耳廓與鼻翼的結(jié)構(gòu)均為皮膚-軟骨-皮下組織，皮下組織菲薄，色澤、質(zhì)地和組織結(jié)構(gòu)兩者相似[1]，其厚度、邊緣、彎曲度等也都接近鼻翼組織，且術(shù)后能保持良好的外形，因此耳廓復(fù)合組織瓣便成為鼻翼重建最佳的組織供區(qū)。本文就耳廓復(fù)合組織瓣的解剖基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用綜述如下。

1 耳廓復(fù)合組織瓣的解剖

耳廓分前外側(cè)面和后內(nèi)側(cè)面，兩側(cè)面皮膚中間為彈性軟骨支架。耳廓血液供應(yīng)十分豐富，來自頸外動脈的顳淺動脈、耳后動脈和枕動脈。顳淺動脈分出3～4個耳前支，供給耳廓前面耳垂和外耳道一部分血液;耳后動脈是一支較為恒定的動脈，沿耳廓根部上行，其發(fā)出的耳支又細(xì)分出數(shù)支小橫支為耳廓背面和耳后區(qū)提供血運(yùn);枕動脈分支分布耳下、耳后部。顳淺動脈額支和眶上動脈在眉外側(cè)有豐富的吻合支，顳淺動靜脈的頂支和耳后動脈在耳廓上方約6～9cm處有較密集的階梯狀或網(wǎng)狀吻合[2]，這種吻合提供了以某一血管為蒂的轉(zhuǎn)移皮瓣可以不局限于蒂血管所供養(yǎng)范圍的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

2耳廓復(fù)合組織瓣移植的供血模式

2.1 耳廓復(fù)合組織瓣游離移植:耳、鼻等組織血供豐富，含有較其他組織更致密的真皮下血管網(wǎng)，更易吸滲受植床的組織液，使移植組織保持濕潤，直至建立新的血供[3]。復(fù)合組織上的任何一點，原則上講應(yīng)不遠(yuǎn)離有血供的組織5mm，這樣切取的最大組織可控量在1cm范圍，一般認(rèn)為切取非血管化的耳廓復(fù)合組織其寬度為1.2～1.5cm[4]，否則易致失敗。有學(xué)者[5-6]認(rèn)為帶真皮下血管網(wǎng)皮片的耳廓復(fù)合組織可提高成活率和增大切取范圍，其原因可能與真皮下血管網(wǎng)的渠道作用和擴(kuò)大了復(fù)合組織塊與受床接觸的面積、增加了早期血漿對其滲透營養(yǎng)有關(guān)。

2.2反流軸型島狀耳廓復(fù)合組織瓣移植

2.2.1 反流軸型皮瓣概念: 1973年，McGregor[7]發(fā)現(xiàn)軸型皮瓣遠(yuǎn)端有超灌注現(xiàn)象，1976年，Bostwick[8]提出了反流軸型皮瓣的概念，因其改變了血管蒂的位置，形成更長的血管蒂，從而能作較遠(yuǎn)部位的帶蒂轉(zhuǎn)移，拓寬了軸型皮瓣的應(yīng)用范圍。國內(nèi)的研究也發(fā)現(xiàn):在特定的解剖區(qū)域，結(jié)扎并切斷皮瓣原來的蒂部血管，而使其血供由另一軸型血管，經(jīng)過口徑較少、數(shù)目較多的吻合支，跨區(qū)反流灌入皮瓣內(nèi)原有血管中，以滋養(yǎng)該皮瓣，這種皮瓣稱為反流軸型皮瓣。這可以使軸型皮瓣改變其血管蒂位置，或形成更長的血管蒂，從而能較遠(yuǎn)部位的帶蒂轉(zhuǎn)移[3]。

2.2.2 反流軸型皮瓣成活機(jī)理: McGregor等[9-10]提出各軸心血管分支的吻合點兩側(cè)的壓力相互平衡，各平衡點的連線即是血管分布的界線(“分水嶺”)，當(dāng)其一側(cè)血管被切斷，壓力下降，另一側(cè)血管內(nèi)的血液憑借壓力差灌入其內(nèi)，“分水嶺”隨之前移。因此，軸型皮瓣的成活范圍可超出其軸心血管的分布界限。牙祖蒙等[11]經(jīng)動物實驗研究發(fā)現(xiàn)反流軸型皮瓣經(jīng)兩側(cè)軸心血管之間的吻合支供血和回流，其動力是吻合支兩側(cè)的動、靜脈壓差，術(shù)后皮瓣近、遠(yuǎn)端灌注壓差達(dá)4.56kPa。

2.2.3 眶上動脈供血反流軸型島狀耳廓復(fù)合組織瓣供血模式:楊彪炳等[12]對6具新鮮尸體及15具福爾馬林保存尸體進(jìn)行解剖研究后發(fā)現(xiàn)顳淺動脈額支和眶上動脈在眉外側(cè)有豐富的吻合支，吻合點位置恒定，距前正中線(4.6±0.5)cm，在眶上緣連線上(2.5±0.6)cm。兩者吻合的方式也分為兩種，一是以分支與額支連接，占40%(12/30);另一種直接與額支吻合，占60%(18/30)。其供血模式為眶上動脈的血流經(jīng)血管吻合網(wǎng)反流灌入顳淺動脈額支、顳淺動脈及顳淺動脈耳支血管中為耳廓復(fù)合組織瓣提供血運(yùn)。

