摘要：公立醫(yī)院實行內(nèi)部控制是為了保證醫(yī)療經(jīng)營活動的效率性和效果性、資產(chǎn)的安全性、經(jīng)濟信息和財務報告的可靠性。文章為此借鑒公立醫(yī)院內(nèi)部控制的基本原則，結合公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系存在的問題，在此基礎上對改進的措施提出了自己的見解，以提高公立醫(yī)院的內(nèi)部控制水平。
　　關鍵詞：公立醫(yī)院　內(nèi)部控制　體系　建立
　　中圖分類號：F243　文獻標識碼：A
　　文章編號：1004-4914(2010)02-167-02
　　
　　新醫(yī)改的總體目標是通過改革，構建布局合理、結構優(yōu)化、富有效率的公立醫(yī)院服務體系；推進體制創(chuàng)新，形成比較科學規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制和補償、運行監(jiān)管機制，充分調(diào)動醫(yī)務人員的積極性，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。
　　隨著市場經(jīng)濟的多元化發(fā)展，公立醫(yī)院經(jīng)濟也向多元化模式轉變，如項目單位的合作、公立醫(yī)院三產(chǎn)、對外投資等。這就要求現(xiàn)代醫(yī)院的財務管理要從過去的收支管理轉變?yōu)橘Y本運用管理，從被動的風險處理到主動的財務風險防范。建立有責任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的運行機制；對醫(yī)院的經(jīng)濟活動進行計劃、調(diào)節(jié)和監(jiān)督，達到有效組織經(jīng)濟活動，合理配置各項資源、實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的運行目的，不斷滿足現(xiàn)代化管理。進入2010年以來，醫(yī)療服務價格不斷攀升，人民群眾看病貴、看病難問題越來越嚴重。究其原因是多方面的，除市場體制不完善等外部因素外，更主要的是公立醫(yī)院內(nèi)部控制薄弱。我們知道，內(nèi)部控制是一種動態(tài)管理，受主觀因素和客觀因素及外部環(huán)境的影響。這就要求公立醫(yī)院的財務工作根據(jù)自身的特點和實際情況。不斷調(diào)整和建立與之相適應的內(nèi)部控制制度。
　　
　　一、新醫(yī)改環(huán)境下建立公立醫(yī)院內(nèi)部控制的意義及作用
　　
　　(一)意義
　　1.實現(xiàn)公立醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的需要。內(nèi)控制度要求公立醫(yī)院將近期利益和長期利益相結合，兼顧社會效益與經(jīng)濟效益同步發(fā)展。在公立醫(yī)院的日常經(jīng)營管理中建立內(nèi)控制度符合上述戰(zhàn)略目標要求，有利于提升公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展能力以及長久價值的經(jīng)營決策。
　　2.公立醫(yī)院應對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革新形勢帶來的機遇和挑戰(zhàn)，加強內(nèi)涵建設的需要。通過健全有效的內(nèi)控制度，可以使公立醫(yī)院結合自身行業(yè)特點、政策環(huán)境，不斷提高經(jīng)營活動的效益。
　　3.醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、政府各項改革政策的制定，要求醫(yī)院提供準確、及時的信息的需要?？煽康男畔蟾婵梢詾楣⑨t(yī)院管理層提供準確完整的信息。支持管理層的決策，同時保證公立醫(yī)院向上級主管部門提供的信息完整，有利于提升公立醫(yī)院的誠信度和公信力。
　　4.維護國有資產(chǎn)保值增值的需要。由于衛(wèi)生資源的稀缺性，必須節(jié)約社會的衛(wèi)生資源，公立醫(yī)院要降低醫(yī)療服務成本，以高效率的投入產(chǎn)出，提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。守法和誠信是醫(yī)院健康發(fā)展的基石，健全的內(nèi)控制度是公立醫(yī)院進一步完善財務、會計管理制度，嚴格預算管理。加強財務監(jiān)管和運行監(jiān)管的保障。
