[摘要]目的:探討臨床應(yīng)用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣的術(shù)前評(píng)估方法，以提高手術(shù)的安全性。方法:對(duì)擬運(yùn)用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣修復(fù)足踝部、跟部、脛前下1/3軟組織缺損的患者術(shù)前常規(guī)行下肢靜脈血管造影，于足背靜脈注射造影劑，了解下肢淺靜脈干及其伴行側(cè)支在設(shè)計(jì)皮瓣蒂部的位置，在皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)上方上止血帶，了解深靜脈通暢情況及其深淺交通支的位置是否存在并是否通暢。應(yīng)用超聲多譜勒血流探測(cè)儀了解設(shè)計(jì)皮瓣蒂部動(dòng)脈穿支位置，并標(biāo)記。結(jié)果:臨床應(yīng)用11例患者，其中9例深淺靜脈均通暢，在皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)附近均可見(jiàn)明顯的深淺靜脈交通支，深淺靜脈均暢通， 于外踝處、皮瓣軸線周邊及擬設(shè)計(jì)皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)以下可探測(cè)到明顯的動(dòng)脈穿支，應(yīng)用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣一期成活，1例患者旋轉(zhuǎn)點(diǎn)以下無(wú)明顯深淺靜脈交通支，另一例患者于脛后多譜勒血流探測(cè)儀未探測(cè)到明顯的動(dòng)脈穿支，改行其它皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。結(jié)論:術(shù)前應(yīng)常規(guī)應(yīng)用下肢靜脈血管造影及超聲多譜勒血流探測(cè)儀探測(cè)設(shè)計(jì)皮瓣蒂部動(dòng)脈穿支的方法，可有效提高此類(lèi)手術(shù)的安全性。

[關(guān)鍵詞]缺損;修復(fù);腓腸神經(jīng)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455(2010)07-0963-03

To discuss the method of Preoperative evaluatet the safe of reversed sural neurofasciocutaneous flap

SHENG Hui，TIAN Heng-jin，JING Shu-lin，WANG Zhi-yong，ZHANG Zhi-jia

(Department of Plastic and Hands Surgery，the People'sHospital of Taixing，Taixing 225400，Jiansu，China)

Abstract: ObjectiveTo introduce the method of preoperative evaluatet the safety of reversed suralneurofasciocutaneousflap.MethodsIntravenous angiographywere been applifdfor preoperative of reversed suralneurofasciocutaneousflap.The tourniquet tied up the pedice of flap Reversed suralneurofasciocutaneous flap to approach the position of communicans deep vein and lower vein. Doppler blood survey meter was been applied todecide the perforator artery of malleolus lateralis.Results11 cases were been applied. The communicans deep vein and lower vein were been fonud exist and unblocked andthe perforator artery of malleolus lateralis.were been decided around ankle in 9 cases;The eversed suralneurofasciocutaneousflaps in 9 patiens all survived completely after operation. The raw surface were been repaired by other flapsin 2 cases，which 1cases not been fonud the communicans deep vein and lower and the other perforator artery of malleolus lateralis not been decided.ConclusionsThe safety of reversed suralneurofasciocutaneousflap could been approved by the method of Intravenous angiography and Doppler blood survey meter before operation

Key words:defect;repair;sural nerve

足踝部、跟部、脛前下1/3軟組織缺損多由外傷所致，由于其特定的解剖結(jié)構(gòu)和部位，其修復(fù)一直是整形外科、骨科醫(yī)師面臨的難題。自從“神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣”的概念和淺靜脈營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣概念的提出，下肢可形成小隱靜脈-腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀筋膜皮瓣廣泛應(yīng)用于臨床，特別適合在基層醫(yī)院開(kāi)展，我科2003年至2007年應(yīng)用此類(lèi)皮瓣修復(fù)下肢各種創(chuàng)面20例，術(shù)后出現(xiàn)皮瓣靜脈回流障礙10例，導(dǎo)致皮瓣部分或全部壞死，手術(shù)失敗率較高，2007年以來(lái)，我科對(duì)擬應(yīng)用此類(lèi)皮瓣修復(fù)下肢創(chuàng)面的在術(shù)前常規(guī)進(jìn)行下肢靜脈血管的造成影和多譜勒血流探測(cè)到外踝處動(dòng)脈穿支，以評(píng)估此類(lèi)手術(shù)的安全性現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料:本組病例11例，男7例，女4例;年齡35歲至58歲;致傷原因車(chē)禍撞傷或碾壓傷8例，重物砸傷3例，損傷部位足背近1/3創(chuàng)面2例，足跟部創(chuàng)面3例，外踝處創(chuàng)面3例，脛前下1/3創(chuàng)面3例，其中8例伴有跟骨、脛腓骨骨折，經(jīng)過(guò)骨科骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，所有創(chuàng)面均為伴有骨、肌腱和鋼板的外露，創(chuàng)面大小為5～8cm×7～10cm大小。