2.2.4 顳淺動脈供血反流軸型島狀耳廓復(fù)合組織瓣供血模式:陳宗基等[13]對9具尸體17側(cè)顳淺動脈灌注染料后解剖發(fā)現(xiàn)，在耳輪腳上方5.5～9.0cm段區(qū)，顳淺動脈頂支與耳后動脈之間有3～5支呈水平方向的吻合支。其他學(xué)者[14-15]的研究也證實該血管吻合區(qū)域較為恒定，位于耳廓上方的顳淺筋膜層，其下界距耳下極平面2.0～4.2cm，上界距耳上極平面4.9～9cm，上下界約3.0～4.5cm，前后寬約3cm。其血管吻合方式有階梯狀吻合、網(wǎng)狀吻合兩種，前者吻合支較粗大，后者吻合支較細(xì)小。其供血模式為顳淺動脈的血流經(jīng)頂支、血管吻合網(wǎng)反流灌入耳后動脈及耳支血管中為耳廓復(fù)合組織瓣提供血運(yùn)。

2.3吻合血管的游離耳廓復(fù)合組織瓣移植

2.3.1 吻合面動靜脈血管的游離耳廓復(fù)合組織瓣移植:耳廓組織的血供主要由顳淺動脈和耳后動脈供應(yīng)。顳淺動脈從耳前腮腺淺葉深面穿出在面部皮下淺筋膜下向顳部走行過程中，在耳輪腳處發(fā)出數(shù)支分支供應(yīng)耳廓，其供血范圍大約為耳廓上1/3部分。根據(jù)此解剖基礎(chǔ)，可以在耳輪腳處設(shè)計需要切取的耳廓復(fù)合組織瓣并游離出顳淺動、靜脈蒂，通過血管移植吻合至同側(cè)面動靜脈以供給耳廓復(fù)合組織瓣血運(yùn)。

2.3.2 吻合鼻旁角動靜脈的逆行顳淺血管供血的游離耳廓復(fù)合組織瓣移植:顳淺動脈在耳屏前1cm從腮腺淺出到耳前皮下向上行走并分為額支和頂支[16]?？梢宰鲅芪呛系娘D淺血管分支可以切取長6cm左右的血管蒂，在此水平面的顳淺血管分支口徑與面動、靜脈的口徑相近[17]。鼻兩側(cè)的鼻唇溝體表部位有面動脈的終端支角動脈[18]。角動脈位于鼻唇溝提上唇鼻翼肌深部，血管口徑在1～2mm之間，該口徑與顳淺動脈的遠(yuǎn)端口徑接近。鼻唇溝部的靜脈比較表淺，通常位于真皮下，數(shù)量2～3支，其靜脈的口徑在0.3～0.5mm[19]。根據(jù)此解剖基礎(chǔ)，手術(shù)切取逆行顳淺血管供血的游離耳廓復(fù)合組織瓣后在顯微鏡下將組織瓣動、靜脈分別與受區(qū)鼻旁角動脈及其周圍的淺靜脈吻合以供給耳廓復(fù)合組織瓣血運(yùn)。

3耳廓復(fù)合組織瓣在修復(fù)鼻翼缺損中的應(yīng)用

3.1 耳廓復(fù)合組織瓣游離移植修復(fù)鼻翼缺損:該方法適用于小面積鼻翼全層缺損，而缺損周邊組織正常、血供良好者。移植是否成功與切取及移植復(fù)合組織時的技巧密切相關(guān)[20]。很多學(xué)者[21-23]使用該方法修復(fù)小面積鼻翼全層缺損，取得了比較滿意的臨床效果。

3.2 眶上動脈供血的反流軸型島狀耳廓復(fù)合組織瓣修復(fù)鼻翼缺損:陳宗基等[24]應(yīng)用此方法修復(fù)6例鼻翼缺損患者，最大面積為3.8cm×2.8cm，最小為2.5cm×2cm ，均獲得成功，鼻翼形態(tài)功能良好。其他學(xué)者[25-27]應(yīng)用該方法修復(fù)較大面積鼻翼缺損也取得了很好效果。

3.3 采用顳淺動脈供血的耳廓復(fù)合組織瓣修復(fù)鼻翼缺損:陳石海等[28]利用該方法修復(fù)鼻翼缺損16例，鼻翼缺損最大面積為1.9cm×2.3cm，最小為1.0cm×1.6cm，帶蒂的耳廓復(fù)合組織瓣完全成活，3例術(shù)后有短期的移植耳廓組織瘀血水腫和發(fā)紫現(xiàn)象，1周內(nèi)恢復(fù)為正常膚色，傷口一期愈合。術(shù)后隨訪6個月～4年，移植的耳廓復(fù)合組織瓣的形態(tài)、顏色和質(zhì)地與正常鼻翼相似，效果滿意。

