瘢痕疙瘩是指在遭遇手術(shù)、外傷、感染后皮膚創(chuàng)口內(nèi)大量結(jié)締組織基質(zhì)過(guò)度增生而形成的皮膚纖維化疾病，表現(xiàn)為突起的瘢痕向周?chē)M織浸潤(rùn)，質(zhì)地堅(jiān)硬，奇癢或功能障礙等，影響患者外貌甚至發(fā)生功能障礙，同時(shí)給患者造成很大的精神創(chuàng)傷和心理負(fù)擔(dān)。單純手術(shù)切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)率高，可達(dá)50%～80%[1]，臨床上多采用綜合治療。2005年6月～2009年6月，我們采用手術(shù)后結(jié)合放射治療瘢痕疙瘩患者61例，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1臨床資料:瘢痕疙瘩患者61例，其中男23例，女38例，年齡14～65歲，平均24歲。皮損部位:面頸部10例，胸背部28例，四肢 16例，腹部7例，其中單發(fā)者37例，2個(gè)或 2個(gè)以上部位多發(fā)者24例，最多1例有7處瘢痕疙瘩。

1.2 治療方法:手術(shù)在無(wú)菌條件下，距瘢痕疙瘩邊緣約0.5cm處切除深達(dá)肌膜層，游離邊緣皮瓣，使切口達(dá)到基本無(wú)張力縫合，術(shù)后24h內(nèi)行放射治療。采用 4～6Mev-β線，照射野范圍包括手術(shù)切口及縫合針眼處外緣1.0cm，用個(gè)體化鉛模遮擋周?chē)＝M織，以達(dá)到照射野的適形效果。所有瘢痕照射時(shí)均加用 0.5～1.0cm厚的組織補(bǔ)償物，照射劑量10～25Gy，每次分割劑量 2～3Gy，每周5次，同時(shí)注意傷口的清潔消毒，防止感染。

1.3療效評(píng)價(jià):采用Darzi等[2]瘢痕疙瘩的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。顯效:治療1年后，瘢瘢平坦，不高出皮膚;有效:瘢痕扁平，稍高出皮膚，其厚度小于2mm;無(wú)效:瘢痕明顯高出皮膚，其厚度大于2mm，并呈進(jìn)行性生長(zhǎng)。總有效率以顯效加有效計(jì)算。

皮膚放射損傷標(biāo)準(zhǔn)采用 RTOG/EORTC分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):0級(jí):無(wú);1級(jí):輕度萎縮，色素沉著，些許脫發(fā);2級(jí):片狀萎縮，中度毛細(xì)血管擴(kuò)張，完全脫發(fā);3級(jí):明顯萎縮，顯著的毛細(xì)血管擴(kuò)張;4級(jí):潰瘍;5級(jí):直接死于放射晚期反應(yīng)。

2結(jié)果

所有患者均按時(shí)拆線，無(wú)傷口感染情況，所有患者均隨訪1年以上。61例患者，治愈46例(占75.42%)，顯效11例(占18.03%)，1例半年后復(fù)發(fā)，總有效率93.44%，復(fù)發(fā)率1.64%?；颊叱姓丈鋮^(qū)皮膚輕微色素沉著外(1級(jí))，無(wú)其他明顯放療反應(yīng)，皮膚放射損傷標(biāo)準(zhǔn)小于2級(jí)。

