女性乳房不僅是一個哺乳器官，也是展現(xiàn)女性特有形體美的象征。乳房先天發(fā)育不良、哺乳后乳房萎縮、乳腺癌乳房切除術(shù)后乳房缺如，不但影響女性的形體美，也給女性的心理帶來了一定的影響。故現(xiàn)在有越來越多的女性希望通過外科隆乳手術(shù)來彌補上述不足，但在具體操作中由于手術(shù)材料、醫(yī)生的技術(shù)及美容市場的管理不規(guī)范等因素的影響，出現(xiàn)了不少并發(fā)癥，本文就隆乳術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的原因及對策綜述如下。

1聚丙烯酰胺水凝膠(polyacrylamide hydrogel，PAHG)注射隆乳術(shù)的并發(fā)癥及其防治

PAHG自2000年開始在我國臨床應(yīng)用，由于操作簡單、損傷小、易被患者接受等優(yōu)點，被廣泛用于軟組織充填，尤其是用于隆乳。但由于操作技術(shù)及材料原因，患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，所以，2006年4月國家藥監(jiān)局下令停止PAHG的生產(chǎn)、銷售和使用。孫寶東[1]通過動物實驗及臨床病例分析認(rèn)為:①PAHG引起以細(xì)胞免疫為主的機體免疫反應(yīng);②PAHG進(jìn)入體內(nèi)后散在于周圍組織間隙，局部反應(yīng)較重，炎癥細(xì)胞浸潤并分泌大量細(xì)胞因子可引起并加重臨床癥狀;③PAHG注射隆乳術(shù)后引起的并發(fā)癥以及乳腺組織紊亂與水凝膠的本身特性有關(guān)。長期的臨床實踐也證實注射PAHG隆乳術(shù)會出現(xiàn)的許多并發(fā)癥，包括硬結(jié)或硬塊、凝膠移位、出血、血腫、感染、胸大肌炎及乳汁漏。不同的學(xué)者報道并發(fā)癥的發(fā)生率有很大的差別[2-4]。雖然PAHG已停止臨床應(yīng)用，但注射PAHG所致的各種并發(fā)癥亟待解決。

1.1 硬結(jié)、滲漏及注射物移位:解決硬結(jié)、滲漏及注射物移位的第一要務(wù)就是如何盡可能地取出PAHG及解決取出PAHG后的各種繼發(fā)問題。林紅等[5]采用的是手術(shù)取出加殘腔灌洗以及病變組織切除術(shù)。鄭泉洲等[6]在治療硬結(jié)或硬塊時，先采用硬結(jié)、硬塊內(nèi)注射軟化液，然后用不同型號的抽吸針將腫脹的PAHG抽出。白南等[7]認(rèn)為在B超定位下注入腫脹液穿刺抽吸，可以減少組織損傷，提高PAHG的取出率。吳繼東等[8]則采用內(nèi)窺鏡下微創(chuàng)取出PAHG。對于注射隆乳材料取出術(shù)后乳腺殘留結(jié)節(jié)，羅建國等[9]采用微創(chuàng)旋切法給予治療。孫寶東[1]認(rèn)為抽吸法治療注射隆乳術(shù)后并發(fā)癥可以加重乳腺組織紊亂程度。對于PAHG注射隆乳術(shù)后并發(fā)癥的處理，以手術(shù)切開清除異物組織、最大限度地保留周圍正常組織為宜。上述方法一般能夠解決PAHG的取出問題，但可能會留下乳房體積變小及乳房下垂的遺憾。李玉東等[3]對PAHG取出術(shù)后同期置入硅膠假體和首次置入硅膠假體隆乳術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行對比，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理無明顯差異，這給同期隆乳提供了一定的實踐基礎(chǔ)。對于乳腺及皮下組織較薄的患者，劉榮清等[10]認(rèn)為如果患者乳腺組織厚在1.5cm以上者，可取乳腺組織下原腔穴置入假體;若乳腺組織原厚度在1.5cm以下者，最好在胸大肌下重新分腔，以免術(shù)后乳房表面能觸摸到乳房假體的皺折棱角。汪海濱等[11]建議術(shù)后3個月復(fù)查乳腺MRI，如果沒有明顯的水凝膠殘存考慮行硅凝膠假體置入隆乳以改正乳房形態(tài)。所以在沒有感染、凝膠疝出及殘留情況下，最好行PAHG取出同期硅凝膠假體置入隆乳，若合并乳房下垂，則同期予以懸吊矯正，盡量減輕患者的身心痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

