[摘要]目的:探討并比較面頸部大范圍自體皮移植手術(shù)中，延期手術(shù)與一次手術(shù)的成功率及愈后效果。方法:針對面頸部瘢痕、巨痣等在實施大面積自體皮移植手術(shù)時，手術(shù)分兩種術(shù)式進行:一期術(shù)式即切除病變組織后立即行自體皮移植;延期術(shù)式則先行常規(guī)病變組織切除，包扎創(chuàng)面后48h再進行自體皮移植。術(shù)后交換敷料時間均為術(shù)后第7天，觀察比較兩種術(shù)式在皮片成活率、創(chuàng)面感染發(fā)生率、皮下血腫發(fā)生率、瘢痕增生發(fā)生率等方面的差異，以及患者治療周期及治療費用上的差異。結(jié)果:本組病例共49例，行一期術(shù)式者13人，行延期術(shù)式者36人，在皮片成活率(91.9%±4.5% vs 99.5%±1.2%)、皮下血腫發(fā)生率(92.3% vs 22.2%)、感染發(fā)生率(7.7% vs 2.8%)方面，二者有顯著性差異(P<0.05)。兩組在治療周期上無顯著性差異。治療費用方面，延期手術(shù)組略高。隨訪結(jié)果顯示，兩組遠期效果基本類似，但一期術(shù)式組的瘢痕形成及增生情況多于延期術(shù)式組。結(jié)論:面頸部實施大范圍自體皮移植手術(shù)時采取延期植皮的方式，對保證手術(shù)的成功及愈后效果有重要作用。

[關(guān)鍵詞]面頸部;自體皮移植;延期手術(shù)

[中圖分類號]R622[文獻標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455(2010)09-1267-02

Delayed skin graft application for the repair of deformity on face and neck

HAN Jun-tao，XIE Song-tao，WANG Hong-tao，DONG Mao-long，ZHU Xiong-xiang，XU Ming-da，HU Da-hai

(Department of Burns and Cutaneous Surgery，Xijing Hospital，the Fourth Military Medical University，Xi'an 710032，Shannxi，China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the difference between delayed and instant skin graft for repair the deformity on face and neck.MethodsTwo operation styles were applied when the large scale skin graft was needed for repair the deformity on face and neck. One was instant style that the skin was transplanted to the wound bed after the deformity area had been excised. Another was delayed way that the skin graft was done after the excision for 48 hours. The wound dressings were changed at 7th day after the operation and the skin take rate， infection rate， ecchymoma rate and long-term results were compared respectively.ResultsAll 49 cases were involved and 13 cases for the instant style and the other 36 cases for the delayed style. The difference was significant at skin take rate (91.9%±4.5% vs 99.5%±1.2%)，ecchymoma rate (92.3% vs 22.2%) and infection rate (7.7% vs 2.8%). There was no difference in the total therapy time. The long-term results were similar but the more hypertrophic scar occurred in the instant style group. Conclusion The delayed operation was very important for guaranteeing the success and long-term results of large scale skin graft on face and neck.

Key words: face and neck; skin autograft; delayed operation

頭面部的先天性腫瘤或畸形及顏面部或頸部嚴(yán)重?zé)齽?chuàng)傷后的繼發(fā)畸形在臨床上較為常見，針對此類患者，常常因為修復(fù)面積過大，無法用皮瓣或組織擴張術(shù)進行修復(fù)，因此自體皮膚移植仍是此類患者主要的治療手段。而如何提高自體皮移植的成功率，達到最好的治療效果，一直是困擾臨床醫(yī)生的一個難題。筆者自2005年起針對這類患者，開始探索一期切除病變部位，二期進行自體中厚皮移植的手術(shù)方法，收到了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料和方法

1.1 一般資料:自2005年5月～2009年10月，共收治此類患者49人，年齡8～45歲，平均22.2±7.3歲，其中男19人，女30人。

1.2 手術(shù)指征:僅限于面頸部先天畸形或燒創(chuàng)傷后繼發(fā)畸形，預(yù)計手術(shù)修復(fù)范圍>10cm×10cm，且無條件行局部皮瓣或組織擴張術(shù)修復(fù)者。其中一期手術(shù)植皮者13人，延期手術(shù)植皮者36人，二者在手術(shù)指征方面無差別。

1.3手術(shù)方法

1.3.1 一期手術(shù)植皮:根據(jù)術(shù)前既定方案，切除病變組織，有瘢痕攣縮者進行徹底松解，電凝徹底止血后簡單沖洗(生理鹽水及甲硝唑液)，用鼓式取皮機或電動取皮刀切取中厚皮，移植覆蓋于創(chuàng)面上，打包包扎，術(shù)后制動，抗生素治療3～5天，7天后拆除敷料，觀察皮片成活情況。

1.3.2 延期手術(shù)植皮:于病變組織下注射腎上腺素生理鹽水(1:1 000)，之后切除病變組織，松解瘢痕，電凝簡單止血后沖洗，用凡士林油紗覆蓋創(chuàng)面，以松散濕紗布加壓包扎。術(shù)后48h在麻醉下拆除敷料，簡單止血沖洗后取自體中厚皮移植，方法及術(shù)后處理同上(圖1～3)。

