【關(guān)鍵詞】痹癥;辨癥論治

【中圖分類(lèi)號(hào)】R241.4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1007-8517(2010)16-004-2

痹癥指人體肌表經(jīng)絡(luò)遭受外邪侵襲后，使氣血運(yùn)行不暢，因而引起肌肉、關(guān)節(jié)、筋骨等處疼痛、酸楚，重著麻木、屈伸不利或關(guān)節(jié)腫大為主要臨床表現(xiàn)的病癥。相當(dāng)于西醫(yī)的風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、坐骨神經(jīng)炎、骨質(zhì)增生、腰肌勞損、痛風(fēng)、末梢神經(jīng)炎等疾病。本病極為常見(jiàn)，不論性別、年齡均可罹患。潮濕、寒冷、氣候急劇變化等地區(qū)，更屬多見(jiàn)。

關(guān)于痹癥《內(nèi)經(jīng)》中已有專(zhuān)篇，其中偏重在論，強(qiáng)調(diào)外邪的侵襲?！秲?nèi)經(jīng)》根據(jù)邪氣的偏勝，立有行痹、痛痹、著痹之分，其曰:“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也，其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹?！备鶕?jù)邪氣內(nèi)及五臟的不同，又有五痹之稱(chēng):其曰:“凡痹之客五臟者，肺痹者，煩滿(mǎn)喘而咳;心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干，善噫;厥氣上則恐;肝痹者，夜臥則驚，多飲數(shù)小便，上為引如懷;腎痹者，善脹，以尻代踵，脊以代頭;脾痹者，四肢解惰，發(fā)咳嘔汁，上為大塞;腸痹者，飲而出不得，中氣喘急，時(shí)發(fā)飧泄;胞痹者，少腹膀胱按之內(nèi)痛，若沃以湯，澀于小便，上為清涕?！备鶕?jù)邪氣傷人的季節(jié)和部位的差異，又分論為皮、肌、筋、脈、骨痹，經(jīng)曰:“以冬遇此者為骨痹;以春遇此者為筋痹;以夏遇此者為脈痹;以秋遇此者為肌痹;以冬遇此者為皮痹?！钡搅藵h代，張仲景稱(chēng)本病為“歷節(jié)病”，唐宋時(shí)期的醫(yī)籍稱(chēng)“白虎病”，金元醫(yī)家，如李東垣、朱丹溪?jiǎng)t稱(chēng)本病為“痛風(fēng)”。

痹癥的發(fā)生，與體質(zhì)強(qiáng)弱、氣候條件、生活環(huán)境有密切關(guān)系。素體虛弱，正氣不足，或衛(wèi)氣空虛是發(fā)病的內(nèi)在因素，而感受外邪是發(fā)病的外在條件。正如《類(lèi)證治裁，痹癥》曰:“諸痹……良由營(yíng)衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)濕寒乘虛內(nèi)襲。正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹?！币虼?，本病的屬性和證候表現(xiàn)，取決于患者體質(zhì)的陰陽(yáng)偏盛和病邪的性質(zhì)兩個(gè)方面。臨床將痹癥主要分為風(fēng)寒濕痹和風(fēng)熱濕痹?xún)纱箢?lèi)。

由于體虛，陽(yáng)氣不足，腠理空疏，衛(wèi)陽(yáng)不固，加之居處潮濕，涉水冒雨，氣候劇變等原因，使風(fēng)寒濕邪得以乘濕侵襲人體，阻于脈絡(luò)，致氣血運(yùn)行不暢，即成為風(fēng)寒濕痹。正如《濟(jì)生方》所說(shuō):“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也?！逼渲杏忠愿行暗钠珓伲瑢L(fēng)勝的稱(chēng)為行痹，寒勝的稱(chēng)為痛痹，濕勝的稱(chēng)為著痹。

感受風(fēng)熱之邪，與濕相關(guān)，而致風(fēng)濕熱邪合而侵襲人體，流注經(jīng)絡(luò)，痹阻筋骨關(guān)節(jié)而成熱痹。若身體陽(yáng)盛或素體陰虛，陽(yáng)氣相對(duì)偏盛，感受風(fēng)寒濕邪之后，邪易從熱化，均可形成風(fēng)濕熱痹。正如尤在涇在《金匱翼》中所說(shuō):“熱痹者，閉熱于內(nèi)也……，臟腑經(jīng)絡(luò)，先有虛熱，而復(fù)遇風(fēng)寒濕邪客之，熱為寒郁，氣不得通，久之寒亦化熱，則痹然而悶也?！?/p>

