摘要:智能化是21世紀(jì)最受關(guān)注的技術(shù)領(lǐng)域之一。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是中國(guó)覆蓋面最廣的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。新農(nóng)合審核智能化對(duì)于新農(nóng)合管理部門至關(guān)重要，是有效管理和運(yùn)營(yíng)新農(nóng)合基金不可或缺的重要方面。分析了我國(guó)現(xiàn)階段新農(nóng)合費(fèi)用審核優(yōu)點(diǎn)和不足，并就其智能化發(fā)展做出了設(shè)計(jì)構(gòu)想。

關(guān)鍵詞:智能化 新農(nóng)合費(fèi)用審核 現(xiàn)狀 前景規(guī)劃

0 引言

從2003年全國(guó)開始推廣新農(nóng)合試點(diǎn)以后，新農(nóng)合發(fā)展迅速，現(xiàn)在已基本覆蓋全國(guó)廣大農(nóng)村地區(qū)，是中國(guó)覆蓋面最廣的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。目前全國(guó)新農(nóng)合參合人數(shù)超過8.3億，籌資超過1000億元。同時(shí)新農(nóng)合信息化的發(fā)展也十分迅速，基本實(shí)現(xiàn)了“在哪兒住院，在哪兒報(bào)銷，當(dāng)天出院，當(dāng)天報(bào)銷”的即時(shí)結(jié)算模式。隨著新農(nóng)合籌資水平和待遇水平的提高，作為新農(nóng)合管理部門的壓力卻越來越大。新農(nóng)合一般的統(tǒng)籌層次都在縣，區(qū)一級(jí)，作為管理部門的人員有限，技術(shù)有限，而面對(duì)的卻是幾十萬甚至上百萬的新農(nóng)合參合人。特別是隨著部分地區(qū)新農(nóng)合門診待遇的實(shí)施，新農(nóng)合管理部門必須面對(duì)每天數(shù)以十萬計(jì)的交易數(shù)據(jù)，百萬條的醫(yī)療明細(xì)記錄。醫(yī)療費(fèi)用審核如果仍然單純依靠人工判斷，效果可想而知。建立智能化的醫(yī)療費(fèi)用審核機(jī)制，對(duì)于新農(nóng)合發(fā)展來說是必須和必然的選擇。

1 新農(nóng)合審核智能化系統(tǒng)的好處

對(duì)于新農(nóng)合管理部門來說，新農(nóng)合參合工作還可以利用其他的部門，比如地方各級(jí)政府部門，村鎮(zhèn)的勞動(dòng)合作社等等的機(jī)構(gòu)，但是新農(nóng)合費(fèi)用審核這一塊，是新農(nóng)合管理中最最核心的一塊，是很難找其他部門，或者商業(yè)結(jié)構(gòu)來執(zhí)行的。新農(nóng)合費(fèi)用審核智能化系統(tǒng)能大幅的減輕新農(nóng)合業(yè)務(wù)人員的勞動(dòng)強(qiáng)度，提高新農(nóng)合管理部門的信息化管理水平。

1.1 新農(nóng)合審核智能化系統(tǒng)的建立，能更加全面的實(shí)行計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理，實(shí)現(xiàn)信息共享和信息分析。

1.2 通過費(fèi)用審核的智能化建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療交易行為的審核監(jiān)控，能規(guī)范新農(nóng)合參合人員的就醫(yī)行為，同時(shí)可以建立起新農(nóng)合參合人員的特征就醫(yī)信息。

1.3 能更好的管理醫(yī)院的用藥行為，管理醫(yī)生的開藥情況。使新農(nóng)合管理部門能更好地了解，醫(yī)院的藥品，器械，病歷等使用情況。

1.4 通過對(duì)各個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療信息的收集整理分析，能更好的調(diào)整各種政策，更好的為參合人服務(wù)。同時(shí)也能了解參合人最需要的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療藥物。

2 新農(nóng)合審核智能化系統(tǒng)面臨的困難

新農(nóng)合作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的一種，雖然有其特殊性，但是醫(yī)療交易行為其實(shí)跟城鎮(zhèn)職工和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，不會(huì)有大的區(qū)別。而不管是城鎮(zhèn)職工還是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用的審核一直是最困難，最重要的方面，審核智能化也一直是大家共同追求的目標(biāo)，不過要實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)困難重重。特別是作為新農(nóng)合這樣一個(gè)覆蓋面那么廣的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。

2.1 新農(nóng)合管理部門信息化水平有限，基本都是基層機(jī)構(gòu)，技術(shù)管理人員少。

2.2 資金投入存在困難，作為一個(gè)新農(nóng)合這個(gè)項(xiàng)目，國(guó)家和各級(jí)地方政府都投入了大量的資金，但是決大多數(shù)都是作為對(duì)參合人員的補(bǔ)貼投入到新農(nóng)合專項(xiàng)基金當(dāng)中的。作為系統(tǒng)建設(shè)的投入不足。

2.3 醫(yī)療行為是一個(gè)非常復(fù)雜的事物，即使是對(duì)同一個(gè)就醫(yī)者，不同的醫(yī)生可以開出不同的藥方。合理化或者是規(guī)范化用藥沒有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