　　
　　(二)作用
　　一是保護醫(yī)院財產(chǎn)物質(zhì)的安全與完整性；二是規(guī)范單位財會行為、保證醫(yī)院會計的真實、完整；三是堵塞漏洞、消除隱患，防止、發(fā)現(xiàn)并糾正錯誤及舞弊行為，保護醫(yī)院資產(chǎn)的安全與完整；四是確保國家有關法律、法規(guī)和單位內(nèi)部規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行；五是保證醫(yī)院經(jīng)營高效、低耗、優(yōu)質(zhì)。
　　
　　二、當前公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系存在的問題
　　
　　(一)認識不足
　　不少公立醫(yī)院并未意識到建立健全內(nèi)部會計控制的重要性，只是把它理解為各種規(guī)章制度的制訂、匯總，認為做了整章建制方面的工作就等于建立了內(nèi)控機制，制度的落實也存在很大的問題，遇到具體問題不能按規(guī)定程序辦理，造成內(nèi)控制度的失效。在某些公立醫(yī)院，領導者長官意識濃厚，指示會計人員造假，違反財經(jīng)法規(guī)，導致內(nèi)部控制制度形同虛設。還有些公立醫(yī)院，不是沒有內(nèi)部控制制度，而是部分員工的誠實守信、遵紀守法意識淡薄，沒有較強的職業(yè)責任感和使命感，使得內(nèi)部控制制度難以有效執(zhí)行。
　　
　　(二)組織系統(tǒng)不完整
　　一是醫(yī)院沒有建立會計工作崗位責任制，對會計人員沒有明確授權批準的范圍、層次、程序和責任。二是醫(yī)院內(nèi)部報告制度時效性和針對性不強，會計信息傳遞與反饋效率低下，電子信息化技術的應用沒有系統(tǒng)化。自動化程度不高仍然停留在人工管理、人工控制階段，由此容易造成差錯和舞弊。且效率低下，違法亂紀行為時有發(fā)生。
　　
　　(三)內(nèi)部控制制度不健全
　　內(nèi)部控制制度中的不相容職務尚未完全做到相互分離，不能對商業(yè)賄賂行為進行有效監(jiān)管。在一些醫(yī)院請購與采購、采購與驗收職能不分開等現(xiàn)象大量存在。對重要的崗位如藥劑、藥品、醫(yī)用設備及耗材采購部門負責人長期不進行輪換，權力過度集中，長期固定的工作環(huán)境及關系形成的非法利益根基；有時即使下屬人員輪崗，分管院長不調(diào)整分工，仍然有操縱的可能性，對重要職位和關鍵控制崗位沒實行回避制度。衡水市某公立醫(yī)院院長就因為利用建設病房樓之機收受賄賂87萬元。被判處有期徒刑17年。他的親友無一不為之惋惜，好不容易獲得了博士學位，還沒來得及施展才華就斷送前程了。
　　
　　(四)忽略預算管理和控制的重要性
　　凡事要想做好，事前都必須要有一個謀劃。預算管理，是財務管理的重要組成部分，是財務管理的起點，應該選擇去做“正確的事”，營造一種使全體員工能夠全心全意、士氣高昂地為實現(xiàn)醫(yī)院目標而努力奮斗的氛圍。但是，目前我國大部分公立醫(yī)院人員對于預算管理的重要性認識不夠，普遍認為預算只是財務部門的事，缺乏應有的參與意識，所以向財務科申報預算時，也是應付差事，草草了事。預算控制滯后使預算管理流于形式。有的醫(yī)院購置醫(yī)療器械和大型設備、基建維修改造及職工報銷費用時，先由各級領導審批，最后由會計核算記賬，各級負責人在審核時只是看單據(jù)是否齊全，而不關注該項支出是否安排預算。對預算執(zhí)行情況缺乏分析。有的醫(yī)院財務部門雖然制定了預算，但是對預算執(zhí)行情況不進行分析比較，對執(zhí)行過程中出現(xiàn)的偏差也不進行調(diào)查分析。
　　
　　(五)監(jiān)督檢查力度不夠
