【摘要】頸椎后縱韌帶骨化癥是指因頸椎的后縱韌帶骨化，壓迫脊髓和神經(jīng)根進(jìn)而產(chǎn)生肢體的感覺運動障礙及內(nèi)臟植物神經(jīng)功能紊亂的一種疾患，其可導(dǎo)致頸椎管狹窄并使脊髓受壓而引起脊髓病。日本的Fujiyoshi等不斷總結(jié)其影像表現(xiàn)進(jìn)而提出K線的概念，繼而決定手術(shù)方式，現(xiàn)就OPLL的影像表現(xiàn)及當(dāng)前手術(shù)治療進(jìn)展作一綜述。

【關(guān)鍵詞】頸椎;后縱韌帶;骨化;手術(shù)治療

【中圖分類號】R686.5【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)16-030-2

頸椎后縱韌帶骨化癥(Ossification of posterior Iongitudinal ligament，OPLL)是指因頸椎的后縱韌帶骨化，壓迫脊髓和神經(jīng)根進(jìn)而產(chǎn)生肢體的感覺運動障礙及內(nèi)臟植物神經(jīng)功能紊亂的一種疾患，其可導(dǎo)致頸椎管狹窄并使脊髓受壓而引起脊髓病。最近，日本的Fujiyoshi等[1]不斷總結(jié)其影像表現(xiàn)提出K線的概念，認(rèn)為K線能作為一種簡單而實用的標(biāo)準(zhǔn)幫助醫(yī)生預(yù)測后路減壓是否能取得滿意的療效，繼而決定手術(shù)方式，現(xiàn)就OPLL的影像表現(xiàn)及當(dāng)前手術(shù)治療進(jìn)展作一綜述。

1手術(shù)治療的基本原則

手術(shù)治療的基本原則是減壓，解除頸椎骨化的后縱韌帶對脊髓及神經(jīng)根的壓迫，以提供神經(jīng)、脊髓恢復(fù)的生物學(xué)及生物力學(xué)環(huán)境。

2手術(shù)治療的時機及指征

關(guān)于OPLL的手術(shù)指征，一直存在爭議。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，只有在患者存在進(jìn)展性脊髓病(表現(xiàn)為上肢明顯麻木、無力和痙攣步態(tài))或頑固性神經(jīng)根疼痛經(jīng)保守治療無效時才需要手術(shù)治療。

Yukawa等[2]通過對104例頸脊髓壓迫癥患者進(jìn)行回顧性研究，比較觀察頸椎管擴大成形術(shù)術(shù)前、術(shù)后的影像學(xué)資料，將MRI T2WI矢狀位的脊髓信號分為三類:0級沒有信號改變;I級為高信號;II級為強高信號。用JOA改善率評價頸脊髓壓迫癥的臨床程度，最終發(fā)現(xiàn)，MRI T2WI矢狀位上信號強度的增加與年齡、病程、術(shù)后JOA改善率和術(shù)后恢復(fù)率有關(guān)。T2WI表現(xiàn)為強高信號，提示術(shù)后預(yù)后差。因此，Yukawa認(rèn)為MRI T2WI信號的分類有助于預(yù)測手術(shù)時機和術(shù)后療效。

3手術(shù)方式

3.1頸前路手術(shù)

頸前路手術(shù)影像表現(xiàn):C3以下≤3個節(jié)段的OPLL，骨化灶厚度≤5mm，椎管狹窄率<45%。而Motoki[3]于2007年對比了一組OPLL侵占率>60%的患者，后路手術(shù)術(shù)后神經(jīng)功能改善率為14%，而前路手術(shù)達(dá)到54%。

前路手術(shù)要點在于可直接切除前方致壓物，對脊髓直接減壓，并可通過前方融合穩(wěn)定受累節(jié)段的頸椎。但是由于前路手術(shù)時間長、出血多，在切除OPLL時需要熟練的技術(shù)，而且植骨塊可能出現(xiàn)不融合甚至脫落的風(fēng)險，手術(shù)范圍局限在C3-T1。

前路手術(shù)優(yōu)勢不僅在于可以切除致壓的骨化韌帶，獲得充分的減壓效果，而且可以通過前路手術(shù)中撐開椎間高度重建頸椎生理曲度，為神經(jīng)功能的恢復(fù)提供良好的生物力學(xué)環(huán)境。Nakase等[4]對12例OPLL患者行椎體次全切除加鈦網(wǎng)融合的前路頸椎重建術(shù)，平均隨訪54.3個月，骨融合率達(dá)100%，平均融合時間為術(shù)后6.7個月，無一例發(fā)生內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥或鄰近節(jié)段退行性變。