3.4 吻合面動靜脈血管的游離耳廓復(fù)合組織瓣移植修復(fù)鼻翼缺損:錢云良等[29-30]應(yīng)用顯微外科技術(shù)游離移植對側(cè)順行耳前耳廓復(fù)合組織瓣的方法修復(fù)鼻翼缺損共14例，鼻翼缺損面積最小1.5×2.5cm，最大2.0×3.8cm，除1例失敗外，其他均獲得了較好的臨床效果。

3.5 吻合面部角動靜脈血管的逆行顳淺動脈耳廓復(fù)合組織瓣修復(fù)鼻翼缺損:錢云良等[31]應(yīng)用吻合逆行顳淺血管供血的耳前耳廓復(fù)合組織瓣移植修復(fù)鼻翼全層缺損12例，鼻缺損范圍2.0cm×1.5cm～4.0cm×3.5cm，本組11例組織瓣血管與角動脈和靜脈直接吻合，1 例因術(shù)中無法找到受區(qū)可供吻合的動脈，用血管移植的方法與供區(qū)顳淺血管近側(cè)殘端吻合。12例移植的組織瓣全部成活，術(shù)后全部隨訪3～6 個月，患者對修復(fù)后的鼻外形、色澤效果滿意，對供區(qū)耳廓及耳前術(shù)后的修復(fù)結(jié)果能接受。其他學(xué)者[32-33]應(yīng)用該方法修復(fù)較大面積鼻翼缺損也取得了很好效果。

4小結(jié)

耳廓血液供應(yīng)十分豐富，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)顳淺動脈額支和眶上動脈在眉外側(cè)有豐富的吻合支，顳淺動靜脈的頂支和耳后動脈在耳廓上方約6～9cm 處有較密集的階梯狀或網(wǎng)狀吻合，這些發(fā)現(xiàn)拓展了耳廓復(fù)合組織瓣在臨床上的應(yīng)用。反流軸型皮瓣理論的建立及其成活機(jī)理的研究成果為臨床應(yīng)用反流軸型島狀耳廓復(fù)合組織瓣修復(fù)鼻翼缺損提供了理論依據(jù)。臨床上應(yīng)用耳廓復(fù)合組織瓣來修復(fù)鼻翼缺損的方法有游離移植、帶血管蒂移植和吻合血管的游離移植。對于鼻翼缺損面積較小的患者，可考慮用耳廓復(fù)合組織瓣游離移植修復(fù)，手術(shù)較簡單易行，近期效果良好，但要告知患者移植物成活后存在組織攣縮變形問題，對于缺損面積較大或?qū)πg(shù)后外觀有較高要求者不宜采用該術(shù)式。鼻翼缺損較大時可選用反流軸型島狀耳廓復(fù)合組織瓣或吻合血管的逆行顳淺動脈耳廓復(fù)合組織瓣修復(fù)。吻合面動靜脈血管的逆行顳淺動脈耳廓復(fù)合組織瓣術(shù)式應(yīng)用面雖然較廣，修復(fù)面積也較大，但需要在鼻唇溝部或鼻旁增加血管吻合的輔助切口，且手術(shù)操作難度大，需要有顯微外科器械及技術(shù)支持，微血管吻合后出現(xiàn)皮瓣壞死的風(fēng)險也比較高。采用眶上動脈供血的反流軸型島狀耳廓復(fù)合組織瓣修復(fù)的術(shù)式，由于血管蒂通過的隧道在鼻額部，對于鼻背部有瘢痕、血管蒂通過有困難者不宜選用;對鼻梁、鼻尖很高者，通過的血管蒂會增加鼻梁的高度，會影響整個鼻部的形象，也不宜選用這一術(shù)式。相對于前述術(shù)式，采用顳淺動脈供血的耳廓復(fù)合組織瓣修復(fù)鼻翼缺損有突出優(yōu)點-供區(qū)切口在顳部，有頭發(fā)遮蓋不易發(fā)現(xiàn)，不存在鼻唇溝部外露切口，血管蒂通過的隧道在面部，不會影響鼻梁部外觀，無需顯微外科器械及技術(shù)即可完成該項手術(shù)。采用該術(shù)式的文獻(xiàn)資料，目前國內(nèi)外鮮有報道，值得同行進(jìn)一步探討及研究。

利用耳廓復(fù)合組織瓣修復(fù)鼻翼缺損是一種“拆東墻、補(bǔ)西墻”的折衷修補(bǔ)方法，在鼻翼缺損得到修復(fù)的同時也伴隨供區(qū)的破壞，而且可以利用的耳廓組織稀少和不可再生，故要求手術(shù)盡可能做到萬無一失。如何進(jìn)一步提高耳廓復(fù)合組織瓣移植成活率及盡量做到微創(chuàng)修復(fù)是我們今后努力的方向，我們也期待能有生物替代材料實現(xiàn)原位、理想的鼻翼缺損修復(fù)。

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[收稿日期]2010-06-17[修回日期]2010-08-30

編輯/李陽利