1.4 觀察指標(biāo):觀察并比較兩組病人術(shù)后在皮片成活率、皮片下血腫及感染發(fā)生率、治療周期及治療費用等方面的差異，血腫的判斷標(biāo)準(zhǔn)以血腫范圍大于0.5cm×0.5cm為準(zhǔn)，感染的判斷以創(chuàng)面有分泌物為準(zhǔn)，皮片成活率為=100%-(血腫或感染面積/植皮面積)%。術(shù)后隨訪3～6個月，并對愈后效果進行比較。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理:所有臨床資料均用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 皮片成活率:一期手術(shù)植皮13人，皮片成活率91.9%±4.5%，延期手術(shù)植皮36人，皮片成活率99.5%±1.2%，兩組比較P<0.05。

2.2 血腫及感染發(fā)生率:一期手術(shù)植皮13人，出現(xiàn)血腫者12人，占92.3%，伴發(fā)感染者1人，占7.7%;延期手術(shù)植皮36人，出現(xiàn)血腫者8人，占22.2%，伴發(fā)感染者1人，占2.8%，余28人皮片均為100%成活。兩組血腫及感染發(fā)生率比較，P<0.05。

2.3 治療周期:以手術(shù)當(dāng)天至愈合拆線為一完整治療周期，一期手術(shù)植皮患者平均為(9.5±1.7)天，二期手術(shù)植皮患者平均為(10.4±1.1)天，兩組比較P>0.05。

2.4 隨訪結(jié)果:一期手術(shù)植皮者13人，隨訪8人，最短3月，最長2.5年，患者對手術(shù)效果滿意，原血腫、感染及補充植皮處出現(xiàn)增生性瘢痕及色素異常;延期手術(shù)植皮者36人，隨訪25人，最短2月，最長3年，患者對手術(shù)效果滿意，術(shù)區(qū)在1～2年后逐漸變?nèi)彳洠[處亦存在點狀瘢痕及色素異常。

3討論

面頸部是人體重要功能器官最集中的部位，而且也是人體最重要的暴露部位及美容單位，該部位的病變?nèi)缇薮篌w表良性腫瘤或嚴(yán)重?zé)齽?chuàng)傷后引起的繼發(fā)畸形，不僅可以導(dǎo)致患者五官的移位、功能的受限，而且嚴(yán)重者如頦頸胸粘連，小口畸形等將直接影響到患者的日常生活。此外，容貌的毀損更是給患者帶來巨大的心理陰影。因此，此類患者就診時常常期望值很高，不僅要求面頸部器官功能的恢復(fù)，更注重局部容貌的修復(fù)。

如果該部位的病變區(qū)域較小，采用切除縫合、皮瓣轉(zhuǎn)移或組織擴張術(shù)等方式即可獲得滿意的修復(fù)效果[1-3]。一旦病變區(qū)域較大，無法用上述方法修復(fù)時，自體皮移植就可能成為唯一的選擇。針對于面頸部的自體皮移植，國內(nèi)外學(xué)者均傾向于采取中厚皮，甚至全厚皮移植，這對于盡大可能地恢復(fù)面頸部器官的功能及外形，防止愈后瘢痕及皮片的攣縮均有重要意義[4]。

自體皮移植失敗最常見的原因是血腫和感染，當(dāng)血腫較為局限時對整體效果尚構(gòu)不成影響，但當(dāng)血腫范圍較大時則可直接引起皮片的壞死，甚至需要進行二次手術(shù)補充植皮，這將使整體手術(shù)效果大打折扣，尤其當(dāng)這種情況發(fā)生在面頸部等重要暴露部位時。因此，如何避免血腫、感染、移位等不良因素導(dǎo)致的自體皮成活不良，在面頸部畸形的整復(fù)中就顯得更為重要。

筆者的臨床結(jié)果表明，針對此類患者，采取一期切除病變組織，二期進行自體中厚皮移植的手術(shù)方法，在皮片的成活率及血腫感染的發(fā)生率方面均明顯優(yōu)于一期手術(shù)組。雖然延期手術(shù)組其手術(shù)間隔為2天，但兩組的治療周期無明顯差異。在治療費用方面，因兩組患者具體病情不同，無法進行詳細(xì)比對。雖然延期手術(shù)比一期手術(shù)多一次麻醉費用，但由于時間短，且在切除病變時可預(yù)先注射腎上腺素鹽水，從而避免了因過多失血所帶來的輸血等相關(guān)治療費用。因此，兩組的平均治療費用總體上相差不大。就兩組的遠期手術(shù)效果而言，隨訪的結(jié)果基本形似，但由于一期手術(shù)組多存在大小不等的血腫，其愈后形成的瘢痕及色素改變使得手術(shù)效果受到不同程度的影響。

綜上，筆者認(rèn)為，在面頸部實施大范圍自體皮移植時，采取延期植皮的手術(shù)方式，可最大限度地保證植皮的成功率，達到理想的手術(shù)效果。

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[收稿日期]2010-07-01 [修回日期]2010-08-26

編輯/張惠娟