【摘要】輕度血管性認(rèn)知功能損害病位在腦，脾腎虧虛為致病之本，痰瘀內(nèi)阻為致病之標(biāo)，治則為益腎健脾、化濁行瘀、醒神開竅、健腦增智。

【關(guān)鍵詞】輕度血管性認(rèn)知功能損害;中醫(yī)病機(jī);治則

【中圖分類號】R2-03【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)16-064-2

血管性認(rèn)知功能障礙(vascular cognitive impairment，VCl)是由血管因素導(dǎo)致或與之伴隨的認(rèn)知功能損害?？蓡为?dú)發(fā)生或與Alzheimer病(AD)伴發(fā)。通常包括兩類，一類是血管性非癡呆的認(rèn)知功能損害(V-CIND)，其中包含主要表現(xiàn)為多認(rèn)知功能域損害的血管性輕度認(rèn)知功能損害(V—MCI);另一類就是傳統(tǒng)的血管性癡呆(VaD)。多在中老年起病，男性略多于女性。隨著近年來中風(fēng)發(fā)病率的增高，血管性認(rèn)知功能障礙的絕對及相對發(fā)病率均明顯增加。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，在大于60歲的人群中，年齡每增加5歲，VaD的發(fā)病率就增加1倍[1]。中國65歲以上老年人中癡呆發(fā)病率為3.9%，VaD占68.5%而居首[2]。另據(jù)調(diào)查顯示，卒中后癡呆是降低生存率的一個(gè)預(yù)測因子，增加以后卒中的復(fù)發(fā)[3]?，F(xiàn)在的研究結(jié)論認(rèn)為，VaD具有潛在的可防治性，其部分是可逆的。加強(qiáng)中醫(yī)對血管性認(rèn)知障礙的研究具有較強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義。

恩師曹曉嵐教授近幾年對此研究較多，現(xiàn)整理學(xué)術(shù)思想如下。

1病因病機(jī)

輕度血管性認(rèn)知功能損害為血管性癡呆之漸，血管性癡呆為輕度血管性認(rèn)知功能損害之發(fā)展，輕度血管性認(rèn)知功能損害與血管性癡呆是血管性認(rèn)知障礙的不同發(fā)展階段，二者病因病機(jī)、證候?qū)W、治則、治法方面息息相通。血管性認(rèn)知障礙發(fā)于中風(fēng)，其發(fā)病基礎(chǔ)與中風(fēng)一脈相承，存在脾腎虧虛，痰瘀內(nèi)阻的病理基礎(chǔ)。腎虛，則腦髓失充，脾虛則氣血生化乏源。而痰瘀等濁邪壅阻腦絡(luò)，易化熱生風(fēng)，因而中風(fēng)后風(fēng)火痰瘀夾雜，瘀血痰濁互結(jié)，蘊(yùn)結(jié)壅積，敗壞腦髓形體，致神機(jī)失用，漸成血管性認(rèn)知功能損害。故認(rèn)為本病病位在腦，脾腎虧虛為致病之本，痰瘀內(nèi)阻為致病之標(biāo)。

1.1病位在腦

腦的生理功能:腦主神明，乃髓匯集之處。腦居顱內(nèi)，由髓匯集而成?！鹅`樞·海論》說:“腦為髓之?！?。《素問·脈要精微論》曰:“頭者，精明之府”。《脾胃論》曰:“視聽明而清涼，香臭辨而溫暖，此內(nèi)受腦之氣而外利九竅者也”。眼耳口鼻舌為五臟外竅，皆位于頭面，與腦相通，人的視覺、聽覺、感覺、思維和記憶力等，皆與腦有緊密聯(lián)系。李時(shí)珍《本草綱目》首次明確提出“腦為元神之府”，認(rèn)為精神意識、記憶思維、視覺器官皆發(fā)于腦。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》提出“靈機(jī)記性不在心在腦”之說。因此，腦有“髓之?！?、“元神之府”、“清竅之府”、“精明之府”的生理特點(diǎn)，腦與人的精神意識、記憶、思維、感覺等有密切關(guān)系。

腦髓失養(yǎng)，腦的正常生理功能就受影響，出現(xiàn)記憶、思維、感覺、意識不同程度的受損。如《素問·脈要精微論》曰:“頭者，精明之府，頭傾視深，精神將奪矣”。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》指出“年高無記性者，腦髓漸空。”將此類疾病歸為腦病，認(rèn)為發(fā)病部位主要在腦。髓?？仗摰牟∪擞跋駥W(xué)表現(xiàn)為腦萎縮、腦白質(zhì)疏松癥，有腦顆?？张葑冃缘炔±碜兓?。腎精虧虛、神虛精耗、腦力損傷或氣血不足不能益腎養(yǎng)腦，督脈空虛而致智能衰退。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生理解剖知識，認(rèn)為神志智能為腦所主，血管性認(rèn)知功能損害病位在腦。

