近年來隨著羥基磷灰石(Hydroxyapattite，HA)義眼臺眶內(nèi)植入物的廣泛應用，植入體暴露引起了人們重視，特別是中、重度暴露者，采用各種方法進行修補，效果令人不太滿意。我們自2006年6月～2009年10月，應用心臟補片行HA義眼臺眶內(nèi)植換術(shù)，效果滿意。

1資料和方法

1.1 臨床資料:暴露者均為眼臺Ⅱ期植入者30例(30眼)，暴露均為中、重度。年齡最大61歲、最小5歲，平均36.5歲，其中男17例、女13例，右眼16例、左眼14例，這些患者于本次手術(shù)前6月～8年，因眼球破裂傷(14例)、眼內(nèi)炎(9例)、視網(wǎng)膜母細胞瘤(4例)、新生血管性青光眼(2例)及脈絡(luò)膜黑色素瘤(1例)已行眼球摘除。

1.2 材料:采用美國IOI公司生產(chǎn)的羥基磷灰石眼臺。直徑18mm、20mm、22mm，內(nèi)聯(lián)孔徑約200μm～500μm，已消毒包裝。心臟滌綸補片是上海胸科醫(yī)院心血管研究室采用國產(chǎn)滌綸纖維研制而成，用環(huán)氧乙烷消毒。

1.3 手術(shù)方法:將經(jīng)過環(huán)氧乙烷消毒的心臟滌綸補片，按手術(shù)時所需形狀大小裁剪，及圓形、直徑8～10mm，并修整切端切緣，使之不松散脫落。修剪后的心臟補片與HA義眼臺浸泡于慶大霉素生理鹽水中，30min后即可使用。術(shù)前結(jié)膜囊及暴露HA表面用抗生素液充分沖洗，常規(guī)消毒。麻醉同眼球摘除術(shù)。沿HA球壁充分分離球結(jié)膜筋膜組織，用組織鉗夾持眼臺使其固定，HA球周圍無組織粘連時，才能將HA取出。若HA眼臺較大，用組織鉗將HA夾破碎，分塊取出，用慶大霉素生理鹽水沖洗HA殘渣。將結(jié)膜組織充分分離，從顳下鼻上方向以及鼻下至顳上方剪開結(jié)膜下組織，加深并分離至眼眶深部，形成4塊梯形組織瓣，將縫線分別與深組織頭端做固定縫線。將眼臺植入肌椎腔，表面覆蓋直徑8～10 mm大小心臟滌綸補片，將縫線端對稱固定于心臟滌綸補片上;將淺組織瓣按上與下及左與右的對應關(guān)系于眼臺表面心臟滌綸補片對攏縫合，將相鄰的淺瓣邊緣對攏縫合，最后縫合結(jié)膜。結(jié)膜囊狹窄者行生物羊膜移植術(shù)[1]，結(jié)膜囊植入透明眼模，術(shù)眼加壓包扎48h，術(shù)后抗炎治療，隔日換藥，10～14天拆除結(jié)膜縫線，術(shù)后3～4周配戴義眼。

2結(jié)果

本組眼臺植入30例(30眼)中，有27例Ⅰ期愈合，3例前部球結(jié)膜及筋膜局部愈合不良，其中2例經(jīng)單純修復后愈合;另一例自行愈合。有10例患者在術(shù)后3～6月更換合適的義眼片。戴義眼片的初期階段 多數(shù)患者有結(jié)膜囊分泌物較多的現(xiàn)象，2～3月后基本消失。經(jīng)過6～12月隨診觀察，30例中無義眼脫出、移位、眶內(nèi)感染等，定做義眼片外觀滿意、活動良好。

