在由《計算機(jī)世界》主辦、CMIA電子病歷專業(yè)委員會協(xié)辦的“電子病歷與醫(yī)院信息化建設(shè)新趨勢”論壇上，CMIA電子病歷專業(yè)委員會主任委員任連仲發(fā)出如此感慨。

2010年，電子病歷迅速走紅，成為醫(yī)療衛(wèi)生信息化領(lǐng)域炙手可熱的焦點(diǎn)。電子病歷得到了從政府到醫(yī)院院長、從業(yè)務(wù)科室到IT部門的普遍關(guān)注。隨著公立醫(yī)院改革的逐步深入，也進(jìn)一步將電子病歷推向了風(fēng)口浪尖。

在國家層面，政府自上而下密集出臺了一系列規(guī)范?！霸卺t(yī)院信息系統(tǒng)中，電子病歷是唯一一個得到政府如此多‘關(guān)照’的子系統(tǒng)?！鄙虾＝淮蟾綄傩氯A醫(yī)院信息中心主任孟麗莉表示。整個衛(wèi)生行業(yè)，無論是政府、醫(yī)院，還是IT廠商，都對電子病歷做了大量功課，許多傳統(tǒng)的HIS廠商紛紛涉足電子病歷解決方案，不少醫(yī)院也將部署電子病歷落到實(shí)處。

“電子病歷不斷從盲動走向理性。”衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心副主任王才有如此判斷。有業(yè)內(nèi)專家稱: “電子病歷的設(shè)計與完善，是一個永無止境的過程。”上馬電子病歷千萬不能急行冒進(jìn)，電子病歷在產(chǎn)品開發(fā)、部署實(shí)施、信息安全、法律合規(guī)等方面仍有很多不容回避的實(shí)際問題，這些問題如若不能得到很好的解決，將嚴(yán)重影響電子病歷的“果實(shí)”與收成。擺在電子病歷面前的就像是一條密布“地雷”的道路，電子病歷的各方人士必須“小心排雷”、謹(jǐn)慎前行。

電子病歷新動向

電子病歷在很多地方迅速“開花”，但是能否最終“結(jié)果”還是個未知數(shù)。當(dāng)前，關(guān)于電子病歷還有很多懸疑待解。

業(yè)內(nèi)對于電子病歷還存在著質(zhì)疑的聲音: 引用電子病歷的目的是提高效率、降低查處和提高服務(wù)質(zhì)量，但是使用電子病歷系統(tǒng)后會導(dǎo)致這樣的問題: 醫(yī)生把更多時間花費(fèi)在與計算機(jī)交互，而不是與病人交流上?

有醫(yī)生抱怨: EMR系統(tǒng)使他們不得不在屏幕上翻來翻去地使用下拉菜單和選擇框，因而影響臨床流程和干擾與患者的溝通; 醫(yī)生視覺注意力更多轉(zhuǎn)移到了顯示器，既對患者不尊重，同時也失去了捕捉患者表情信息的機(jī)會; 使用計算機(jī)會對檢查室醫(yī)生的結(jié)果判斷產(chǎn)生副作用，為此醫(yī)生不得不在檢查時先記在紙上，然后錄入。

對于這些質(zhì)疑，我們不能視而不見，而是要在發(fā)展中尋求解決問題的方法。王才有稱，當(dāng)前電子病歷的發(fā)展已經(jīng)有了新的動向，在應(yīng)用目的上，從面向業(yè)務(wù)的臨床應(yīng)用，向面向服務(wù)對象的健康管理方向發(fā)展; 在應(yīng)用范圍上，從面向一次、一點(diǎn)應(yīng)用，向協(xié)同服務(wù)、遠(yuǎn)程醫(yī)療、LRS應(yīng)用發(fā)展; 在發(fā)展模式上，從無序向規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化方向發(fā)展(衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范); 在發(fā)展重點(diǎn)上，從注重數(shù)據(jù)收集，向資源開發(fā)利用轉(zhuǎn)變，譬如: 知識管理應(yīng)用、閉環(huán)應(yīng)用等。

上海交大附屬瑞金醫(yī)院計算機(jī)中心副主任袁駿毅向與會嘉賓介紹了瑞金醫(yī)院的電子病歷應(yīng)用特點(diǎn)，瑞金醫(yī)院電子病歷的設(shè)計原則是: 易用性與控制性之間的平衡，全結(jié)構(gòu)化設(shè)計、半結(jié)構(gòu)化應(yīng)用，基于質(zhì)控科研要求逐步推進(jìn)，整合嵌入各類別臨床知識庫。袁駿毅認(rèn)為，電子病歷正在從易用性向智能化發(fā)展，展望未來，臨床路徑實(shí)施的深化、移動EMR的應(yīng)用推廣將是瑞金醫(yī)院電子病歷應(yīng)用的重點(diǎn)。