1.2脾腎虧虛為致病之本

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為年老體衰，臟腑功能減退，精氣血不足，腦髓失養(yǎng)，是血管性認(rèn)知功能損害發(fā)生的內(nèi)在因素。

腦的功能物質(zhì)基礎(chǔ)為髓，《靈樞·海論》說:“髓海有余，則輕勁多力，自過其度”。

腦髓的生成有賴于腎精的生化，其“精汁之清者，化而為髓，由脊髓上行入腦，名曰腦髓”，故腎所化生的精髓是腦行使其精神思維活動(dòng)功能的物質(zhì)基礎(chǔ)與源泉。腎精的生化與臟腑功能的調(diào)和密切相關(guān)。腎中精氣有賴于臟腑生理活動(dòng)中化生的精氣的滋養(yǎng)。正如《素問·上古天真論》說:“腎者，主水，受五臟六腑之精而藏之”。如《靈樞·天年》所言:“六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血?dú)庑付?，故好臥。七十歲，脾氣虛，皮膚枯。八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤。九十歲，腎氣衰，四肢經(jīng)脈空虛;百歲五臟皆虛，神氣皆去，形獨(dú)居骸而終矣”，故五臟虛衰是血管性認(rèn)知功能損害病機(jī)之本，其中尤以腎精虧虛為核心。

腎腦息息相關(guān)，不僅表現(xiàn)在腎生精髓充于腦，而且腎腦之間亦有密切的經(jīng)脈聯(lián)系，二者在生理上互為滋助，在病理上必然互為影響。腎精不足，則生髓匱乏，髓海空虛，神機(jī)失用。如《靈樞·海論》中有“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛痠眩冒，目無所見，懈怠安臥”的論述。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》認(rèn)為“高年無記性者，腦髓漸空”是病因病機(jī)。因此，腎精虧虛是血管性認(rèn)知功能損害的病機(jī)之核心。

其次，脾胃為后天之本，氣血津液生化之源，以后天養(yǎng)先天，填精生髓?！鹅`樞·五癃津液別》云:“五谷之精液和合而為膏者，內(nèi)滲于骨空，外溢腦髓”。脾胃虛，則津液不足，無以充養(yǎng)先天，腎精更虧，腦髓益空，元神失養(yǎng);氣不足，無以動(dòng)血，瘀血內(nèi)生，或血無所統(tǒng)，溢于外而成瘀;血不足，無以充脈，脈澀血滯。因此，脾胃的功能與腦髓主神志密切相關(guān)。

1.3痰瘀痹阻腦竅為致病之標(biāo)

脾主運(yùn)化水谷精微和水濕，脾失健運(yùn)，運(yùn)化失司則化生痰濕等病理產(chǎn)物，正如《醫(yī)宗必讀·痰飲》中有言“脾土虛濕，清者難升，濁者難降，留中滯膈，瘀而生痰”。脾虛則不能統(tǒng)血，血行不暢，血脈不通，瘀形成于內(nèi)。瘀血可致痰，痰濁也可以致瘀，兩者?；橐蚬?，錯(cuò)雜為病?！兜は姆ā吩?“汁沫與血相搏，則合并凝聚不得散，而積成矣。故痰滯礙血可致血瘀，血瘀濕滯可致痰凝，必知痰水之壅，由瘀血使然。但去瘀血?jiǎng)t痰水自消，且水病則累血，痰病亦可化為瘀”。痰瘀等病理產(chǎn)物痹阻體內(nèi)，唐容川《血證論》概括為“血在上則濁蔽而不明矣”、“凡心有瘀血，亦令健忘”。陳士鐸在《辨證錄·呆病門》認(rèn)為“痰積胸中，盤居于心外，使神明不清而成呆病矣”。只有血脈通暢，上輸于腦，腦得血養(yǎng)，清陽有助，才能神志清晰，精力充沛。此即《靈樞·平人絕谷》所曰:“血脈和利，精神乃居”。因此痰瘀痹阻腦竅是血管性認(rèn)知功能損害病機(jī)重要方面，是本病病機(jī)中邪實(shí)方面。

痰瘀不但損傷腦絡(luò)，而且耗傷氣血精髓，加重臟腑虛損;而臟腑虛損又加重痰瘀等病理產(chǎn)物的發(fā)生，從而相互促進(jìn)，導(dǎo)致病情進(jìn)展。因而痰瘀在血管性認(rèn)知功能損害發(fā)病中起著關(guān)鍵作用。

所以脾腎不足，臟腑功能漸衰，功能失調(diào)，氣血津液輸布失常，痰濁瘀血內(nèi)生，腦竅痹阻，腦神失聰，神機(jī)失統(tǒng)，導(dǎo)致各項(xiàng)認(rèn)知功能受損。

1.4血管性認(rèn)知障礙與中風(fēng)

