手是人體重要的功能器官之一，手部及前臂的瘢痕增生和功能障礙嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，故對其畸形的修復(fù)十分重要。常用的手術(shù)方法包括瘢痕切除植皮、皮瓣移植術(shù)等[1]。我科自2008年2月～2010年2月應(yīng)用擴(kuò)張后腹壁雙蒂皮瓣修復(fù)手部及前臂大面積瘢痕17例，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 臨床資料和方法

1.1一般資料:本組患者17例，其中男性10例，女性7例。年齡6～56歲，平均年齡25.77歲。本組患者普遍瘢痕面積較大，均需皮膚移植修復(fù)瘢痕，其中手部瘢痕2例，前臂瘢痕9例，手部及前臂瘢痕6例。

1.2手術(shù)方法:應(yīng)用擴(kuò)張后腹壁雙蒂皮瓣修復(fù)手部及前臂大面積瘢痕手術(shù)分為三期。Ⅰ期手術(shù)根據(jù)患者需修復(fù)瘢痕的情況，在患側(cè)腹部埋置400～800ml的擴(kuò)張器;之后擴(kuò)張器注水直至達(dá)到所要求劑量;Ⅱ期手術(shù)是腹部擴(kuò)張器取出，應(yīng)用擴(kuò)張后雙蒂皮瓣覆蓋修復(fù)手部及前臂瘢痕;Ⅲ期手術(shù)將皮瓣腹側(cè)端斷蒂。本組患者中15例患者腹部張力性切口直接縫合，2例患者因修復(fù)瘢痕面積較大，從大腿取皮修復(fù)腹部創(chuàng)面。

1.3結(jié)果:本組患者中1例發(fā)生術(shù)后血腫，1例出現(xiàn)遠(yuǎn)端血運(yùn)障礙，經(jīng)緊急處理后未出現(xiàn)不良結(jié)果，其他患者均恢復(fù)良好。

2護(hù)理

2.1術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1心理護(hù)理:本組患者均為創(chuàng)傷所致手部及前臂的大面積瘢痕，患者表現(xiàn)為情緒低落、精力減退、自信心不足、自我評價低[2]，Ⅱ期手術(shù)將患肢與身體相連一個月左右，患者將面臨他人異樣的眼光，且生活自理受限，因此心理負(fù)擔(dān)較重。術(shù)前加強(qiáng)與患者及家屬的心理溝通，介紹應(yīng)用擴(kuò)張后腹壁雙蒂皮瓣修復(fù)瘢痕手術(shù)的優(yōu)勢及術(shù)前術(shù)后的注意事項(xiàng)，以真誠細(xì)致的服務(wù)減輕患者及家屬的緊張和焦慮，得到他們的理解與主動配合。

2.1.2體位訓(xùn)練:指導(dǎo)患者練習(xí)將患肢長時間固定在即將手術(shù)的位置，適應(yīng)手術(shù)后的體位，減輕手術(shù)后上肢及肩部的不適感。

2.1.3術(shù)前準(zhǔn)備:認(rèn)真檢查手部及前臂瘢痕區(qū)域有無破潰及膿腫，手術(shù)前3天開始溫水浸泡清潔手部及前臂的瘢痕皮膚，每天浸泡3～5次，每次20～30min，修剪指甲，用棉簽徹底去除瘢痕縫里遺留的污垢，預(yù)防術(shù)區(qū)發(fā)生感染。備皮時對肚臍進(jìn)行徹底清潔，剔除會陰部及同側(cè)腋窩的毛發(fā)。本組患者均在全身麻醉下行手術(shù)，按要求檢查胸片、心電圖、血常規(guī)、免疫生化、尿常規(guī)等，術(shù)前禁食8～12h，禁飲4～6h，小兒患者要囑咐家長注意看管，以免誤食引起嚴(yán)重后果。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1體位護(hù)理:術(shù)后回病房時搬運(yùn)患者動作要輕柔，保持術(shù)區(qū)相對制動。全麻術(shù)后給予去枕平臥6h，患側(cè)上臂及肩下墊軟枕協(xié)助患者保持平臥位，腹帶包扎固定使前臂緊貼身體，以防皮瓣供血不足。充分暴露皮瓣周邊，盡量處于高位可減輕患肢腫脹。雙膝微屈以利于減輕腹部張力，大腿取皮的患者要抬高患肢。隨著麻醉藥作用的逐漸消散及肢體長時間保持同一姿勢，部分患者會感覺到患肢的麻木感和酸痛。本組患者中7例患者感到患肢輕度的不適感，此時應(yīng)給予患者上臂、肩頸部被動的按摩活動，動作務(wù)必輕柔，不要牽拉皮瓣。在患者睡眠時要加強(qiáng)巡視，注意檢查術(shù)區(qū)敷料有無松脫，術(shù)后體位是否正確，以免患者熟睡過程中活動患肢牽拉皮瓣。