1.2 方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計(jì):依創(chuàng)面大小及布樣，以外踝尖與跟腱連線的中點(diǎn)和腘窩的中點(diǎn)的連線軸線，最低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在外踝上5cm左右，保留寬約3cm左右的皮條。

1.2.2 多譜勒血流探測(cè):用Hadeco ES-1000SPM多譜勒血流探測(cè)儀于外踝處、皮瓣軸線周邊及擬設(shè)計(jì)皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)以下探測(cè)動(dòng)脈穿支，聽(tīng)到明顯的血流聲，用美藍(lán)標(biāo)記。

1.2.3 下肢靜脈造影:于足背靜脈穿刺，以1ml/min～2ml/min的速度手工推注非離子型造影劑碘海醇(揚(yáng)子江藥業(yè))，在德國(guó)西門(mén)子大型數(shù)字血管造影儀(DSA)下觀察下肢淺靜脈的通暢情況，于擬設(shè)計(jì)皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)以上約5cm 左右及膝上分別扎止血帶，再次注射非離子型造影劑碘海醇(揚(yáng)子江藥業(yè))，了解踝周是否存在深淺靜脈交通支，造影劑是否能經(jīng)淺淺靜脈順利進(jìn)入深靜脈，在體表標(biāo)記深淺靜脈交通支位置(圖1)。

2結(jié)果

臨床應(yīng)用11例患者，其中深淺靜脈均通暢的9例，于外踝處、皮瓣軸線周邊及擬設(shè)計(jì)皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)以下可探測(cè)到明顯的動(dòng)脈穿支;下肢深、淺靜脈顯影清晰，靜脈管臂壁及靜脈瓣形態(tài)正常，在皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)附近均可見(jiàn)明顯的深淺靜脈交通支，深淺靜脈均通暢，術(shù)后應(yīng)用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣一期成活;1例患者旋轉(zhuǎn)點(diǎn)以下未見(jiàn)明顯深淺靜脈交通支，1例患者于脛后多譜勒血流探測(cè)儀未探測(cè)到明顯的動(dòng)脈穿支，均改行其它皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。典型病例治療情況如圖2～4。

3討論

3.1 足踝部、跟部、脛前下1/3軟組織缺損多由外傷所致，以往采用交腿皮瓣修復(fù)，有長(zhǎng)寬比例限制及一定時(shí)間的雙下肢不適體位固定問(wèn)題;采用多種類(lèi)型的游離皮瓣移植或采用脛前、脛后動(dòng)脈的逆行島狀皮瓣修復(fù)缺損，手術(shù)操作復(fù)雜，技術(shù)要求高，要犧牲肢體的主要血管，存在諸多弊端，有一定的失敗率，不適合在基層醫(yī)院開(kāi)展。1990年，Taylor等[1]通過(guò)解剖發(fā)現(xiàn):腓腸神經(jīng)周?chē)嬖谝粍?dòng)脈血管網(wǎng)。1991年Bertelli等[2]首先報(bào)告了帶皮神經(jīng)及其營(yíng)養(yǎng)血管的逆行島狀皮瓣修復(fù)上肢皮膚軟組織缺損創(chuàng)面。1992年，masquelet等[3]通過(guò)乳膠灌注證實(shí)了腓腸神經(jīng)軸型血管島狀皮瓣切取的可能性，提出了皮神經(jīng)伴行血管的軸型皮瓣即“神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣”的概念，并應(yīng)用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣于臨床，獲得成功。帶皮神經(jīng)伴行血管的順、逆行島狀皮瓣為修復(fù)肢體創(chuàng)面提供了一種新的方法，可以順、逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)下肢軟組織缺損，手術(shù)一次完成，不用犧牲肢體的主要血管[4]，手術(shù)也容易操作，特別適合在基層醫(yī)院開(kāi)展。但我科自2003年以來(lái)，應(yīng)用此皮瓣有一定的失敗率，術(shù)后易出現(xiàn)皮瓣瘀血、青紫等明顯的靜脈回流障礙，導(dǎo)致皮瓣的部分或全部壞死，復(fù)習(xí)此類(lèi)病例筆者發(fā)現(xiàn)這些病例踝周多經(jīng)過(guò)嚴(yán)重的暴力損傷，并且經(jīng)過(guò)一次或多次骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，踝周組織經(jīng)過(guò)皮下剝離，損傷了外踝處的動(dòng)脈穿支和(或)深淺靜脈交通支，而盲目施行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，導(dǎo)致手術(shù)的失敗。