3討論

眼球摘除時若不植入填充物，就會出現(xiàn)繼發(fā)畸形，如:眼窩凹陷、義眼內(nèi)陷、下瞼外翻或松弛下垂，義眼活動不理想等，這些畸形引起生活中的不便。理想的植入物HA，自1989年開始，已被人們廣泛應用于臨床，并取得另人滿意的效果，HA是磷酸鈣的復合體，由特殊類型的珊瑚經(jīng)過理化處理制成，保留珊瑚的微孔道結(jié)構(gòu)，有利于眼眶纖維血管內(nèi)生。在植入眼眶內(nèi)2周后就有纖維血管長入，6～8周可達到完全血管化，一般在6月左右就可與周圍組織形成一體化，從而大大減少了義眼胎排斥、感染的危險性，提高了手術(shù)的成功率。較為理想的狀態(tài)是HA球前3/4或4/5用自體或異體鞏膜包裹，前部鞏膜部分開窗，后部部分裸露，新生血管從前部的開窗或后部裸露處長入HA球內(nèi)，HA球兩側(cè)由鞏膜將眶內(nèi)組織與HA隔開，這樣可避免眼外肌及眶內(nèi)組織與HA過度粘連與機化而影響義眼臺運動。Ⅱ期HA眼植入的患者已無眼球，即無自體鞏膜，而包裹HA眼臺需要大片異體鞏膜組織。目前由于異體鞏膜組織來源困難，特別是異體鞏膜容易被溶解吸收，筋膜和結(jié)膜更容易被侵蝕，異物層細胞炎癥反應會加速覆蓋在HA外的鞏膜組織的吸收，從而使植入物更容易發(fā)生暴露[2]。

HA義眼胎植入術(shù)的主要并發(fā)癥為眼胎前部的球結(jié)膜及筋膜愈合不良，導致義眼胎的包裹物裸露、溶解壞死等而致義眼臺脫出。HA微孔缺乏纖維血管長入是引起植入物暴露的重要因素。主要植入物的充分血管化，可使植入物具有宿主的免疫防御作用，從而減少感染的發(fā)生。即使發(fā)生感染，血管的長入允許抗體到達植入物的小間隙，使感染得到控制。植入物堅硬刺激引起炎癥反應，也可造成植入物暴露，所以對植入物進行前表嚴密包裹可減少眼臺暴露、排斥和脫出[3]。本文30例(30眼)中無眼座暴露發(fā)生。

采用心臟滌綸補片包裹HA球前部后植入眶內(nèi)，取得了良好的效果。心臟滌綸補片質(zhì)地薄，重量輕，有較強的拉力和彈性，更重要的是心臟滌綸補片與人體組織的相容性好，術(shù)后反應輕[4]，適合用于HA眼臺眶內(nèi)植入。由于心臟滌綸補片的滌綸纖維之間存在微孔，因此便于結(jié)締組織和毛細血管侵入，可充分血管化，即使術(shù)后義眼胎前部的筋膜及球結(jié)膜愈合不良，僅可通過單純修復或自行愈合，局部愈合不良處也可很快修復愈合。這樣就可避免用異體鞏膜包裹HA鞏膜溶解致HA義眼臺暴露等嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)。

術(shù)中采用將含有眼外肌的直肌瓣一并對稱縫合，固定在義眼臺前部的心臟滌綸補片上。同時將筋膜組織嚴密縫合于直肌瓣前面與滌綸補片充分接觸，增加血供，便于結(jié)締組織和毛細血管侵入滌綸纖維之間的微孔。即使出現(xiàn)筋膜及球結(jié)膜愈合不良，僅可通過單純修復或自行愈合方法，局部愈合不良處即可很快修復愈合。術(shù)中應注意到心臟滌綸補片生理鹽水或血液浸潤后彈性下降，直肌固定后，檢查補片是否與義眼臺表面完全接觸，不能殘留死腔，影響義眼臺血管化。另外心臟滌綸補片不能用高壓和煮沸消毒，否則會發(fā)生補片延伸方向縮短，使微孔縮小，空隙率降低，唯有用環(huán)氧乙烷消毒時無變化。

[參考文獻]

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[2]林偉，樊映川，羅又蓉.羥基磷灰石義眼臺植入后暴露原因分析及處理[J]. 眼外傷職業(yè)眼病雜志，2010，32(6):454-455.

[3]楊玲，苗培建，李菡， 羥基磷灰石義眼座II期植入矯正眼窩凹陷[J].中國美容醫(yī)學，2010，19(2):187-188.

[4]劉德成.一種防脫出義眼臺的臨床應用[J].中國美容醫(yī)學，2009，18(9):1262-1263.

[收稿日期]2010-05-20[修回日期]2010-08-16

編輯/張惠娟