2.2.2嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn):每1h注意觀察雙蒂皮瓣及手部指端的顏色、溫度、指壓反應(yīng)及柔軟度等。暴露的皮瓣外覆蓋棉墊，以起到保溫的作用。皮瓣的顏色與溫度與鄰近的組織相同或相似為正常，指壓反應(yīng)應(yīng)在5s之內(nèi)。如果指壓反應(yīng)大于5s或皮瓣顏色發(fā)白，常提示動脈供血不足，如果指壓反應(yīng)過快及皮瓣顏色發(fā)紫，提示靜脈回流不暢。手術(shù)后第3天改為觀察皮瓣血運(yùn)每4h一次。靜脈回流不暢者，還可做移植物的向心按摩，動脈供血不足應(yīng)放低肢體。本組患者中有1例患者的遠(yuǎn)端皮瓣顏色出現(xiàn)了2～3cm由淺紫色逐漸加深的現(xiàn)象，及時通知醫(yī)師檢查術(shù)區(qū)情況，患者并無血腫發(fā)生，在發(fā)生血運(yùn)障礙的皮膚上抹紅霉素眼藥膏加以保護(hù)，應(yīng)用棉簽做由遠(yuǎn)端向近端的滾動按摩，每1h一次，并嚴(yán)密觀察皮瓣的繼發(fā)變化。該患者出現(xiàn)血運(yùn)障礙的皮膚轉(zhuǎn)為1cm淺紫區(qū)域，未影響進(jìn)一步的治療。該手術(shù)剝離范圍較大，其中有部分區(qū)域不能暴露在手術(shù)醫(yī)師的視野范圍內(nèi)，因此術(shù)后必須嚴(yán)密觀察手術(shù)區(qū)有無血腫的發(fā)生。巡視患者時注意詢問患者的感覺，注意觀察包扎敷料有無滲血。本組1例患者手術(shù)當(dāng)晚帶蒂皮瓣逐漸變白，周圍皮膚明顯腫脹，患者感覺劇烈疼痛，護(hù)士及時通知醫(yī)師，協(xié)助醫(yī)師清除皮瓣下淤血，應(yīng)用輸液器管制成引流條，每隔1h觀察有無阻塞。如有血塊凝結(jié)，可小心活動引流條以利于滲血流出。同時遵醫(yī)囑大量輸液，給予注射用血凝酶2ku入壺，并加強(qiáng)生命體征的觀察。48h后皮瓣顏色逐步恢復(fù)正常。

2.2.3疼痛護(hù)理:患者的疼痛主要來自于腹部術(shù)區(qū)，手術(shù)范圍相對較小的患者疼痛感較輕，手術(shù)創(chuàng)傷相對較大的患者疼痛感較重。創(chuàng)造舒適溫馨的休養(yǎng)環(huán)境，指導(dǎo)患者及家屬應(yīng)用非藥物療法減輕疼痛，如聽音樂，看電視等。本組患者中有2例重度疼痛，1例患者使用了止痛泵，1例患者遵醫(yī)囑服用科洛曲2片口服，患者的疼痛癥狀得以緩解。學(xué)齡前期患兒一般不服用止痛藥，鼓勵、講故事和愛撫能有效地緩解疼痛。對于長時間臥床引起的腰酸及體位固定導(dǎo)致的上肢及肩部通過局部按摩就能夠使患者的疼痛感減輕。

2.2.4預(yù)防感染:保持術(shù)區(qū)清潔，及時更換污染的敷料。常規(guī)給予抗炎輸液治療5天預(yù)防感染。

2.2.5飲食護(hù)理:該手術(shù)創(chuàng)傷較大，且腹部受到壓迫，患者的食欲明顯下降。協(xié)助患者進(jìn)食，給予高熱量、高蛋白、高維生素的半流食，禁食辛辣、易脹氣且刺激性的食物，以促進(jìn)傷口愈合，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。

2.2.6生活護(hù)理:由于Ⅱ期手術(shù)將患肢與腹部相連，限制了患者一側(cè)上肢的活動，使患者平衡感缺失，影響了其自理能力。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，給予精心的照顧，避免意外傷害的發(fā)生。術(shù)后一般臥床7～10天， 要注意預(yù)防壓瘡的發(fā)生，每2h局部活動，更換身體的受力點(diǎn)，必要時使用氣圈。手術(shù)后上肢相對制動，患者常感到腋下悶熱感，護(hù)士應(yīng)每日幫助患者清潔腋下皮膚，并在腋下放置清潔紗布，每日更換。協(xié)助患者保持會陰部的清潔。

2.2.7出院指導(dǎo):術(shù)后14天拆線。出院后繼續(xù)加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。提醒患者及家屬加強(qiáng)防護(hù)意識，保持局部清潔，在觸摸、清洗手術(shù)區(qū)域時動作要輕柔，防止撞傷等意外發(fā)生，定期來院復(fù)查。拆線1周后開始皮瓣遠(yuǎn)端的血液循環(huán)訓(xùn)練，4周后行Ⅲ期手術(shù)。

3討論

應(yīng)用擴(kuò)張后腹壁雙蒂皮瓣修復(fù)手部及前臂大面積瘢痕具有皮瓣顏色好，皮瓣較薄、外形不臃腫，手術(shù)后血液供應(yīng)較好，能修復(fù)大面積瘢痕的優(yōu)勢[3]。與腹部皮瓣修復(fù)瘢痕相比，擴(kuò)張后腹壁下動脈穿支皮瓣修復(fù)手部及前臂大面積瘢痕手術(shù)創(chuàng)傷大，疼痛程度較強(qiáng)，需要長時間的姿勢固定，此方法給護(hù)理提出了更高的要求。做好體位護(hù)理，加強(qiáng)監(jiān)測患者的生命體征，注意觀察有無血腫發(fā)生，嚴(yán)密觀察皮瓣的顏色、溫度、張力及疼痛程度等變化，防止皮瓣?duì)坷軌?，做好患者及家屬的心理護(hù)理，以取得良好的配合，并做好細(xì)致的生活護(hù)理。加強(qiáng)圍手術(shù)期的護(hù)理，能夠有效地預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者的順利康復(fù)。

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[收稿日期]2010-06-01 [修回日期]2010-08-03

編輯/賀艷梅