乳房是女性重要的第二性征器官，承負(fù)著哺乳的重要功能，是女性曲線美的重要外在表現(xiàn)，也是女性自信心的來源。隨著社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)療水平的提高，女性乳腺癌的確診率及治愈率均呈上升趨勢(shì)，早期乳腺癌的治療逐步向以保乳手術(shù)為主的綜合治療發(fā)展。大量學(xué)者在對(duì)乳腺癌術(shù)后患者的調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，乳房缺損對(duì)患者術(shù)后的身心健康產(chǎn)生了極大壓力，特別是在情緒、體像、性欲等方面[1]。女性乳房的重建對(duì)術(shù)后患者身心健康的恢復(fù)越來越發(fā)揮著樹立自信心、方便生活、改善與伴侶關(guān)系的重要作用[2]。利用自體組織乳房重建是乳房重建術(shù)中發(fā)展較快的技術(shù)。1977年，Schneider等[3]首次成功地應(yīng)用背闊肌肌皮瓣(Latissimus Dorsi Musculocutaneous Flap，LDF)重建乳房，展開了自體組織乳房重建的時(shí)代。在30余年的臨床應(yīng)用中，背闊肌肌皮瓣在傳統(tǒng)背闊肌肌皮瓣的基礎(chǔ)上，衍生出了胸背動(dòng)脈穿支皮瓣等數(shù)種改良皮瓣，近年來伴隨乳腺癌保乳手術(shù)開展的增加，以背闊肌肌皮瓣修復(fù)乳房缺損已成為國(guó)內(nèi)較普遍的選擇，并有成為未來一段時(shí)間內(nèi)主流的趨勢(shì)[4]。本文就背闊肌肌皮瓣乳房重建的治療現(xiàn)狀與進(jìn)展綜述如下。

1適應(yīng)證

中小乳房、乳房明顯不對(duì)稱并有再造要求的患者一般均可進(jìn)行背闊肌肌皮瓣乳房重建。主要適應(yīng)證為乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后乳房缺損，可行即刻或延遲乳房重建。另外，良性腫瘤切除后或外傷后乳房缺損、先天性乳房發(fā)育不良和腹部皮瓣乳房重建后發(fā)生脂肪液化壞死等也是適應(yīng)證之一。

1.1對(duì)供區(qū)的要求:背闊肌完整且血供良好，可行上肢夾收對(duì)抗試驗(yàn)檢測(cè)背闊肌血管神經(jīng)狀態(tài)。乳腺癌根治術(shù)中結(jié)扎胸背動(dòng)靜脈或放療后胸背動(dòng)靜脈損毀者，不應(yīng)行背闊肌肌皮瓣乳房再造。背部皮膚較松弛，背部瘦削者僅能再造較小乳房，脂肪肥厚者可再造較大乳房。

1.2對(duì)受區(qū)的要求:對(duì)乳癌術(shù)后重建患者來說，切口邊緣無癌細(xì)胞相當(dāng)關(guān)鍵，可以行放療后延遲重建以減少乳腺癌局部復(fù)發(fā)。健側(cè)乳房以中小為佳，若較大、下垂或巨乳，而皮瓣不能提供足夠組織量時(shí)，則有行健側(cè)乳房縮小術(shù)的必要以保證乳房對(duì)稱。研究表明，有近期吸煙史患者行穿支皮瓣重建時(shí)，血管閉塞等血供不足并發(fā)癥發(fā)生率上升;乳腺癌術(shù)后自體組織乳房重建中，即刻重建后放療的患者，皮瓣液化壞死可能性大;先重建后放療的復(fù)發(fā)率高于先放療后重建的復(fù)發(fā)率[5]，故對(duì)于非早期乳腺癌患者更適合于延遲乳房重建。

2 背闊肌肌皮瓣的分類及應(yīng)用

背闊肌供區(qū)目前可切取不同的皮瓣，每種均有各自的優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)證。近10年來一些新技術(shù)、新設(shè)備的開展與使用，使手術(shù)更加簡(jiǎn)易、患者痛苦減輕和治療效果更佳。術(shù)者應(yīng)在綜合考慮患者患側(cè)胸部殘留乳房與健側(cè)乳房情況、心理狀態(tài)與經(jīng)濟(jì)條件并與患者協(xié)商下，結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)技巧選擇合適的手術(shù)方法。