　　一些公立醫(yī)院的內(nèi)部控制制度本身還是很完善，就是執(zhí)行效果不佳，其原因在于未能建立有效的內(nèi)部控制監(jiān)督檢查制度。根據(jù)監(jiān)督的主體不同分為內(nèi)部與外部監(jiān)督，內(nèi)部監(jiān)督是公立醫(yī)院自身對內(nèi)部控制的檢查與評價，一般是通過設立內(nèi)部審計機構的形式來行使內(nèi)部監(jiān)督職能。目前很多公立醫(yī)院內(nèi)部審計機構力量薄弱，定位低，沒有較強的獨立性和權威性，發(fā)揮作用不大。外部監(jiān)督主要是一些政府職能部門或社會中介機構如審計、紀檢、會計師事務所等，這些監(jiān)督力量多數(shù)是在有所舉報或接受委托時才介入，很少主動去監(jiān)督檢查公立醫(yī)院的內(nèi)部控制制度。北京大學第一醫(yī)院，由于財務處審核單據(jù)不嚴謹，審核程序有“漏洞”。醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督體系不健全，致使在醫(yī)院門診收費處擔任組長的趙某。從2006年1月至2007年11月近兩年的時間里，竟然制作虛假退費單據(jù)1648張，侵吞醫(yī)院公款200余萬元，被判處15年徒刑。使一個在領導和同事眼里“勤勤懇懇工作，樂于助人的好同志”，在家人眼里的“大孝子”成為階下囚。
　　
　　(六)人員素質(zhì)較低
　　在一些公立醫(yī)院，一些不具有會計專業(yè)技能的人員充斥在會計崗位上，賬務處理混亂，會計操作性、原理性錯誤大增，導致會計基礎工作薄弱。許多財務管理人員并未受過走規(guī)專業(yè)教育，亦未對其進行管理培訓，這些低素質(zhì)的管理人員即使有全力為人民服務的思想，也因能力有限而無法真正發(fā)揮其有效作用。
　　
　　三、公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系的建立與完善
　　
　　(一)提高認識
　　要把公立醫(yī)院觀念建設當作一種覺悟、責任、境界和生存能力來宣傳和弘揚。作為公立醫(yī)院，技術是平臺，服務是一個過程，競爭是一種動力，觀念才是一種源泉。要加強公立醫(yī)院觀念建設，提高廉潔從醫(yī)、依法執(zhí)業(yè)和抵制不良風氣的自覺性，營造良好的控制環(huán)境，有效實施對員工的“軟控制”。除了領導的重視外，提高相關人員的素質(zhì)在內(nèi)部控制的執(zhí)行中也是具有關鍵性的作用。所以要加強培訓，不斷提高員工的敬業(yè)精神、業(yè)務技能、專業(yè)知識等，營造一個好的公立醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境，從而促進公立醫(yī)院內(nèi)部控制的有效實施。
　　
　　(二)合理設置組織機構
　　在設置組織結構和劃分部門及崗位時要根據(jù)業(yè)務流程特點，堅持相互牽制原則，建立科學規(guī)范的決策、執(zhí)行、監(jiān)督機制，防止、糾正差錯舞弊，減少管理漏洞，確保實現(xiàn)內(nèi)部控制目標。其要點是要提高內(nèi)部審計的地位并充分發(fā)揮其作用；加強部門間的牽制作用，讓不相容崗位隸屬于不同的分管領導。本文建議的公立醫(yī)院組織機構方案如圖1。
　　該方案充分利用黨委書記和院長的平級地位將內(nèi)審劃歸書記的管理范圍，并且其地位高于其他業(yè)務科室，這樣有利于發(fā)揮內(nèi)審的作用。另外，將采購部門和驗收部門等這種需要嚴格牽制的部門，分屬不同的分管理領導有利于加強部門間的控制作用。當然也要堅持內(nèi)部控制的成本效益。
　　
　　(三)建立健全各項規(guī)章制度
　　公立醫(yī)院應按照會計制度的要求，建立完整的內(nèi)部控制制度，并根據(jù)各崗位的職責，建立詳細的工作流程，實現(xiàn)內(nèi)部牽制。第一，進行科學合理的崗位分工，對不相容職務實行嚴格分離，并建立健全崗位責任制和輪換制度。第二，建立各項規(guī)范的工作流程，特別對容易舞弊的環(huán)節(jié)加強控制，達到各流程間相互制約、相互牽制的目的。第三，建立健全支出審批，收入稽核、資產(chǎn)器材采購招標、預算的編制與執(zhí)行控制、成本核算等制度。第四，建立會計電腦化內(nèi)部控制制度，明確操作員職范圍和權限。比如對重要的崗位定期或不定期進行輪換，預防權力過度集中，鏟除長期固定的工作環(huán)境而形成的非法利益根基。規(guī)定藥品、醫(yī)用設備及耗材采購部門負責人必須三年一輪崗，分管院長同時調(diào)整分工。
　　
　　(四)完善醫(yī)院預算管理的措施
　　
