【關(guān)鍵詞】哮喘;藥物治療;進(jìn)展

【中圖分類號】R562.2+5【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)16-016-1

支氣管哮喘(下稱哮喘)是由多種細(xì)胞(如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞)等多種炎性細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥。這種慢性炎癥使易感者對各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，并可引起氣道縮窄，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽等癥狀。隨著人們對哮喘本病認(rèn)識的不斷深入，治療的重點(diǎn)已從單純緩解氣道平滑肌痙攣，轉(zhuǎn)為以預(yù)防、防治氣道炎癥為主的綜合治療?，F(xiàn)就近年藥物治療進(jìn)展綜述如下。

1糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前控制哮喘發(fā)作最有效的抗炎藥物，長期持續(xù)吸入激素類藥物，已被認(rèn)為是針對反復(fù)發(fā)作哮喘的“治本”方法之一。糖皮質(zhì)激素主要作用機(jī)制包括抑制細(xì)胞因子生成;抑制炎癥細(xì)胞遷移和活化;增加氣道平滑肌對β2激動劑的反應(yīng)性。激素是治療急性嚴(yán)重哮喘、慢性哮喘的首選藥物。主要有全身和吸入兩種途徑。全身使用又可分為口服和靜脈注射?？诜Ｓ脻娔崴珊蜐娔崴升?，通常用于吸入糖皮質(zhì)激素?zé)o效或需要短期加強(qiáng)的患者。一般口服潑尼松龍40mg，每隔4～6h1次，或靜脈注射琥珀酸可的松每次100～200mg，每日400～800mg，最好3～5d停藥或減量。吸入激素由于劑量小，經(jīng)吸入后易于在氣道形成有效濃度，直接作用于氣道，而到肺泡后很快被酶破壞，進(jìn)入血液后又被肝臟滅活，因此沒有明顯的全身副作用。所以激素的吸入是目前推薦長期抗炎治療哮喘最常用的方法，常用的品種有丙酸倍氯米松(BDA、必可酮)和丁地去炎松(BUD、普米克);后者的局部活性是前者的1.6～3倍，吸入后代謝速度比前者快3～4倍，在肝臟內(nèi)很快轉(zhuǎn)化為滅活的代謝產(chǎn)物，故對腎上腺皮質(zhì)的抑制作用比丙酸倍氯米松小。借助定量霧化吸入器(MDI)或干粉吸入，有較強(qiáng)的呼吸道局部抗炎作用。通常需要連續(xù)、規(guī)則吸入1周后方能奏效。因此，在哮喘急性發(fā)作時應(yīng)與β2激動劑或茶堿類合用。先吸入β2激動劑5～10min后再吸入糖皮質(zhì)激素。成人每日吸入BDA400～600mg。局部的副作用主要是口咽部真菌感染，有效的清潔口腔可以預(yù)防。

2茶堿茶堿其作用機(jī)制包括非特異抑制cAMP磷酸二酯酶同功酶，在受體水平上拮抗腺苷，并可興奮呼吸中樞和呼吸肌。近幾年研究結(jié)果顯示，小劑量茶堿具有抗炎作用和免疫調(diào)節(jié)作用等，這些作用實(shí)際上可能是茶堿治療哮喘的重要機(jī)制?？诜辈鑹A和控釋型茶堿，用于輕中度哮喘發(fā)作，通常劑量6～10mg/(kg·d)。靜脈滴注氨茶堿，用于哮喘急性發(fā)作，重癥病例且24h內(nèi)未用過氨茶堿者，首次劑量為4～6mg/kg，繼之以0.6～0.8mg/(kg·d)的速度靜脈點(diǎn)滴，以維持其平喘作用。茶堿的缺點(diǎn)是代謝不穩(wěn)定和安全范圍窄，需小心用藥并監(jiān)測血清濃度。務(wù)必注意藥物濃度不能過高，滴速不能過快，以免引起心律失常、血壓下降，甚至突然死亡。對于老人、幼兒，心、肝、腎功能障礙及甲亢者更需慎用。