由上所述，可見(jiàn)本病的病機(jī)是邪氣痹阻經(jīng)絡(luò)、筋骨，留著關(guān)節(jié)，營(yíng)衛(wèi)不通，氣血運(yùn)行受阻。病情輕者，只在某些肢體、關(guān)節(jié)等處，感到酸楚、疼癢，當(dāng)氣候突變或霉雨季節(jié)可加劇。嚴(yán)重者則疼痛，酸楚顯著，并因反復(fù)發(fā)作，日久不愈，氣血運(yùn)行不暢，釀成痰濁瘀血，阻痹經(jīng)絡(luò)，而出現(xiàn)皮膚瘀斑，關(guān)節(jié)腫大、變形、屈伸不利等癥。同時(shí)，病久使正氣受損，氣血耗傷，因而可呈現(xiàn)不同程度的氣血虧虛和肝腎虧損等證候，表現(xiàn)出正虛邪戀，虛實(shí)挾雜的病情。更有久痹不愈，復(fù)感外邪，病邪由淺入深，由經(jīng)絡(luò)而波及臟腑，出現(xiàn)臟腑氣血阻閉的證候，即《素問(wèn)，痹論》所說(shuō):五臟皆有所合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也。

痹癥的治療，西醫(yī)多采用服用糖皮質(zhì)激素或非甾體消炎止痛藥，來(lái)對(duì)癥治療，其治療效果非常不盡人意，往往為治標(biāo)不治本，顧此失彼，只能暫緩病人的癥狀，且?guī)?lái)了消化道潰瘍、骨質(zhì)疏松、柯興氏綜合癥等諸多副作用。中醫(yī)始于張仲景，采用辨證論治，取得了比較滿(mǎn)意的療效。

痹癥的辨癥，首應(yīng)辨清風(fēng)寒濕痹和風(fēng)濕熱痹。風(fēng)濕熱痹以關(guān)節(jié)紅腫熱痛為特征，風(fēng)寒濕痹，雖關(guān)節(jié)酸楚疼痛，但無(wú)紅腫灼熱之感，其中又以疼痛游走不定者為行痹;疼痛固定劇烈者為痛痹;疼痛重著，麻木不仁者為著痹。病程長(zhǎng)者，尚須辨其兼挾癥，以及有無(wú)氣血虧虛和臟腑虧損的癥候。

風(fēng)寒濕痹之行痹以祛風(fēng)通絡(luò)為主，佐以散寒除濕，用防風(fēng)湯加減治療。方中防風(fēng)、秦艽為祛風(fēng)要藥，兼能散寒除濕;麻黃疏散風(fēng)寒，通陽(yáng)開(kāi)痹;當(dāng)歸、肉桂活血通絡(luò)止疼;寓有“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意;姜、棗、草和中調(diào)營(yíng)，若疼痛以上肢關(guān)節(jié)為主者，可加羌活、片姜黃、桑枝、川芎等祛風(fēng)通絡(luò)止痛;疼痛以下肢關(guān)節(jié)為主者，可酌加獨(dú)活、千年健、防已等通經(jīng)活絡(luò)、祛濕止痛;上下肢痛均可選用伸筋草、舒筋草、雞血藤、乳香、沒(méi)藥、威靈仙等通經(jīng)活血定通，疼痛以腰背關(guān)節(jié)為主者，多與腎氣不足有關(guān)，可選加杜仲、續(xù)斷、桑寄生、狗脊、巴戟等溫補(bǔ)腎氣。

風(fēng)寒濕痹之痛痹治以溫經(jīng)散寒為主，佐以祛風(fēng)除濕，以烏頭湯為主方。方中烏頭大辛大熱，為驅(qū)寒逐濕定痛之要藥;麻黃通阻開(kāi)痹;芍藥、甘草，開(kāi)血痹以通經(jīng)脈，使陰陽(yáng)宣通而氣血暢行;黃芪益氣固表，以制麻黃發(fā)汗太過(guò)，使邪去而正不傷;白蜜甘緩烏頭毒性。寒盛者，可酌加桂枝、細(xì)辛、干姜、附子等以增強(qiáng)溫經(jīng)散寒除濕之力，其余加減用藥，可參照行痹。

風(fēng)寒濕痹之著痹，以除濕健脾為主，佐以祛風(fēng)散寒，方用薏苡仁湯為主方進(jìn)行加減。方中苡仁、蒼術(shù)健脾利濕，即土強(qiáng)可以勝濕之意;羌獨(dú)活、防風(fēng)祛風(fēng)勝濕;川烏、麻黃、桂枝溫經(jīng)散寒，通陽(yáng)開(kāi)痹，除濕定痛;當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血。關(guān)節(jié)腫脹者，可加靈仙、姜黃、防已利濕通絡(luò)。