　　一是加強對預算的認識，增強全員參與意識，必須徹底改變預算管理中“重分配、輕管理”的情況。二是嚴格預算編制審批程序，提高預算管理的嚴肅性。年初編制預算時，按照“兩上兩下”的程序進行。首先，由各科室自下而上申報預算建議數(shù)，預算申報表應由經(jīng)辦人、部門領導、主管院長簽字確認；其次，由財務部門根據(jù)科學的測算方法對申報支出金額進行逐項審核，反復論證，制定出預算草案，反饋給各科室；再次，由科室根據(jù)財務部門反饋的預算草案自下而上編報編報正式年度預算，決策層領導需對預算草案的合法和合理性進行認真的審查，對審查通過的預算上報院長辦公會審批；最后，按審議通過的預算數(shù)分解下達到各科室。三是控制無預算支出，并且嚴格按預算分配項目執(zhí)行，禁止串戶執(zhí)行。四是建立預算的執(zhí)行考核制度，強化預算管理的作用。財務部門應建立健全定期檢查分析考核制度，將各科室收支情況以圖表形式進行分析，在定期評價醫(yī)院各科室工作業(yè)績時，分析評價的標準應以預算完成情況為主要依據(jù)，通過實際數(shù)和預算數(shù)、本期數(shù)與上期數(shù)相對比，將預算完成程度與獎金掛鉤，這樣不僅可以調(diào)動各科室執(zhí)行預算的積極性，而且使各科室領導重視預算，使預算得到順利完成。
　　
　　(五)加強監(jiān)督檢查
　　根據(jù)監(jiān)督的主體不同分為內(nèi)部與外部監(jiān)督，內(nèi)部監(jiān)督是公立醫(yī)院自身對內(nèi)部控制的檢查與評價；外部監(jiān)督主要指國家監(jiān)督和社會監(jiān)督。(1)設立獨立、權威的內(nèi)部審機構以加強內(nèi)部監(jiān)督。根據(jù)公立醫(yī)院管理的特點，可以在公立醫(yī)院管理委員會下設內(nèi)部審計委員會，公立醫(yī)院主要負責人作為牽頭人，其地位應高于其他職能部門，保持足夠的獨立性和權威性。主要職能是協(xié)助管理當局監(jiān)督其內(nèi)部控制制度的有效性，查錯防弊，參與重要業(yè)務活動的事前把關、事中監(jiān)督、事后評審，提出管理建議等。(2)進一步強化內(nèi)部審計控制。公立醫(yī)院領導應重視內(nèi)部審計作。建立獨立于財務部門的內(nèi)部審計機構，對內(nèi)部審計單位定期進行各項審計，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，做到財務制度健全，會計核算合規(guī)。內(nèi)審人員應提高政治素質(zhì)，不斷增強服務意識，加強跟蹤落實審計決定、審計意見。真正做到通過內(nèi)部審計加強內(nèi)部控制，提高單位各項管理水平。
　　
　　(六)提高會計人員素質(zhì)
　　會計人員業(yè)務素質(zhì)是實行內(nèi)部控制的關鍵。為加強公立醫(yī)院會計內(nèi)部控制，必須提高會計從業(yè)人員的政治、業(yè)務素質(zhì)：(1)加強會計人員的思想品德修養(yǎng)，樹立正確的人生觀、價值觀。培養(yǎng)從業(yè)人員熱愛本職工作，刻苦鉆研業(yè)務，不斷更新觀念、更新知識，把自己培養(yǎng)成既精通業(yè)務，又熟悉政策的一專多能人才。(2)提高會計從業(yè)人員的業(yè)務素質(zhì)。財務人員擔負著對公立醫(yī)院財務情況的反映、監(jiān)督、決策等職能，這要求會計人員必須具備扎實的基礎知識和熟練的專業(yè)技能，加強對會計人員的在崗繼續(xù)教育，使他們及時掌握新知識，更新觀念。會計人員要及時提高業(yè)務素質(zhì)，沒有相應的專業(yè)知識，內(nèi)部控制就不可能有效實施。(3)公立醫(yī)院也需要高素質(zhì)的人員來管理，提高管理人員的素質(zhì)，對于內(nèi)控制度及正常業(yè)務的開展具有重要的意義。同時，會計人員在單位內(nèi)控制度的建設中承擔著服務和監(jiān)督的職能，應加強政策法規(guī)和專業(yè)知識的學習，為單位決策者提供翔實的財務信息和管理信息，讓內(nèi)部控制真正在公立醫(yī)院經(jīng)營管理中發(fā)揮應有的作用。
　　新醫(yī)改環(huán)境下，醫(yī)院內(nèi)部財務監(jiān)控與管理應以密切關注醫(yī)院的經(jīng)營發(fā)展為前提，努力把握醫(yī)院經(jīng)營戰(zhàn)略目標和業(yè)務增長方式的變化，建立與之相適應的財務風險管理體系和財務管理監(jiān)督評價報告制度。確保醫(yī)院財務風險可控和持續(xù)改進，促進醫(yī)院經(jīng)營健康持續(xù)發(fā)展。
　　(責編：若