1.2 血腫:早期的出血可能是注射PAHG時誤傷了血管或患者的凝血功能差，小血腫可以在止血和抗感染的基礎(chǔ)上進(jìn)行局部超短波理療，同時密切觀察;較大量的出血(大于50ml)，需要盡快抽出注入的PAHG，局部行加壓包扎，必要時切開引流。晚期的出血一般多是由外力作用造成的，一旦出現(xiàn)血腫，應(yīng)盡快給予手術(shù)清除、止血、加壓包扎，并應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染。

1.3 感染:早期感染與無菌操作不嚴(yán)有關(guān)，晚期感染一般與機體抵抗力低下以及術(shù)區(qū)傷口愈合不良有關(guān)。注射PAHG時若損傷乳腺葉和輸乳管，會刺激導(dǎo)管上皮增生，壓迫輸乳管使其狹窄，加以細(xì)菌入侵，會導(dǎo)致哺乳期急性乳腺炎。若感染發(fā)生，應(yīng)立即手術(shù)切開行PAHG取出，并用抗生素鹽水沖洗腔隙后留置引流，同時應(yīng)用大劑量抗生素進(jìn)行全身抗感染治療。

1.4 無菌性炎癥:多表現(xiàn)為患乳腫脹、疼痛，可伴有發(fā)熱、乳房皮膚溫度增高。早期病情發(fā)展較慢，后期病情進(jìn)展加快，患乳紅腫、觸痛明顯、有波動感，需要及時給予處理。一般炎癥的程度與注射量呈正相關(guān)，所以無菌性炎癥一旦發(fā)生，將PAHG盡可能全部取出，并用含抗生素的生理鹽水反復(fù)沖洗，必要時放置引流，并給予抗生素治療，預(yù)防合并細(xì)菌性感染。

1.5 胸大肌炎:是因為PAHG對胸大肌產(chǎn)生刺激所致，表現(xiàn)為乳房上部明顯腫脹、疼痛，上臂活動時疼痛加重，多為單側(cè)發(fā)生。胸大肌炎的治療，首先制動患側(cè)上肢，不可過度伸展，避免乳房受外力刺激，暫停按摩，同時可靜脈點滴地塞米松。

1.6 乳汁漏:哺乳期乳房腫痛、增大，乳汁里含有PAHG，可能為注射時造成乳腺管斷裂， PAHG與囊腔相通，形成內(nèi)漏。要停止患乳哺乳，保持乳汁流出通暢，避免乳腺炎的發(fā)生，待哺乳期過后，將PAHG取出。

2自體脂肪移植隆乳術(shù)的并發(fā)癥及防治

自體脂肪移植隆乳術(shù)具有脂肪來源豐富、取材容易、創(chuàng)傷輕、痛苦少、組織相容性好，無免疫排斥反應(yīng)及體形重塑等優(yōu)點，所以自體脂肪是理想的組織填充材料。Emmanuel[12]1998～2008年為880例患者(乳房切除術(shù)后乳房再造、先天或后天性乳房畸形的修復(fù)、乳腺發(fā)育不良等)進(jìn)行了脂肪注射隆乳，取得了90%滿意度的良好臨床效果。但是因自體脂肪顆粒移植成活率不高，且術(shù)后易出現(xiàn)纖維結(jié)節(jié)、鈣化、脂肪液化、感染、囊性樣變和脂肪瘤等并發(fā)癥，所以，如何提高移植脂肪細(xì)胞的成活率成為手術(shù)成功的關(guān)鍵。