2.1 傳統(tǒng)背闊肌肌皮瓣(Latissimus Dorsi Musculocut aneous Flap，LDF):背闊肌為全身最大扁肌，位于背的下半部及胸的后外側(cè)，以腱膜起自下6個(gè)胸椎的棘突、全部腰椎的棘突、骶正中嵴和髂嵴后部等處，肌纖維向上外行，經(jīng)肱骨內(nèi)側(cè)至其前方，止于肱骨小結(jié)節(jié)嵴，主要有內(nèi)收、內(nèi)旋上肢和伸展肩部的作用。背闊肌外側(cè)2/3由胸背動(dòng)靜脈提供主要血供，胸背神經(jīng)所支配。內(nèi)側(cè)1/3和下半部分由肋間和脊柱旁血管供血及提供神經(jīng)支配。Gordon 等報(bào)道胸背動(dòng)脈的走行為分出于肩胛下動(dòng)脈， 在距肩胛下界約4cm和背闊肌外緣內(nèi)側(cè)約2.6cm處進(jìn)入背闊肌深面，94%的胸背動(dòng)脈于此處分為水平支和降支，水平支平行于背闊肌上緣內(nèi)3.5cm處走行，降支平行于背闊肌外緣內(nèi)2cm處走行，兩支均始終位于背闊肌深面。胸背神經(jīng)與相應(yīng)動(dòng)靜脈伴行。LD肌皮瓣是人體可供游離或帶蒂移植的應(yīng)用范圍最廣皮瓣之一，可用于乳房重建，頭面及頸部重建，上肢體表缺損覆蓋等，游離背闊肌肌皮瓣還可進(jìn)行下肢等缺損的修復(fù);也是功能最多的皮瓣之一，可制成肌皮瓣、肌瓣和分葉肌皮瓣等。LD肌皮瓣是以部分背闊肌及附著于其上的皮下組織和皮膚組成，其血管恒定，血供豐富，供區(qū)相對(duì)隱蔽。LD肌皮瓣重建乳房?jī)?yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單方便快捷，但由于切取部分背闊肌，造成背闊肌功能喪失。有研究表明[7]，在切取一定大小的背闊肌肌皮瓣時(shí)，不將胸背神經(jīng)完全切斷， 保留部分或全部神經(jīng)的支配。手術(shù)前后對(duì)背闊肌的神經(jīng)肌肉動(dòng)作電位進(jìn)行檢查， 證明保留的背闊肌有收縮功能存在，背闊肌功能損失減小。LD肌皮瓣乳房重建最常見的供區(qū)并發(fā)癥為血清腫。如何減少切取后血清腫的產(chǎn)生仍是一個(gè)有待解決的問題。

2.2胸背動(dòng)脈穿支皮瓣(Thoracodorsal Artery Perforator Flap，TDAPF):傳統(tǒng)LD肌皮瓣由于切取部分背闊肌，對(duì)供區(qū)功能產(chǎn)生一定影響，且有時(shí)乳房重建并不需要肌肉組織。因此Angrigiani等尋找胸背動(dòng)脈穿支的主干并從背闊肌中游離出來，切取了只有皮膚和皮下脂肪，沒有肌肉的TDAP皮瓣。胸背動(dòng)脈常發(fā)出若干穿支血管直接供養(yǎng)皮膚，最大、最可靠穿支常來自胸背動(dòng)脈降支。胸背動(dòng)脈降支一般在距背闊肌前緣后約2cm處向下走行[8]，后分出二或三條穿支血管。最大胸背動(dòng)脈穿支常為第一支， 位于背闊肌前緣后約2cm腋后襞下6～8cm，管徑約0.4～0.6mm。第二支穿支血管常在第一支下方2～4cm處[9]，管徑約0.2～0.5mm。第三支血管出現(xiàn)幾率相對(duì)不高，每根穿支均有兩根靜脈伴行。一般以第一穿支為蒂切取TDAP皮瓣。其主要優(yōu)點(diǎn)是:利用TDAP皮瓣重建乳房，因蒂較長(zhǎng)，易化了皮瓣的旋轉(zhuǎn);保持了背闊肌的完整，大大減少了背闊肌肌皮瓣切取后供區(qū)血清腫等并發(fā)癥的發(fā)生[10]，術(shù)后患者恢復(fù)較快。但胸背動(dòng)脈穿支的分離是復(fù)雜、費(fèi)時(shí)的操作，且穿支容易被牽拉或扭曲而損傷，細(xì)小血管也更容易發(fā)生血管痙攣導(dǎo)致皮瓣壞死，需要較高顯微外科手術(shù)技巧，以上幾點(diǎn)均限制其廣泛開展。