3β2受體激動劑(β2激動劑)β2激動劑可舒張氣道平滑肌，增加粘液纖毛清除功能，降低血管通透性，調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞及嗜堿粒細(xì)胞介質(zhì)的釋放。短效β2激動劑，如沙丁胺醇、叔丁喘寧，可通過MDI或干粉劑吸入，每次200～400μg，通常5～10min即可見效，療效維持4～6h?？诜?5～30min起效，一般用量2～2.5mg，每日3次。β2激動劑的緩釋型及控釋型療效維持時間較長，用于防治反復(fù)發(fā)作性哮喘和夜間哮喘。哮喘嚴(yán)重發(fā)作時由于氣道阻塞，吸入用藥效果較差，可通過肌肉注射或靜脈注射途徑緊急給藥。由于長期應(yīng)用β2激動劑可抑制β受體反應(yīng)性，致藥效銳減，快速脫敏，肺功能下降，反常性支氣管痙攣，氣道反應(yīng)性增高等，目前多主張間斷使用，盡量避免長期規(guī)律用藥。

4抗膽堿藥現(xiàn)已明確，膽堿能神經(jīng)機(jī)制在哮喘的發(fā)病中起著重要作用。目前臨床上應(yīng)用的抗膽堿藥為非選擇性MR拮抗劑，即對各種亞型的MR均發(fā)揮阻斷作用。抗膽堿藥物，如溴化異丙托品或溴化托品，常規(guī)劑量霧化吸入后，3～30min起效，90～120min作用達(dá)到高峰，持續(xù)3～8h?？膳cβ2激動劑聯(lián)合吸入治療，使支氣管舒張作用增強(qiáng)并持久，適用于夜間哮喘及痰多的哮喘患者。溴化異丙托品霧化吸入后，粘膜吸收較少，也不通過血腦屏障，因此，支氣管內(nèi)局部濃度較高，療效較好，而全身副作用較少。

5色甘酸鈉類藥物代表藥有色甘酸鈉，主要通過抑制肥大細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)，起預(yù)防哮喘發(fā)作的作用，也可抑制嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和肺泡巨噬細(xì)胞的激活，可用于防治過敏性哮喘、運(yùn)動性哮喘等。色甘酸鈉每次吸入20mg，每日3～4次，1個療程約需2個月。

6速尿速尿是臨床常用的袢利尿劑，速尿40mg+生理鹽水20ml霧化吸入治療哮喘，總有效率為74%～92.3%，但口服或其他途徑給藥無效。其抗哮喘機(jī)制為松弛支氣管平滑肌;抑制氣道內(nèi)肥大細(xì)胞釋放介質(zhì);減少氣道內(nèi)感覺神經(jīng)末梢沖動的傳入;使氣道上皮釋放具有擴(kuò)張支氣管作用的前列腺素;改善氣道上皮細(xì)胞的水轉(zhuǎn)移，從而防止粘膜水腫等。

7抗組胺藥既往研究認(rèn)為抗組胺藥治療哮喘無效。80年代末研制開發(fā)的新一代抗組胺藥，如西替利嗪，具有特異性高、作用強(qiáng)和幾乎無中樞神經(jīng)抑制作用的特點(diǎn)。除能有效阻斷H1受體從而減輕氣道微血管滲漏和粘膜水腫外，還具有顯著抑制嗜酸粒細(xì)胞浸潤到氣道粘膜及其周圍組織的作用。長期應(yīng)用西替利嗪顯著上調(diào)H1受體數(shù)量，加重組胺受體失衡，糖皮質(zhì)激素可顯著下調(diào)H1受體數(shù)量，上調(diào)H2受體數(shù)量，從而可糾正組胺受體失衡。因此，應(yīng)用西替利嗪防治哮喘時聯(lián)用糖皮質(zhì)激素既可增強(qiáng)抗炎作用，又防止和糾正組胺受體失衡，療效會更好。

8其他治療應(yīng)用多巴胺、硫酸鎂靜脈點(diǎn)滴治療哮喘，總有效率100%。其機(jī)制是哮喘發(fā)作時，氣道平滑肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+流量通過各種途徑增加，阻止Ca2+內(nèi)流，有助于解除平滑肌的痙攣。Mg2+為天然的鈣通道抑制劑，可代替鈣離子或競爭鈣離子載體。

哮喘的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后因人而異，與正確的治療方案關(guān)系密切。兒童哮喘通過積極而規(guī)范的治療，臨床控制率可達(dá)95%。輕癥容易恢復(fù);病情重，氣道反應(yīng)性增高明顯，或伴有其他過敏性疾病不易控制。若長期發(fā)作而并發(fā)COPD、肺源性心臟病者，預(yù)后不良。