2.1影響脂肪細(xì)胞成活率的因素:主要因素有:①移植過程中對脂肪的損傷;②移植數(shù)量與受區(qū)面積的影響;③早期血液循環(huán)的建立。

2.1.1移植過程中對脂肪的損傷:移植過程中的每個環(huán)節(jié)對移植脂肪細(xì)胞的活性都有影響。張新和等[13]研究認(rèn)為，吸脂時吸引頭往返運動和負(fù)壓吸引的機械力量是造成脂肪細(xì)胞損傷的重要原因;吸引頭的直徑越大，對脂肪細(xì)胞造成的損傷也越大;吸引器負(fù)壓對脂肪細(xì)胞的損傷程度大大超過注射器吸脂法。劉乃軍[14]認(rèn)為自體脂肪顆粒注射填充移植注射器負(fù)壓吸脂應(yīng)首選。脂肪純化就是去除與完整的脂肪細(xì)胞相混雜的血液、麻醉腫脹液、組織間液、破碎脂肪細(xì)胞和纖維組織。李發(fā)成[15]通過實驗證實用小于脂肪顆粒直徑的針管注射脂肪直接損傷其活性，內(nèi)徑越小，損傷越嚴(yán)重;腫脹麻醉液中利多卡因、腎上腺素及慶大霉素均可明顯抑制脂肪顆粒的活性。劉乃軍[14]認(rèn)為脂肪顆粒傾入生理鹽水懸浮、漂洗、篩選、注射器內(nèi)自然靜置沖洗法損傷最低，優(yōu)于低壓離心法。雷華等[16]研究認(rèn)為，不論經(jīng)高速離心還是低速離心(600～4000r/min)，脂肪顆粒葡萄糖轉(zhuǎn)移量均隨離心速度增加而逐漸降低，說明脂肪顆?；钚允軗p且不能完全恢復(fù)，因此建議在純化脂肪顆粒時最好慎用離心，而宜用靜置懸浮法，最大限度地保護(hù)脂肪顆粒免受損傷。所以移植的過程是對脂肪細(xì)胞活性損傷可能性最大的環(huán)節(jié)，應(yīng)該盡量避免對脂肪顆粒的損傷。

2.1.2移植數(shù)量及層次:脂肪移植每次移植的數(shù)量不能太大，否則脂肪顆粒中心部位容易發(fā)生脂肪液化甚至壞死。Emmanuel[12]注射隆乳時每側(cè)乳房最多注射200ml，國內(nèi)一次脂肪移植量為100ml左右，但考慮東西方人種差異，我們不主張一次注射太多。Guerrerosantos[17]研究認(rèn)為脂肪細(xì)胞移植在血供豐富的區(qū)域更容易成活，移植于肌肉的成活率可達(dá)95%。欒杰等[18]則采用多層次、多點注射以增加脂肪顆粒與受區(qū)組織的接觸面積。他以直徑為2.5mm的吸脂針將脂肪顆粒分別分散注射于胸大肌下間隙、胸大肌內(nèi)、乳房后間隙及皮下組織，在穿刺針退出時同步注入，每個隧道注射量不超3ml，總量為60～100ml，每次避免重復(fù)注射，以免脂肪聚集成堆，中心部位壞死或液化。術(shù)后禁止乳房按摩，以免破壞脂肪顆粒的血運重建。

2.1.3早期血液循環(huán)的建立:脂肪顆粒移植早期，是從血清中獲取營養(yǎng)成分，但若要移植的脂肪顆粒長久存活，必須與周圍的組織建立血供聯(lián)系，Niemela[19]研究結(jié)果表明bFGF還有促進(jìn)血管生成的作用，可以明顯促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞分裂和增殖，在早期給移植物提供一定的血供。韓焱福[20]對用自體脂肪顆粒注射治療面部凹陷進(jìn)行了對照研究，結(jié)果加入bFGF(4 200IU/10mL)，兩組患者的治療效果較對照組明顯提高。所以脂肪移植時可以加入適量的bFGF，脂肪細(xì)胞移植后，為避免破壞脂肪顆粒與周圍組織建立血供聯(lián)系，應(yīng)該避免術(shù)后早期按摩。Shoshani[21]通過裸鼠動物試驗得出，適量的高張力氧吸入可改善移植脂肪的缺血狀態(tài)，減少細(xì)胞因子的釋放，減輕組織水腫和炎癥反應(yīng)，可提高移植脂肪的存活。但過度高張氧會產(chǎn)生中毒，則會造成對移植脂肪的損害。

2.2脂肪顆粒移植隆乳術(shù)并發(fā)癥的原因及防治

2.2.1感染:因術(shù)中消毒不嚴(yán)格，移植過程中有污染，或受區(qū)乳房等局部有慢性炎癥所致。故移植的每個環(huán)節(jié)都嚴(yán)格無菌操作，注射脂肪要均勻分散。術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格選擇受術(shù)者，術(shù)后一旦發(fā)生感染，應(yīng)積極手術(shù)使引流通暢，做細(xì)菌培養(yǎng)，先應(yīng)用廣譜抗生素治療，再根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果，針對性應(yīng)用抗生素。