前路漫漫 任重道遠(yuǎn)

電子病歷有其自身的進(jìn)化過程，浙江大學(xué)數(shù)字醫(yī)療工程研究中心教授、日本京都大學(xué)醫(yī)學(xué)信息學(xué)博士李勁松在演講中表示: “病歷有四大發(fā)展階段，分別是: 傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷、病歷電子化、結(jié)構(gòu)化電子病歷，以及具有全醫(yī)療過程管理能力的電子病歷。第四階段才是真正意義上的電子病歷。” 李勁松認(rèn)為，當(dāng)前電子病歷有五個比較明顯的發(fā)展趨勢: 一是無紙化、無膠片化業(yè)務(wù)模式趨向成熟; 二是電子化臨床路徑的嵌入和廣泛應(yīng)用; 三是電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用及服務(wù)范圍在不斷擴(kuò)展延伸; 四是電子病歷系統(tǒng)具有數(shù)據(jù)挖掘功能，并提供循證支持; 五是向終身醫(yī)療信息系統(tǒng)發(fā)展，支持EHR。

現(xiàn)階段，我國醫(yī)院應(yīng)用的電子病歷大多處于病歷電子化階段，只有少數(shù)應(yīng)用得較好的醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了結(jié)構(gòu)化電子病歷，我國尚沒有醫(yī)院達(dá)到第四階段的應(yīng)用水平。解放軍總醫(yī)院計算機(jī)室主任薛萬國認(rèn)為: “當(dāng)前的電子病歷系統(tǒng)主要發(fā)揮了兩個作用: 一是實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療文書的電子化，二是實(shí)現(xiàn)了日常事務(wù)處理。這與真正意義上的電子病歷還有很大差距?！?/p>

據(jù)李勁松介紹，美國HIMSS Analytics針對醫(yī)院電子病歷的實(shí)施和應(yīng)用情況，設(shè)計了一個分為七個階段的電子病歷分級體系(如圖所示)。第七階段是電子病歷應(yīng)用的最高階段。這個階段的特點(diǎn)是全面使用電子病歷，包括門診和住院; 全部無紙化地提供醫(yī)療服務(wù); 在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部和各分支機(jī)構(gòu)之間能實(shí)現(xiàn)臨床信息的共享; 具有巨大的臨床信息數(shù)據(jù)庫用來提高臨床決策支持和改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。

據(jù)HIMSS Analytics 2009年的調(diào)查顯示，只有0.7%的美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到了第七階段的應(yīng)用水平; 而絕大多數(shù)(50.9%)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)則僅處于電子病歷應(yīng)用的第三階段，這一階段的特點(diǎn)是: 醫(yī)療文檔電子化，有效使用PACS以及具有糾錯功能的CDSS(臨床決策支持系統(tǒng)); 16.9%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于電子病歷應(yīng)用的第二階段，該階段的特征是，擁有臨床數(shù)據(jù)存儲庫、受控醫(yī)學(xué)詞匯表、臨床決策支持系統(tǒng)，可能還有文檔圖像。

參考HIMSS Analytics的電子病歷分級體系，我們的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)可以對號入座一下，看自身處于哪個階段。記者認(rèn)為，恐怕我國絕大部分醫(yī)院處于第一、第二階段，與最高應(yīng)用的第七階段相距甚遠(yuǎn)，或許十年后我國的電子病歷應(yīng)用水平才能比較成熟。當(dāng)然，看到差距才有動力，我們在總結(jié)他人的經(jīng)驗教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)趕超式的跨越發(fā)展也不是沒有可能，但前提條件是要把一些基本問題想清楚，避免踩上“地雷”。

系統(tǒng)需求不明確

你想上一個什么樣的電子病歷系統(tǒng)?你認(rèn)為電子病歷的基礎(chǔ)架構(gòu)如何?你希望電子病歷系統(tǒng)必須具備哪些功能?對于這些問題，無論是醫(yī)院用戶，還是HIT廠商，相信大多數(shù)人的頭腦中都是模糊的。