痹癥者遷延日久，出現(xiàn)肝腎陰虛證候的，又當(dāng)從滋養(yǎng)肝腎著手，可用獨(dú)活寄生湯，合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。《內(nèi)經(jīng)》曰:“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休。寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然則痛”。獨(dú)活寄生湯祛風(fēng)濕，止痹痛，益肝腎，補(bǔ)氣血，補(bǔ)陽(yáng)還五湯益氣養(yǎng)血，扶正祛邪通絡(luò)止痛，正如王好古所強(qiáng)調(diào)的通則不痛，不通則痛。亦如吳澄所云:“虛勞之人，精不化氣，氣不化精，先天之真元不足則周身之道路不通，阻礙氣血不能營(yíng)養(yǎng)經(jīng)絡(luò)而為痛也。是故水不養(yǎng)木而脅痛，精血衰少而腰痛，真陰竭絕而骨痛，機(jī)關(guān)不利而頸痛，骨髓空虛而脊背痛，三陰虧損而腿膝痛，此皆非外邪有余，實(shí)由肝腎不足所致也。”即“不榮則痛?！憋L(fēng)寒濕痹者，必久病必虛，久痛必瘀，采用王清任之補(bǔ)陽(yáng)還五，大補(bǔ)氣血，使正氣旺、邪氣除，采用獨(dú)活寄生湯，滋補(bǔ)肝腎，舒筋通絡(luò)，兩方合用，共奏聞效。

關(guān)于熱痹，張仲景在《金匱》中就有論述，如其論曰:“無(wú)寒但熱，骨節(jié)痛煩，時(shí)嘔，白虛加桂枝湯主之”。具體臨床表現(xiàn)可見(jiàn):關(guān)節(jié)劇烈疼痛，局部灼熱紅腫，得冷則舒，痛不可觸，關(guān)節(jié)不得屈伸，多兼有發(fā)熱、惡風(fēng)、口渴、煩悶不安等全身癥狀，舌苔黃燥，脈滑數(shù)(相當(dāng)于西醫(yī)的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)。治以清熱通絡(luò)，佐以疏風(fēng)勝濕。方用白虎加桂枝湯為主。方中以白虎湯清泄，以桂枝溫通，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)方中的石膏、知母、桂枝等有較好的解熱鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)痙、抗菌或抑菌作用。另防已地黃湯養(yǎng)血清熱，祛風(fēng)通絡(luò)，亦為急慢性風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎所常用。本方除了防風(fēng)、防已、桂枝相配之外，關(guān)鍵在重用生地黃，以涼血清熱。

熱痹者由風(fēng)寒濕痹郁久化熱而成，邪初化熱，而風(fēng)寒濕邪未盡者，并不是屬寒熱挾夾，治當(dāng)溫涼并用，用桂枝芍藥知母湯加減。正如仲景所云:“諸肢節(jié)疼痛，身體魁贏，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之?！憋L(fēng)濕流注于筋脈關(guān)節(jié)，氣血運(yùn)行不暢，故肢節(jié)疼痛腫大;痛久不解，正氣日衰，邪氣日盛，故身體逐漸消瘦;風(fēng)邪上犯，則頭昏目黑;濕阻中焦，則氣短嘔惡;濕無(wú)出路，流注下肢，則腳腫如脫。其病因?yàn)轱L(fēng)寒外襲，漸次化熱傷陰，故治以桂枝芍藥知母湯，祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)散寒，滋陰清熱。方中以桂枝、麻黃祛風(fēng)通陽(yáng)，附子溫經(jīng)止痛，白術(shù)、防風(fēng)祛風(fēng)除濕，知母、芍藥清熱養(yǎng)陰，生姜、甘草和胃調(diào)中。

目前，臨床上不少醫(yī)家都對(duì)痹癥的癥治積累了相當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)，他們的治療經(jīng)驗(yàn)中多少都貫穿有仲景治痹的治法方藥，如焦樹(shù)德對(duì)痹癥的治療三方(補(bǔ)腎祛寒治痹湯，祛腎清熱治痹湯，補(bǔ)腎強(qiáng)督治痹湯)，其基本藥物就是桂枝芍藥知母湯加熟地、炙山甲、羌獨(dú)活、骨碎補(bǔ)等，然后再根據(jù)寒熱虛實(shí)進(jìn)行藥物的增損，常用仙靈脾、威靈仙、川斷、忍冬藤、伸筋草、乳香、沒(méi)藥、土別蟲(chóng)、鹿角膠、炙虎骨等。謝海洲將臨癥要點(diǎn)歸納為:祛邪尤重除濕，治痹勿忘外感，散寒每兼溫陽(yáng)，清熱酌增養(yǎng)陰，寒熱錯(cuò)雜宜通，氣血虧虛從補(bǔ)，久病蟲(chóng)類(lèi)搜剔，頑痹謹(jǐn)守溫腎?？芍^句句中肯，堪為臨癥指南。