2.2.2 出血、血腫:因供區(qū)抽吸脂肪或受區(qū)注射脂肪時傷及血管或受術(shù)者凝血機制障礙，術(shù)后加壓包扎不當(dāng)造成。注射時動作輕柔，避免暴力操作，掌握好層次，盡量避開大血管部位。若出現(xiàn)小血腫后可用針管穿刺抽吸局部加壓包扎，并應(yīng)用抗炎、止血藥物，若血腫較大，則手術(shù)切開予以清除。

2.2.3 硬結(jié):因脂肪顆粒注射不均勻或同一個部位注入過多造成脂肪顆粒聚集成塊，受區(qū)脂肪向中心聚集，使脂肪體積縮小，被周圍組織包裹成球狀，脂肪失活鈣化形成纖維結(jié)節(jié)。乳房的硬結(jié)一般無不適癥狀，除局部適當(dāng)按摩、熱敷外可不做其他處理，可待其自行吸收。

2.2.4脂肪液化、脂肪囊性樣變:脂肪液化發(fā)生率與脂肪注射量成正比。脂肪周邊顆粒存活，中心區(qū)因無直接血供容易液化壞死，脂肪囊性樣變因長期脂肪液化壞死、纖維化、鈣化造成的。發(fā)生脂肪液化時，給予物理治療，預(yù)防應(yīng)用抗生素，必要時行穿刺、手術(shù)等。出現(xiàn)脂肪囊性樣變時可以行手術(shù)切除。

2.2.5雙側(cè)乳房不對稱:多因雙側(cè)乳房注射量不等或吸收量不等造成，術(shù)后應(yīng)根據(jù)雙側(cè)乳房的體積，決定下次再次注射脂肪的注射量。

3硅膠假體置入隆乳術(shù)的并發(fā)癥及防治

硅膠假體隆乳術(shù)的出現(xiàn)，給好多乳房發(fā)育不良、乳腺癌乳房切除及先天畸形的求美者帶來了福音。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，硅膠假體的內(nèi)容物及質(zhì)量也有了很大的發(fā)展，與人體相容性逐步提高，但還有一定的并發(fā)癥出現(xiàn)，如包膜攣縮、假體移位、假體外露、假體破裂、感染、血腫、血清腫等，不同學(xué)者報道的并發(fā)癥發(fā)生率也不盡相同[22-24]。

3.1 假體隆乳術(shù)并發(fā)癥及原因

3.1.1 纖維包膜攣縮:根據(jù)Baker分級將纖維包膜攣縮分為四級，臨床上一般將3、4級統(tǒng)稱為包膜攣縮的隆乳硬化。纖維包膜攣縮與感染、個體因素、手術(shù)操作、假體滲漏與破裂、假體類別、置入層次等諸多因素有關(guān)。Ksander 等[25]研究包膜攣縮與假體充盈度、假體中硅膠粘稠度、假體置入后的形態(tài)及假體表面特征有關(guān)。楊維琦等[26]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)包膜攣縮是肌成纖維細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及其膠原纖維異常增殖所導(dǎo)致的病理學(xué)結(jié)果，其在組織學(xué)上與瘢痕類似，是假體周圍創(chuàng)面愈合的必然產(chǎn)物。Jose[27]通過研究認(rèn)為包膜攣縮與假體上存在細(xì)菌有直接的相關(guān)性。

3.1.2 假體外露、假體疝:常發(fā)生在經(jīng)乳房下皺襞切口假體置入乳腺后間隙者，由于乳腺下半的邊緣只有皮膚和皮下組織覆蓋，如伴有感染或切口縫合不嚴(yán)密等，易導(dǎo)致假體外露。

3.1.3 假體移位:主要與假體置放腔分離不當(dāng)及術(shù)后不良生活姿勢有關(guān)，另外患者胸廓有畸形、置放腔內(nèi)使用皮質(zhì)激素及置放腔內(nèi)血腫等，亦可造成假體移位。

3.1.4 假體破裂:主要與假體質(zhì)量差、操作動作粗暴有關(guān)，也有是外力作用造成的破裂。慢性滲漏多在術(shù)后幾周或幾年后發(fā)生，主要原因是假體外殼折疊摩擦性損傷、假體質(zhì)量差或老化。