薛萬國主任對于電子病歷的研究在業(yè)內(nèi)是屈指可數(shù)的，他在演講中深刻剖析了當(dāng)前我國電子病歷發(fā)展的主要問題?！半娮硬v要從一個日常事務(wù)處理系統(tǒng)發(fā)展到真正完整的電子病歷系統(tǒng)，這中間還有一段距離，還有一些基礎(chǔ)的問題需要得到解決。”薛萬國表示，“問題主要集中在三大方面: 系統(tǒng)框架、系統(tǒng)功能和數(shù)據(jù)安全?！?/p>

首先，在系統(tǒng)框架方面，由事務(wù)處理系統(tǒng)發(fā)展到完整的電子病歷系統(tǒng)，建立電子病歷的系統(tǒng)框架是基礎(chǔ)，但目前我們的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)尚未建立。具體而言，系統(tǒng)框架涉及如下幾個問題: 一是數(shù)據(jù)集成，病歷的信息來源多、格式復(fù)雜，內(nèi)容與外觀沒有同時保存，而且缺乏統(tǒng)一的管理機(jī)制; 二是歷史數(shù)據(jù)管理，歷史數(shù)據(jù)影響業(yè)務(wù)系統(tǒng)性能，卸出數(shù)據(jù)缺乏管理機(jī)制和訪問手段; 三是訪問控制問題; 四是病歷瀏覽問題。

其次，在系統(tǒng)功能方面，醫(yī)生工作站的功能仍然是面向醫(yī)療事務(wù)處理甚至是面向收費(fèi)的，缺乏電子病歷強(qiáng)調(diào)的提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療差錯的功能設(shè)計。具體而言，系統(tǒng)功能包括如下幾個問題:

一是醫(yī)生工作站缺乏以病人為中心的信息組織，缺乏就診史、診斷史、手術(shù)史等歷史記錄; 門診、住院醫(yī)生工作站使用不同廠商的系統(tǒng)，信息沒有共享; 以收費(fèi)為中心的痕跡明顯，面向醫(yī)療服務(wù)的功能不足，如: 醫(yī)囑自由錄入受限制、檢查檢驗申請信息不充分等。

二是數(shù)據(jù)展現(xiàn)時缺乏圖表化的表現(xiàn)方式、檢查報告缺乏原始樣式、缺乏Web方式的電子病歷瀏覽。

三是智能化服務(wù)問題，缺乏知識庫應(yīng)用，如: 合理用藥知識庫(廣泛的用藥檢查)、檢驗知識庫(檢驗結(jié)果解釋)、臨床路徑、臨床指南知識庫、醫(yī)保政策的支持等; 此外，數(shù)據(jù)校驗功能也不足，如: 藥物過敏史檢查、病歷內(nèi)容自動核查等。

臨床路徑的推行是衛(wèi)生部的既定戰(zhàn)略。作為與電子病歷系統(tǒng)需求緊密相關(guān)的臨床業(yè)務(wù)規(guī)范，其完善性與否，以及對臨床實(shí)際業(yè)務(wù)的響應(yīng)的彈性程度，將直接影響電子病歷軟件產(chǎn)品的成熟度和易用程度。對于醫(yī)院用戶而言，同樣面臨政策和需求的不斷調(diào)整所帶來的部署成本與風(fēng)險問題。這些不確定因素，以及用戶對電子病歷的需求不明確，無疑都將成為電子病歷產(chǎn)品開發(fā)過程中的“地雷陣”。

數(shù)據(jù)安全被關(guān)注

電子簽名受重視

“安全可信是醫(yī)療衛(wèi)生信息化發(fā)展的前提。”北京數(shù)字證書認(rèn)證中心總經(jīng)理詹榜華強(qiáng)調(diào)，“2008年，美國制定了‘聯(lián)邦衛(wèi)生信息技術(shù)戰(zhàn)略計劃’，隱私保護(hù)和安全性被作為第一目標(biāo)，成為構(gòu)建患者與其他利益相關(guān)者之間的相互信任的前提?！?/p>

詹榜華總結(jié)了衛(wèi)生信息化的安全可信需求，主要是打造安全可靠的信息系統(tǒng)和安全可信的業(yè)務(wù)環(huán)境，后者可進(jìn)一步細(xì)分為: (1)身份真實(shí)，確保網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下業(yè)務(wù)參與各方的身份真實(shí)可靠; (2)數(shù)據(jù)完整，確保網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)臉I(yè)務(wù)數(shù)據(jù)真實(shí)有效; (3)行為規(guī)范，確保業(yè)務(wù)參與各方在規(guī)定權(quán)限范圍內(nèi)操作，有效防范越權(quán)訪問; (4)責(zé)任明確，建立安全可信的責(zé)任認(rèn)定機(jī)制，有效防止抵賴。