血管性認(rèn)知障礙多發(fā)于中風(fēng)之后，二者有著共同發(fā)病機(jī)理。《雜病源流犀燭·中風(fēng)》有“中風(fēng)后善忘”之論?，F(xiàn)代研究也認(rèn)為中風(fēng)病越重的患者，其血管性認(rèn)知功能損害程度越重，因此必須重視中風(fēng)病的治療。

綜上，腦正常工作有賴于腦髓充養(yǎng)，脾腎功能正常，則腦髓充養(yǎng)，認(rèn)知功能正常。如脾虛、腎虛或脾腎兩虛都會導(dǎo)致氣血生化不足，腦髓空虛，則腦失所養(yǎng)，導(dǎo)致各種認(rèn)知功能受損。同時(shí)，脾腎不足，氣血津液運(yùn)行失調(diào)，氣機(jī)不暢則為氣滯，水濕不化則為痰阻，血運(yùn)不利則為血瘀，它們不僅可進(jìn)一步加重氣血不足、腦髓不充，還可以上行于腦，蒙蔽清靈之竅，故使神明不清，各種認(rèn)知功能受到損害。因此，血管性認(rèn)知功能損害與脾腎虛損及氣血運(yùn)行失調(diào)導(dǎo)致的痰濁瘀血有著密切關(guān)系。故血管性認(rèn)知功能損害病位在腦，證屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛為腎脾虧虛，是血管性認(rèn)知障礙的發(fā)病內(nèi)在病理基礎(chǔ)，標(biāo)實(shí)為痰瘀互結(jié)，是血管性認(rèn)知障礙的發(fā)病關(guān)鍵。

2治則治法探討

輕度血管性認(rèn)知功能損害與血管性癡呆是血管性認(rèn)知障礙的不同階段，輕度血管性認(rèn)知功能損害為血管性癡呆之漸，血管性癡呆為輕度血管性認(rèn)知功能損害之發(fā)展。祖國醫(yī)學(xué)歷來重視預(yù)防，強(qiáng)調(diào)“治未病”，“防患于未然”，故在輕度血管性認(rèn)知功能損害階段即未發(fā)展為血管性癡呆時(shí)就應(yīng)干預(yù)治療，補(bǔ)腎健脾，化痰祛瘀，使正虛得補(bǔ)，邪實(shí)得祛，腦髓充養(yǎng)，神機(jī)清靈，防止發(fā)展為血管性癡呆。

2.1標(biāo)本同治以圖其病機(jī)之根本

本病病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)、正邪交爭，治療時(shí)既需補(bǔ)虛治本，又需瀉實(shí)治標(biāo)，即補(bǔ)益脾腎，使腎精充足，腦髓得養(yǎng)，化痰活血祛瘀通絡(luò)，以求標(biāo)本同治，使正虛得補(bǔ)，邪實(shí)得祛，腦髓充養(yǎng)，神機(jī)清靈，防止發(fā)展。

2.2補(bǔ)脾益腎填精，化痰活血為其治療之大法

血管性認(rèn)知功能損害多虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)。本虛為臟腑虧損，以腎脾為主，標(biāo)實(shí)主要為痰濁血瘀。治療時(shí)應(yīng)標(biāo)本兼治，采用補(bǔ)益脾腎，化痰活血之法則，以達(dá)到通絡(luò)、醒神、增智之功效。血管性認(rèn)知功能損害多發(fā)于老年人，腎精虧虛之證尤為多見，故補(bǔ)腎益精猶為重要。正如陳士鐸所述“不去填腎中之精，則血雖驟生而精乃長涸，但能救一時(shí)之善忘，而不能冀長年不忘也。”根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》:“治病求本”的原則，臨床上治療MCI，應(yīng)以補(bǔ)腎貫穿始終?！澳X為髓?！保八璞揪?，下通督脈，命火溫養(yǎng)，則髓益充”，“精不足者，補(bǔ)之以味，皆上行至腦，以為生化之源”(《醫(yī)述》)，故補(bǔ)腎填精，溫陽益火即可生精益髓，益智健腦補(bǔ)腎可使腎精充而腦髓滿，神機(jī)聰慧，更可以扶正以祛邪，收到標(biāo)本兼治之效?；祷钛梢造畛叼鲆蚤_神竅，痰瘀一去，氣血流通，正氣來復(fù)，腦神失養(yǎng)的情況得到改善，起到以通為補(bǔ)的作用。補(bǔ)腎健脾，化痰活血，可扶正不忘祛邪，祛邪可助扶正，具有通補(bǔ)兼施、補(bǔ)而不滯的特點(diǎn)。所以治療時(shí)以補(bǔ)虛不忘化痰活血，祛邪不忘益精補(bǔ)氣為原則。

綜上，脾腎虧虛，痰瘀阻竅是血管性認(rèn)知障礙的主要病機(jī)，臨床實(shí)踐中可應(yīng)用益腎健脾、化濁行瘀、醒神開竅、健腦增智的治則組方治療輕度血管性認(rèn)知障礙。

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