3.1.5 感染、血腫、血清腫:多與手術(shù)操作粗暴，術(shù)中止血不徹底、無菌操作不嚴(yán)格、術(shù)后引流不徹底等有關(guān)，乳腺導(dǎo)管與外界相通，其內(nèi)存在非典型分支桿菌，也是造成感染的重要原因。

3.1.6 切口周圍與胸大肌粘連:多是縫合時胸大肌和皮膚之間的脂肪層沒有縫合造成。

3.2硅膠假體隆乳術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防及治療

3.2.1 硅膠假體隆乳術(shù)的假體最好選擇有防滲層高質(zhì)量的硅膠假體，可以盡量減少假體硅油的滲出和對機體組織的刺激。術(shù)前向患者介紹各種假體的優(yōu)缺點后，根據(jù)患者的要求及體型，選擇適當(dāng)體積及形狀的乳房假體。

3.2.2 腔穴剝離范圍:上至第二肋間，下至乳房下皺襞下15～20mm，內(nèi)至胸骨旁線、外至腋前線。分離時動作應(yīng)輕柔，以防造成不必要的損傷，分離范圍大于假體直徑3～4cm;分離好后，應(yīng)徹底止血，沖洗腔穴;更換無菌手套(用生理鹽水沖洗)，置入假體;放置引流管，逐層對位縫合，并包扎固定。

3.2.3 術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素、止血藥物，早期輕柔地按摩乳房，使假體在腔穴中有規(guī)律地活動有利于形成寬松的包膜，活動度大。

3.2.4 若出現(xiàn)纖維包膜攣縮，需行纖維包膜松解術(shù)，保留基底和頂部的光滑包膜，僅切除周邊包膜并鈍性向周邊擴大腔穴，使腔穴的直徑大于假體的直徑 3～4cm，也有人主張完整切除包膜。黎寧等[28]對照研究證實曲安奈德與維生素E 聯(lián)合應(yīng)用可明顯降低二次隆乳后乳房纖維包膜攣縮的發(fā)生率。

3.2.5 置于乳腺下的隆乳假體發(fā)生包膜攣縮，應(yīng)取出假體，在胸大肌后重新剝離充分大的腔穴，然后置入假體。在包膜松解術(shù)中如發(fā)現(xiàn)假體顏色發(fā)黃，表面有粘性分泌物則應(yīng)及時更換。

3.2.6 若出現(xiàn)假體破裂或滲漏，應(yīng)盡早取出并更換假體。

3.2.7 若出現(xiàn)假體疝，可以選擇經(jīng)乳暈或腋窩切口矯正，若假體沒有破損，可以再次置入，否則要更換假體，疝出部位要給予手術(shù)修復(fù)，以防再次疝出。

3.2.8 假體隆乳術(shù)后定期的跟蹤回訪，正確指導(dǎo)患者的按摩手法，盡量避免不良的生活及飲食習(xí)慣，均有助于預(yù)防纖維包膜攣縮發(fā)生。

4 小結(jié)

聚丙烯酰胺隆乳術(shù)因其并發(fā)癥較多，不適合用于人體組織填充，對注射PAHG造成的并發(fā)癥應(yīng)給予積極處理，手術(shù)切除包塊，并盡可能取出PAHG，同期乳房硅膠假體置入對取出PAHG后造成的乳房凹陷是一種很好的矯正方法。自體脂肪注射隆乳術(shù)，雖然取自身脂肪，并有重塑體形的效果，但其術(shù)后易出現(xiàn)感染、硬結(jié)及脂肪液化等并發(fā)癥，注射后脂肪易被吸收，需多次注射，且每次注射量受限，不僅增加了患者的痛苦，也增加了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，所以不建議患者采用脂肪移植注射隆乳術(shù)。硅膠假體置入隆乳術(shù)，因其與人體相容性較好，效果較確切，并發(fā)癥出現(xiàn)較少，且易處理，所以提倡使用硅膠假體進(jìn)行隆乳。另外，建議求美者到專業(yè)的有資質(zhì)的整形美容醫(yī)療機構(gòu)做美容手術(shù)，以免給自己帶來不良后果。

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[收稿日期]2010-06-22 [修回日期]2010-09-06

編輯/李陽利