3.2 目前對(duì)此類(lèi)皮瓣的靜脈回流機(jī)制尚缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，有學(xué)者認(rèn)為逆行皮瓣的靜脈回流[4-6]:是經(jīng)隱靜脈、深筋膜靜脈網(wǎng)交通支及旁路側(cè)支歸于深靜脈系統(tǒng)， 并且皮瓣內(nèi)動(dòng)脈灌注壓使其伴行的靜脈充盈， 在靜脈瓣處蓄積形成一定壓力可突破靜脈瓣，“迷宮式”向低靜脈壓的蒂部回流，但田立杰等認(rèn)為[7]皮瓣內(nèi)小隱靜脈存在靜脈瓣結(jié)構(gòu)，只允許靜脈血向心性流動(dòng)。淺靜脈起不到幫助皮瓣靜脈回流作用，反而形成“雙重灌注”作用:一是動(dòng)脈向皮瓣供血，二是靜脈向皮瓣灌血，加重了皮瓣內(nèi)靜脈系統(tǒng)內(nèi)壓，從而影響動(dòng)脈向毛細(xì)血管的灌注力量，從而導(dǎo)致皮瓣的瘀血、腫脹，影響皮瓣成活，從而提出將皮瓣內(nèi)淺靜脈與受區(qū)靜脈吻合[8-10]， 是解決皮瓣靜脈回流障礙的最可靠方法，但此方法需要顯微外科技術(shù)，在基層醫(yī)院的應(yīng)用受到一定的限制

3.3 2007年以來(lái)我科對(duì)擬運(yùn)用此皮瓣修復(fù)創(chuàng)面的患者術(shù)前常規(guī)作二項(xiàng)檢查:①用多譜勒血流探測(cè)儀于外踝處、皮瓣軸線周邊及擬設(shè)計(jì)皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)以下探測(cè)動(dòng)脈穿支，聽(tīng)到明顯的血流聲，說(shuō)明在皮瓣蒂部有可靠的動(dòng)脈穿支存在，能為皮瓣提供充分的動(dòng)脈供血;②下肢靜脈造影:筆者在擬設(shè)計(jì)的皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)上方扎止血帶，于足背靜胲穿刺注入造影劑，模擬了皮瓣的靜脈回流方式，在DSA機(jī)下筆者發(fā)現(xiàn)在踝周恒定的存在深淺靜脈交通支，因此筆者推斷只要此深淺靜脈交通支存在并通暢，并且深靜脈的瓣膜功能正常，腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣靜脈回流方式以小隱靜脈的旁路側(cè)支形成的靜脈網(wǎng)至踝周深淺靜脈交通支，最終歸入深靜脈系統(tǒng)。

3.4 因此筆者認(rèn)為除了通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史了解致傷原因，通過(guò)體格檢查認(rèn)真了患者踝周的的皮膚條件，術(shù)前還應(yīng)多譜勒血流探測(cè)儀于外踝處、皮瓣軸線周邊及擬設(shè)計(jì)皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)以下探測(cè)動(dòng)脈穿支，如未探測(cè)到明顯的動(dòng)脈穿支，不可勉強(qiáng)施術(shù);進(jìn)行下肢靜脈造影，了解在踝周是否存在深淺靜脈交通支，并且了解深靜脈的瓣膜功能正常，如果沒(méi)有明顯的深淺靜脈交通支或深靜脈的瓣膜功能有異常，而應(yīng)用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂皮瓣可考慮將小隱靜脈與受區(qū)內(nèi)淺靜脈吻合，否則改行其它方法修復(fù)創(chuàng)面。通過(guò)以上方法能有效提高此類(lèi)手術(shù)的安全性。

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[收稿日期]2010-04-21 [修回日期]2010-06-12

編輯/張惠娟