2.3保留背闊肌的背闊肌肌皮瓣(Muscle-Sparing Latissimus Dorsi Myocutaneous Flap，MS-LDF):Schwabegger等[11]基于胸背動(dòng)脈的下降支發(fā)展，保留背闊肌的游離背闊肌肌皮瓣是對(duì)傳統(tǒng)TDAP皮瓣的進(jìn)一步完善。其相對(duì)TDAP皮瓣改進(jìn)之處，在于在腋后襞切取豎行肌皮瓣，保留背部輪廓完整性;分離血管蒂時(shí)，連帶切取一小塊穿支附著的背闊肌(8cm×2cm)，在盡量保持背闊肌完整的基礎(chǔ)上達(dá)到避免損傷穿支的作用，只切斷胸背動(dòng)脈降支伴行的胸背神經(jīng)分支，保留其他胸背神經(jīng)分支，使術(shù)后背闊肌運(yùn)動(dòng)功能基本不受影響。MS-LD肌皮瓣基本保留了TDAP皮瓣的所有優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后患者形體輪廓相對(duì)保持了完整，供區(qū)血清腫的發(fā)生率明顯降低，背闊肌肌力保存完好。但切取比TDAP皮瓣更加簡(jiǎn)單、安全，供區(qū)形態(tài)更接近正常，在手術(shù)難度上稍微低于TDAP皮瓣。

2.4保留背闊肌的降支血管蒂背闊肌肌皮瓣(Pedicled Descending Branch Muscle-Sparing Latissimus Dorsi Flap，PDB-MS-LDF):TDAP皮瓣以特定穿支血管為蒂，組織切取范圍受限制，MS-LD肌皮瓣為縱向，故寬度不能超過8～10cm，以防供區(qū)皮膚不能直接拉攏縫合。以上兩者均有可能不能提供足夠的組織，故Saint-Cyr等[12]提出了保留背闊肌的降支血管蒂背闊肌肌皮瓣，多普勒超聲確定胸背動(dòng)脈降支起點(diǎn)及與背闊肌結(jié)合點(diǎn)后，以胸背動(dòng)脈降支及其兩邊各1cm背闊肌為蒂，并以腰背部脂肪組織為基礎(chǔ)切取內(nèi)斜型皮瓣，整個(gè)帶蒂皮瓣呈L型，存在兩個(gè)旋轉(zhuǎn)支點(diǎn)，減輕了血管蒂在轉(zhuǎn)移中受到的扭曲。PDB-MS-LD肌皮瓣在TDAP皮瓣和MS-LD肌皮瓣供區(qū)并發(fā)癥小的基礎(chǔ)上，由于血供充足且皮瓣方向與腰背部皮膚脂肪堆積方向一致，可切取較多組織(25cm×12cm)且切口閉合張力不大，只切取少量背闊肌也大大降低了術(shù)后供區(qū)血清腫的發(fā)生率。因無需分離穿支血管，手術(shù)亦較簡(jiǎn)易。這種手術(shù)方式發(fā)表時(shí)間尚短，實(shí)施例數(shù)較少，遠(yuǎn)期效果仍有待進(jìn)一步隨訪觀察。

3并發(fā)癥及不足

背闊肌肌皮瓣乳房重建后并發(fā)癥集中在皮瓣供區(qū)上，主要由切取組織后局部組織缺損引起。LD肌皮瓣乳房重建術(shù)后短期內(nèi)最常見并發(fā)癥為供區(qū)血清腫，約60%～80%患者會(huì)發(fā)生[13]。術(shù)中仔細(xì)止血，放置負(fù)壓引流是預(yù)防的關(guān)鍵，頑固性血清腫需穿刺抽吸和重新放置引流管。其余并發(fā)癥有傷口裂開、部分乳房皮膚壞死、皮瓣部分壞死和感染等。遠(yuǎn)期可能有患側(cè)肩部運(yùn)動(dòng)功能下降、切口增生性瘢痕和背部輪廓不對(duì)稱和供區(qū)功能形態(tài)缺陷等[14]，但這些缺陷的程度常在患者可以接受范圍之內(nèi)。TDAP皮瓣術(shù)后一般無供區(qū)血清腫等并發(fā)癥發(fā)生，Moustapha等[15]研究表明術(shù)后肩背部運(yùn)動(dòng)功能接近完好，但遠(yuǎn)期仍有出現(xiàn)切口增生性瘢痕等美學(xué)缺陷的可能性。MS-LD肌皮瓣術(shù)后并發(fā)癥類似于TDAP皮瓣，PDB-MS-LD肌皮瓣術(shù)后患側(cè)肌力與健側(cè)對(duì)比無明顯減小，術(shù)后供區(qū)外觀無明顯缺陷，并發(fā)癥也較少[9]。

