)生的能力。

評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)置首先需要制定什么是最低限度的能力。模擬課程評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)以可接受的臨床基準(zhǔn)性能為標(biāo)準(zhǔn)。模擬課程可以設(shè)計(jì)什么是預(yù)期的目標(biāo)。模擬課程的設(shè)置完全是基于相關(guān)臨床實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)，整個(gè)教育過程的重點(diǎn)是明確獲取患者的最佳治療效果，最后進(jìn)行總結(jié)性的評(píng)估。模擬教育過程(設(shè)定性實(shí)踐)是從模擬臨床狀況開始，到所需的療效實(shí)現(xiàn)與即時(shí)反饋，并結(jié)合教師的評(píng)估，最后學(xué)生基本完成能力目標(biāo)的要求。而ECS的目標(biāo)就是建立理論知識(shí)和臨床實(shí)踐之間的聯(lián)系，這種使用模擬為基礎(chǔ)的能力教育是客觀的。

與傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育評(píng)估相比，模擬醫(yī)學(xué)教育評(píng)估是基于明確的臨床標(biāo)準(zhǔn)，而不是由專家確定什么是合格。

3 基于ECS模擬病人的評(píng)估

盡管目前醫(yī)學(xué)畢業(yè)生擁有較為熟練的技能操作，但有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生仍能觀察到，這些畢業(yè)生接觸到有意義的患者少，應(yīng)對(duì)不了不確定性的真實(shí)醫(yī)療實(shí)踐，并解決不了不能確診的臨床癥狀和新的繼發(fā)癥狀。醫(yī)生某些能力被認(rèn)為太難以進(jìn)行可靠的評(píng)估，因此以往的評(píng)估常側(cè)重于知識(shí)和技能，評(píng)估手段就主要利用筆試、OSCE和SP測(cè)試。

而ECS模擬病人提供了一個(gè)新的途徑，在不影響病人安全的情況下進(jìn)行判斷和評(píng)估學(xué)生的臨床能力。模擬訓(xùn)練的過程讓學(xué)生認(rèn)真分析自己的行為和技能，推理并能評(píng)價(jià)他人的臨床治療手段和療效。ECS模擬病人促進(jìn)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，以提高自己的批判性思維能力。學(xué)生在一個(gè)現(xiàn)實(shí)的臨床環(huán)境中整合核心概念和知識(shí)，并運(yùn)用適當(dāng)?shù)娜穗H溝通、心理活動(dòng)技能和批判性思維制定決策技能程序［5－7］(如，評(píng)估、診斷、策劃、實(shí)施或干預(yù)和評(píng)價(jià))。教師在模擬訓(xùn)練中可以充分幫助學(xué)生實(shí)現(xiàn)臨床目標(biāo)，而且評(píng)估自己的教學(xué)方法和學(xué)生的能力以及調(diào)查目標(biāo)和方法本身。

ECS的模擬臨床情景(SCE)提供以下內(nèi)容［8］:模擬仿真的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，包括經(jīng)驗(yàn)、匯報(bào)和評(píng)價(jià);每個(gè)模擬體驗(yàn)必須有明確表示，提前告知學(xué)生進(jìn)行本次模擬體驗(yàn)的目標(biāo);學(xué)生用批判性思考技能來(lái)解決問題，評(píng)估有關(guān)情況，并制定正確的干預(yù)措施;每個(gè)模擬體驗(yàn)要包括教師和學(xué)生雙方整體體驗(yàn)的評(píng)價(jià)。如表1。

表1 教學(xué)效能評(píng)估表(SET)［8－9］

由于模擬臨床情景是基于現(xiàn)實(shí)生活情況下，學(xué)生可以完全熟悉相關(guān)材料，并體驗(yàn)真實(shí)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，而臨床情景可以視需要重復(fù)模擬直到達(dá)到教學(xué)效果。醫(yī)學(xué)教育即從傳統(tǒng)的以教師為中心的教學(xué)方法發(fā)生了轉(zhuǎn)變，轉(zhuǎn)變的重點(diǎn)是學(xué)生需求什么樣的學(xué)習(xí)，因此評(píng)估也應(yīng)是以學(xué)生為中心，并能帶動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的評(píng)估。

4 ECS在醫(yī)學(xué)能力評(píng)估中的利用

基于ECS的客觀真實(shí)性，在醫(yī)學(xué)能力評(píng)估中，可成為確定任課教師和教學(xué)案例的標(biāo)準(zhǔn);基于ECS的仿真性，在醫(yī)學(xué)能力評(píng)估中，能夠測(cè)試學(xué)生基于證據(jù)為基礎(chǔ)的臨床技能，并是學(xué)生可以接受的;基于ECS的公平性，在醫(yī)學(xué)能力評(píng)估中，能積極帶動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)，通過檢查課程問題，他們吸取教訓(xùn)，解決問題、進(jìn)而擁有批評(píng)性的評(píng)價(jià)和判斷能力。ECS可以提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，評(píng)估可以更密切符合臨床實(shí)踐。因此學(xué)生愿花更多的時(shí)間在模擬臨床環(huán)境中學(xué)習(xí)，解決臨床問題，掌握決策和團(tuán)隊(duì)合作的技能。ECS在醫(yī)學(xué)能力評(píng)估中幫助學(xué)生找出知識(shí)和實(shí)踐的不足，發(fā)現(xiàn)他們學(xué)習(xí)中的缺陷，并了解這些缺陷的意義和對(duì)病人醫(yī)療的潛在影響。

5 結(jié)論

ECS被納入評(píng)估方案，用來(lái)測(cè)試以問題為中心的學(xué)習(xí)成果。學(xué)生需證明擁有管理和處理相關(guān)醫(yī)療事件的專業(yè)知識(shí)能力，并保持這種能力，定期通過培訓(xùn)來(lái)勝任未來(lái)的工作。這有助于改善病人的愈后，并加強(qiáng)學(xué)生在學(xué)習(xí)中有效的自我監(jiān)督和不斷改進(jìn)。利用ECS進(jìn)行醫(yī)學(xué)能力評(píng)估是一個(gè)能力方面的測(cè)試評(píng)估，特別是系統(tǒng)評(píng)價(jià)有效管理一個(gè)病人、領(lǐng)導(dǎo)一個(gè)小組按先后緩急進(jìn)行有效溝通和制定臨床干預(yù)步驟的能力，這對(duì)于培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)專業(yè)人才是必須的。

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1005-3697(2011)05-0459-03

R－331

A

四川省教育廳課題(T09332)

黃波(1983－)，女，四川南充人，助理實(shí)驗(yàn)師，碩士，主要從事臨床技能培訓(xùn)。E－mail:88207635@qq.com

2011－04－29

(學(xué)術(shù)編輯:謝建平)

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