若發(fā)現(xiàn)骨化灶與硬脊膜廣泛粘連、硬脊膜骨化、不易剝離的骨化塊，可采用前路漂浮法。前路漂浮法從前方使得侵入椎管并導(dǎo)致脊髓受壓的骨化塊漂浮，從而擴大了狹窄的椎管，以恢復(fù)脊髓的位置及形狀。史峰軍等[5]行骨化灶游離前移術(shù)治療OPLL并平均隨訪3.8年，亦取得滿意的療效。

不用減壓的前路椎間融合術(shù)適應(yīng)于骨化塊增厚不顯著而椎間不穩(wěn)因素較突出者。OPLL所致頸椎發(fā)病過程中除骨化灶本身的靜態(tài)壓迫外，相應(yīng)節(jié)段椎間異?；顒右痤i椎不穩(wěn)的動力因素也參與作用?；谏鲜隼碚?，Onari等設(shè)計了不行減壓的單純前路椎間融合術(shù)，并建議除廣泛連續(xù)型外，對伴發(fā)椎間不穩(wěn)因素較突出的其他各型OPLL患者首選此術(shù)式。

傳統(tǒng)的頸椎前路減壓融合術(shù)和后路椎管減壓術(shù)的共同弊端是融合了脊柱的運動單位，使頸部僵硬，減少了頸椎的活動度;融合增加了臨近節(jié)段的負(fù)荷，使臨近兩個椎間盤明顯加速退變，數(shù)年后又出現(xiàn)新的病變。隨著人工椎間盤置換術(shù)的逐漸推廣應(yīng)用，其優(yōu)良的近期療效已經(jīng)得到眾多臨床研究的證實，但此術(shù)式主要應(yīng)用于脊髓型頸椎病。侯勇[6]等于2005年10月—2007年6月嘗試應(yīng)用Bryan頸椎間盤假體置換術(shù)治療孤立型OPLL患者15例，取得了滿意的療效。

3.2頸后路手術(shù)

頸后路手術(shù)影像表現(xiàn):(1)4個或4個節(jié)段以上的連續(xù)型或混合型OPLL;(2)后縱韌帶骨化灶累及Cl～2者;(3)后縱韌帶骨化灶波及頸胸段至頸以下椎節(jié)者;(4)后縱韌帶骨化灶伴發(fā)急性頸脊髓損傷，須做廣泛多節(jié)段椎板切除減壓者。

椎板切除術(shù)是曾用做治療OPLL的主要手術(shù)方式。此術(shù)式能夠?qū)︻i椎穩(wěn)定的OPLL患者進(jìn)行充分減壓，對頸椎生理曲度良好(最小前凸角為10°)的患者最為有效。Jain[7]對27例OPLL患者臨床資料進(jìn)行回顧性研究，其中14例患者行經(jīng)前路椎體次全切除骨化韌帶椎間融合術(shù)，12例患者實施椎板切除手術(shù)，1例實施椎管擴大成形術(shù)。結(jié)果:前后路手術(shù)術(shù)后臨床療效與神經(jīng)功能恢復(fù)率無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，前路手術(shù)中有9例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，后路手術(shù)中有1例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥。

因椎板切除術(shù)后常有頸椎后柱結(jié)構(gòu)的破壞、硬脊膜外瘢痕粘連等諸多并發(fā)癥，目前基本上由椎管成形術(shù)所替代，其優(yōu)點在于擴大了椎管矢狀徑的同時保留了脊椎后結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，也有效地避免了椎板切除術(shù)后膜(Laminectomy membr-ance)的形成，提供了有效的骨性阻隔，以維持椎管矢狀徑的擴大。近年，Noboru等[8]報道了保留C7棘突的C3-6椎管成形術(shù)，對頸后肌群侵襲小，術(shù)后軸性癥狀較傳統(tǒng)的C3～7椎管成形術(shù)發(fā)生率低，但尚缺乏長期隨訪結(jié)果。

3.3前后路聯(lián)合手術(shù)

前后路聯(lián)合手術(shù)影像表現(xiàn):當(dāng)混合型OPLL合并巨大椎間盤突出或局部存在顯著增厚的骨化塊時，前路手術(shù)風(fēng)險大，單純后路減壓效果不理想，前后路分期或I期完成前路減壓融合和椎管成形術(shù)已被廣泛采用。徐展望等[9]采用I期前后聯(lián)合入路脊髓減壓病灶切除內(nèi)固定治療嚴(yán)重OPLL患者8例，隨訪6到30個月，癥狀改善率為50%，無鋼板松動、植入骨塊脫出等并發(fā)癥，認(rèn)為采用I期前后聯(lián)合入路減壓成形前路鋼板內(nèi)固定融合術(shù)治療OPLL具有病灶切除徹底、減壓安全有效等優(yōu)點，是目前治療該病的較好方法。

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