薛萬國同樣認(rèn)為，“數(shù)據(jù)安全問題是當(dāng)前亟待解決的基礎(chǔ)問題之一，在數(shù)據(jù)安全體系方面，有一些問題沒有得到重視，而另一些問題又被過度重視了?！本唧w而言，數(shù)據(jù)安全主要包括三方面:

一是權(quán)限管理，缺乏完整的權(quán)限管理模型?！罢l有哪些患者的哪些數(shù)據(jù)的什么權(quán)限?對于這個問題沒有統(tǒng)一的答案，權(quán)限界定非常模糊。”薛萬國稱，“此外，權(quán)限描述不夠細(xì)致，授權(quán)顆粒度到什么程度不甚明了; 醫(yī)務(wù)人員權(quán)限分級不完整，進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員權(quán)限如何支持; 而且缺乏特殊情況下的動態(tài)授權(quán)機(jī)制，如會診、檢查等?！?/p>

二是隱私保護(hù)。薛萬國認(rèn)為，我們對隱私保護(hù)的重視不夠，具體表現(xiàn)為對權(quán)限控制不夠嚴(yán)格、缺乏訪問日志、缺乏隱私保護(hù)提示、缺乏數(shù)據(jù)匿名化處理機(jī)制。

三是電子簽名?！巴茝V電子病歷的瓶頸在簽名?！惫I(yè)和信息化部信息安全協(xié)調(diào)司副司長歐陽武認(rèn)為，“我國衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)該在電子病歷推廣和建設(shè)起步之初，及時配套推廣應(yīng)用可靠電子簽名及認(rèn)證服務(wù)，從而確保電子病歷的法律效力，推動電子病歷的健康順利發(fā)展?！?/p>

電子簽名問題引起了與會嘉賓的熱烈探討。詹榜華表示，我們應(yīng)該以《電子簽名法》為依據(jù)，以電子認(rèn)證和電子簽名為手段，形成完善的技術(shù)保障體系，營造安全可信的電子醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境。天威誠信公司高級研究員王俊認(rèn)為，具有可靠電子簽名的電子病歷應(yīng)有四個屬性: (1)電子簽名，保證法律有效性; (2)時間戳，確保病歷時間信息的真實(shí)性; (3)證據(jù)保全，確保病歷作為糾紛仲裁依據(jù)的公正性; (4)病歷驗證，隨時隨地驗證病歷。

一方面，政府和廠商在大力倡導(dǎo)、積極推進(jìn)電子簽名的應(yīng)有; 但是另一方面，作為用戶方，醫(yī)院CIO對于電子簽名的需求卻還比較模糊。首先對于電子簽名的應(yīng)用場景不甚明了，電子簽名是用于環(huán)節(jié)與環(huán)節(jié)之間(譬如: 醫(yī)生與護(hù)士之間、醫(yī)生與執(zhí)行科室之間)的確認(rèn)? 用于醫(yī)院向有關(guān)機(jī)構(gòu)舉證的確認(rèn)?用于對完成或者未完成病歷的確認(rèn)?對完成或者未完成醫(yī)療記錄的確認(rèn)? 其次，對于電子簽名的適用性也比較模糊，譬如: 基礎(chǔ)設(shè)施條件、簽名時機(jī)、對系統(tǒng)性能的影響、對數(shù)據(jù)庫中的數(shù)據(jù)如何簽名等。薛萬國自稱，他本人對于上述這些問題都是很模糊的。

看來，就電子簽名而言，還存在著明顯的信息不對稱，這種不對稱必然影響電子病歷的健康發(fā)展。要改善這種局面，不僅需要政府、行業(yè)主管部門大力宣傳，還需要在試點(diǎn)與示范過程中不斷明晰和完善，在此基礎(chǔ)上再進(jìn)行大面積的推廣應(yīng)用。

針對當(dāng)前存在的問題，孟麗莉建議，應(yīng)出臺電子病歷相關(guān)的操作規(guī)范(試行)或者實(shí)施細(xì)則(試行); 建立組織保障機(jī)構(gòu)，規(guī)范“負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)建設(shè)、運(yùn)行和維護(hù)的專門管理部門”的職責(zé)與人員配備要求等，明確“電子病歷管理部門以及專職人員”的職責(zé)與權(quán)限; 建立、完善各類相關(guān)制度和技術(shù)體系; 開展電子病歷試點(diǎn)工作，逐步推廣。