2.4 新農(nóng)合管理部門不是權(quán)威的醫(yī)療管理部門，對(duì)有分歧的醫(yī)療行為，對(duì)醫(yī)院或者個(gè)人的處罰處理，權(quán)威性可能存在不足。

3 新農(nóng)合審核智能化系統(tǒng)的設(shè)計(jì)思想

新農(nóng)合審核智能化系統(tǒng)的設(shè)計(jì)理念，首先要調(diào)低我們的預(yù)期，不要想著一步登天，希望建立一個(gè)完成智能化的完美的審核系統(tǒng)，什么事情都有審核系統(tǒng)來智能完成，其次，我們要善于利用人和系統(tǒng)的互動(dòng)，努力提高人的分析能力和參與性，這樣才能建立起實(shí)際有效的智能化系統(tǒng)。

3.1 整體規(guī)劃和分步實(shí)施 要做到費(fèi)用審核的智能化，整體和長(zhǎng)遠(yuǎn)的規(guī)劃是不可缺少的。必須要把新農(nóng)合費(fèi)用審核系統(tǒng)智能化建設(shè)，作為新農(nóng)合未來幾年的長(zhǎng)期目標(biāo)來規(guī)劃，這樣才能真正實(shí)現(xiàn)信息化建設(shè)的效益，才有可能建立起新農(nóng)合智能化的費(fèi)用審核系統(tǒng)。當(dāng)然在實(shí)施過程中，可以慢慢的一步一步來擴(kuò)展實(shí)施。采取螺旋式的開發(fā)模式來進(jìn)行。

3.1.1 首先要建立聯(lián)網(wǎng)的實(shí)時(shí)交易平臺(tái)，并且最好能實(shí)現(xiàn)在新農(nóng)合管理中心端完成所有的計(jì)算交易，這樣的話，新農(nóng)合管理部門得到的是第一手的交易信息，而且由于數(shù)據(jù)的集中交易，為審核智能化系統(tǒng)的建立提供好的數(shù)據(jù)環(huán)境。

3.1.2 建立起一套統(tǒng)一的通用藥品編碼和醫(yī)療服務(wù)編碼，各個(gè)醫(yī)院都使用通一套編碼，當(dāng)然各個(gè)藥品和服務(wù)的價(jià)格可以不同。并且新農(nóng)合管理部門對(duì)編碼具有唯一的控制權(quán)。這樣可以建立起唯一的醫(yī)療數(shù)據(jù)環(huán)境。

3.1.3 建立違規(guī)就醫(yī)行為庫(kù)，通過醫(yī)療專家和分析違規(guī)就醫(yī)行為，建立起專家系統(tǒng)，能識(shí)別出具有違規(guī)可能的就醫(yī)行為。對(duì)各種涉嫌違規(guī)的行為根據(jù)不同的處理方式進(jìn)行處理。

3.1.4 總結(jié)分析，循環(huán)執(zhí)行，更新違規(guī)就醫(yī)行為庫(kù)，使建立的專家系統(tǒng)能更加的全面和更加的準(zhǔn)確。同時(shí)對(duì)參合人的特征就醫(yī)信息進(jìn)行合并記錄，并建立參合人就醫(yī)特征庫(kù)。完成建立起個(gè)人的就醫(yī)審核專家系統(tǒng)。

3.2 注重實(shí)用性和可行性 在平臺(tái)系統(tǒng)的建設(shè)中要充分利用成熟的技術(shù)和避免盲目追求最新技術(shù)，同時(shí)要充分考慮應(yīng)用系統(tǒng)對(duì)處理能力的需求，在現(xiàn)有交易系統(tǒng)和審核系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，改造進(jìn)行。作為費(fèi)用審核系統(tǒng)，實(shí)用性和可能性是第一位的，建設(shè)過程中可以慢慢來，比如對(duì)違規(guī)交易行為，可以一個(gè)一個(gè)的加入到行為庫(kù)中，用每一個(gè)行為來審核費(fèi)用，看效果和規(guī)則行為是否合理，建立一個(gè)合適的執(zhí)行流程。并且可以從簡(jiǎn)單到復(fù)雜的，一步一步地?cái)U(kuò)展。

3.3 可操作性 由于智能化審核系統(tǒng)，是建立在現(xiàn)在的審核基礎(chǔ)之上的，在智能審核的同時(shí)，人工的審核仍然是可以進(jìn)行的，這樣就不會(huì)影響現(xiàn)在的業(yè)務(wù)流程，只是對(duì)現(xiàn)有審核提供了另外一種選擇。并且即使是在智能化審核之后，人工還可以復(fù)審，當(dāng)然人工審核后，智能系統(tǒng)也可以再審，并且對(duì)于醫(yī)療數(shù)據(jù)可以多次反復(fù)的審核研究。這樣建立的系統(tǒng)的可用性是非常高的，也是非常符合業(yè)務(wù)需求的。

4 新農(nóng)合審核智能化基本功能模塊

4.1 基礎(chǔ)費(fèi)用審核模塊，已建立的主要以人工為主的審核平臺(tái)。

4.2 醫(yī)療違規(guī)行為庫(kù)和專家系統(tǒng)。

4.3 數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)分析系統(tǒng)，研究分析各個(gè)違規(guī)行為和就醫(yī)行為。

4.4 病人特征數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)和專家系統(tǒng)。

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