3討論

瘢痕疙瘩為一種臨床常見(jiàn)的纖維組織增生性疾病，腫塊形態(tài)不一，呈粉紅色或紅褐色，質(zhì)地如軟骨樣的硬性腫塊，無(wú)彈性，表面可凹凸不平，腫塊明顯突出并向周?chē)M(jìn)行性擴(kuò)張，無(wú)自愈傾向，以膠原為主的細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度積聚及成纖維細(xì)胞過(guò)度增殖是其組織病理學(xué)基礎(chǔ) [3]。本病好發(fā)于10～45歲皮膚顏色深者，女性多見(jiàn)，病變常位于前胸、耳垂、頦部、上臂三角肌處，其治療方法很多，主要有手術(shù)切除、放療、同位素治療、藥物治療、硅酮薄膜敷貼，激光治療等，單純手術(shù)治療容易復(fù)發(fā)，多采用綜合治療[4]，手術(shù)切除要慎用，若術(shù)后措施不力，會(huì)越切越大。有報(bào)道手術(shù)切除加放療有效率達(dá)66%～99%，其機(jī)制可能是通過(guò)抑制血管再生和早期傷口愈合中的幼稚細(xì)胞破壞膠原的合成和降解的平衡，從而抑制成纖維細(xì)胞的異常增生，起到防治瘢痕疙瘩的作用。RuBin[5]認(rèn)為放射敏感靶細(xì)胞是能觸發(fā)成纖維細(xì)胞增生的單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，后者能觸發(fā)細(xì)胞因子的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致成纖維細(xì)胞由靜止?fàn)顟B(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)樵錾鸂顟B(tài)，從而引發(fā)纖維反應(yīng)，放射治療可抑制此過(guò)程，術(shù)后 2h內(nèi)放療效果最佳。蔣軍健等[6]采用Meta分析方法，對(duì)公開(kāi)發(fā)表且符合入選標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)分析后認(rèn)為術(shù)后 1～3天放射治療組治療效果明顯好于術(shù)后 4～7天放療組，其有效率高達(dá)94.1%。原因可能是術(shù)后1～3天切口處幼稚成纖維細(xì)胞占大多數(shù)，不穩(wěn)定膠原纖維為主要成分，對(duì)放射線較敏感，所以放射線能夠有效地抑制成纖維細(xì)胞的增殖，減少炎癥因子的含量，使膠原纖維代謝達(dá)到相對(duì)平衡。但術(shù)后早期放療對(duì)傷口愈合影響確切的分子生物學(xué)機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。

綜上，我們認(rèn)為手術(shù)切除加早期放射治療是防治瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)的安全、有效的措施之一，在術(shù)后24h內(nèi)開(kāi)始放療能有效減少其復(fù)發(fā)率，可臨床推廣使用。

編者按:由于瘢痕疙瘩具有類(lèi)似腫瘤樣生長(zhǎng)、不能自行消退、特別是切除后極易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，使其治療頗為棘手。因此，對(duì)于瘢痕疙瘩采用手術(shù)治療必須慎重，應(yīng)避免行單純手術(shù)，建議盡量采用藥物注射加局部用藥，若要手術(shù)(一般對(duì)于較小病變)，必須加放療和防創(chuàng)面再?gòu)?fù)發(fā)的其他處理措施綜合治療，謹(jǐn)防越切越大!

[參考文獻(xiàn)]

[1]BeHIlan B，Bieley HC.Adjunct thempies to su calmanagement 0f keloids [J].Dematol Surg，l996，22:126-130.

[2]Darzi MA，Chowchi NA，Kaul ST，et a1.Evaluation 0f various methods of treating keloids and hypertrophic scar:a 10-year follow-up study[J].Br J Plast Surg，1992，45(5):374.

[3]姜篤銀，付小兵，陳 偉，等.血管生成因子及其受體過(guò)表達(dá)與瘢痕疙瘩侵襲性生長(zhǎng)[J].中華整形外科雜志，2004，20(2):128-131.

[4]劉秀榮.手術(shù)加大分割劑量放療治療瘢痕疙瘩臨床評(píng)價(jià)[J].河北醫(yī)藥，2008，30(11):1764.

[5]Rubin P，Soni A，Williams JP.The moIecllIar and cellular biologic basis for the radiation treatment of benign proliferated diseases[J].Semin Radiat Oncd，1999，9:203-214.

[6]蔣軍健，羅少軍，梁 杰.瘢痕疙瘩術(shù)后放射治療有效時(shí)機(jī)的 Meta分析[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，25(5):536-539.

[收稿日期]2010-07-03 [修回日期]2010-09-01

編輯/李陽(yáng)利