4其他技術(shù)在背闊肌肌皮瓣乳房重建中的應(yīng)用

目前，背闊肌肌皮瓣乳房重建新技術(shù)的應(yīng)用主要集中于手術(shù)方式的改進(jìn)和術(shù)后并發(fā)癥的減少等方面，這些新技術(shù)使患者痛苦更小，術(shù)后體型更接近正常，并發(fā)癥更少。

4.1術(shù)前彩色多普勒超聲的應(yīng)用:過去在設(shè)計(jì)切取穿支肌皮瓣過程中，常根據(jù)解剖知識(shí)、血管造影和術(shù)中探查對(duì)穿支血管進(jìn)行定位。盡管這些對(duì)于尋找血管起到很大作用，但由于人體的變異性少數(shù)情況下體表標(biāo)志物不能準(zhǔn)確指示血管位置，血管造影對(duì)患者有侵入性，術(shù)中探查會(huì)增加組織破壞，故均有不足之處。彩色多普勒超聲作為一種直觀的非侵入性檢查，能動(dòng)態(tài)觀察血管內(nèi)的血流情況及血管的分布、血流的方向及性質(zhì)等，為術(shù)者提供了明確的血管走行及其他參數(shù)，為皮瓣設(shè)計(jì)提供直接依據(jù)。Geoffrey等[16]指出利用彩色多普勒超聲設(shè)計(jì)穿支皮瓣，不僅能尋找到最佳穿支血管，而且能使皮瓣壞死的幾率降到最小。

4.2術(shù)中腔鏡的應(yīng)用:傳統(tǒng)開放切取LD肌瓣，雖然有手術(shù)野暴露好、解剖清晰等優(yōu)點(diǎn)，但其遺留較長(zhǎng)瘢痕，不利于背部美觀且創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢。相比之下，腔鏡下切取術(shù)后瘢痕小、隱蔽且供區(qū)并發(fā)癥輕，滿足了手術(shù)與美學(xué)結(jié)合的要求。當(dāng)乳房皮膚外被較完整無需額外移植皮膚進(jìn)行再造時(shí)，可選擇腔鏡下切取LD肌瓣。Cho等[17]首先報(bào)道了腔鏡下切取LD肌瓣用于乳房再造，Griiner等[18]在腋窩皺襞做6cm豎切口后，直視下分離血管蒂和胸背動(dòng)脈胸支，繼而腔鏡下向髂嵴和脊柱分離背闊肌，然后在髂嵴處做一輔助切口以便分離肌肉尾部 。Marie 等[19]在背闊肌前緣中下1/3交界處做3cm豎切口，先以手術(shù)鉗在皮下脂肪-背闊肌間隙和背闊肌-胸壁間隙向上下分離，后腔鏡下分離背闊肌與髂嵴、脊柱和肱骨等附著處。盡管腔鏡下切取背闊肌后供區(qū)外觀美容效果好且并發(fā)癥少，但其手術(shù)繁瑣且適應(yīng)證范圍窄，提供的組織量極有限，不能取代開放切取背闊肌成為廣泛使用的方法。在只需要少量組織的情況下，它作為一種替代手術(shù)方法，減少了患者傷口疼痛與瘢痕，提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量，有很高的應(yīng)用價(jià)值[20]。

4.3術(shù)中游離脂肪移植的應(yīng)用:在乳房改良根治術(shù)后的乳房重建中，由于組織缺損量大，單純應(yīng)用LD肌皮瓣重建乳房可能產(chǎn)生腋窩空虛， 腋前皺襞喪失等外觀缺陷。隨著患者美學(xué)要求的增高，乳房重建不僅限于單純?cè)僭欤€要形成與健側(cè)對(duì)稱的外形。自體脂肪生物相容性高，沒有免疫排斥現(xiàn)象，其來源廣泛，獲得方便，成本低廉。注射式脂肪游離移植在整形外科中是常用的充填缺損凹陷、改善外形的手段。通過背闊肌斷蒂轉(zhuǎn)移結(jié)合顆粒脂肪游離移植的方法進(jìn)行腋前皺襞的重建，可使重建接近生理狀態(tài)，并能有效改善重建后胸部外觀及脂肪抽吸部位形體[21]。盡管沒有長(zhǎng)期隨訪報(bào)道，但游離脂肪移植能有效補(bǔ)充患者胸部缺損的體積，短期內(nèi)有較好的整復(fù)美容效果。

4.4術(shù)后肉毒毒素的應(yīng)用:LD肌皮瓣聯(lián)合乳房假體重建乳房后，由于移植背闊肌攣縮或胸大肌痙攣，絕大部分患者均有患側(cè)乳房背闊肌收縮的不適感，少數(shù)患者患側(cè)產(chǎn)生肌肉攣縮性乳房畸形[22]，主要表現(xiàn)為患側(cè)乳房體積減小和皮膚內(nèi)陷，對(duì)患者身心造成較大影響。有學(xué)者主張術(shù)中將肌肉支配神經(jīng)離斷以防止攣縮痙攣的發(fā)生，但其容易損傷伴行血管且術(shù)后有肌肉萎縮的風(fēng)險(xiǎn)[23]。Senior 等[24]用A型肉毒毒素(2.5U/0.1ml)注射胸大肌肌腹和肌腱各2ml，3個(gè)月后胸大肌運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)正常，6個(gè)月后乳房形態(tài)恢復(fù)正常。Andrea等[25]對(duì)比注射后14天和12個(gè)月患者自身感覺和乳房外觀后發(fā)現(xiàn)，A型肉毒毒素解除背闊肌攣縮與肌肉攣縮性乳房畸形效果好且風(fēng)險(xiǎn)小，雖然有暫時(shí)性，卻是一種使人滿意的治療方法。

5小結(jié)

隨著近年來人們物質(zhì)生活與精神生活水平的上升，許多乳腺癌患者對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量的要求日益提高，要求在疾病得到根治的基礎(chǔ)上，擁有與正常人一樣的體形與美感。盡管近年來我國(guó)乳房重建的比例明顯升高，但總量仍低于國(guó)外。背闊肌區(qū)解剖相對(duì)恒定，血供穩(wěn)定充足不易發(fā)生壞死，供區(qū)缺損不明顯，是乳房重建常選用的皮瓣供區(qū)。以自體組織乳房重建而言， 雖然LD肌皮瓣乳房重建供區(qū)并發(fā)癥較多，但仍是目前在我國(guó)開展最為廣泛的重建手術(shù)[26]。主要由于LD肌皮瓣乳房重建容易開展且相對(duì)于腹部皮瓣損傷小，且我國(guó)女性乳房體積較小，滿足于LD肌皮瓣提供的組織量等原因，一些新技術(shù)的使用也使LD肌皮瓣乳房重建的并發(fā)癥減輕或消失。從背闊肌及皮瓣發(fā)展歷程上看，LD肌皮瓣乳房重建最簡(jiǎn)單方便但供區(qū)并發(fā)癥相對(duì)較多。TDAP皮瓣和MS-LD肌皮瓣供區(qū)并發(fā)癥少但手術(shù)較復(fù)雜。PDB-MS-LD肌皮瓣兼?zhèn)淞斯﹨^(qū)并發(fā)癥較少和手術(shù)難度相對(duì)不高的優(yōu)點(diǎn)，是背闊肌供區(qū)皮瓣乳房重建的后起之秀。

我們不難得出，減少供區(qū)畸形，取得充足組織量、保證皮瓣血供和降低切取難度是背闊肌肌皮瓣的發(fā)展趨勢(shì)，LD肌皮瓣乳房重建是一種基本術(shù)式且有良好的應(yīng)用前景，PDB-MS-LD肌皮瓣乳房重建則有較大的發(fā)展空間。相信在解剖學(xué)研究的深入，新手術(shù)方式、新技術(shù)等的不斷涌現(xiàn)下，背闊肌肌皮瓣在未來有更輝煌的應(yīng)用前景。

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[收稿日期]2010-04-17[修回日期]2010-06-10

編輯/李陽利