公眾不知道該如何去理解公共衛(wèi)生領(lǐng)域的復(fù)雜問題，而本應(yīng)承擔(dān)解釋責(zé)任的公共機構(gòu)卻因職責(zé)與權(quán)力的界限模糊不清，難以取得公眾信任。在碘鹽的紛爭中，多個性質(zhì)完全不同的問題絞在一起，幾乎打了個死結(jié)

2010年7月26日到9月12日，衛(wèi)生部就最新編制的《食用鹽碘含量(征求意見稿)》正式公開征求意見。新標(biāo)準(zhǔn)擬將碘鹽的最高含碘量調(diào)低一半以上，國家現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的食鹽碘含量20毫克/千克-60毫克/千克，修改為食用鹽中碘含量的平均水平為20毫克/千克-30毫克/千克。

網(wǎng)絡(luò)上，這條新聞很快被解讀為“我們吃碘過量了”。在媒體去年對碘鹽可能致病的相關(guān)報道之后，“究竟是否該實施全民補碘”，又一次成了公共空間的熱門議題。

我們最怕碘，雖然它是最安全的微量元素

對碘鹽，一位網(wǎng)友困惑地寫道:“小時候聽爸爸說，碘鹽一定要快起鍋才放，不然碘就揮發(fā)了，沒用了。過了十來年，怎么就變成怕碘，恨不得它蒸發(fā)了……”

這個困惑背后的討論，是人類的認識在發(fā)展過程中的常態(tài)。人類對碘與健康的認識仍是個發(fā)展中的領(lǐng)域，現(xiàn)有的證據(jù)告訴我們，碘缺乏可引起胎兒或兒童的神經(jīng)發(fā)育障礙，后果很嚴重;碘過量，也會有不良后果，但其嚴重性要遜于前者。目前，對后者的認識僅僅停留在碘過量可能會“誘發(fā)和促進”甲狀腺功能減退和自身免疫性甲狀腺炎的“發(fā)生和發(fā)展”，但對具體人群的致病劑量，目前尚不清楚。另有研究表明，特定情況下，上述癥狀可在停止高碘攝入后自動恢復(fù)。

基于上述事實，世界衛(wèi)生組織的全球營養(yǎng)狀況監(jiān)測數(shù)據(jù)庫至今仍將碘缺乏與貧血、維生素A缺乏并列，被認為是衡量某地區(qū)營養(yǎng)狀況的指標(biāo)。一個由世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國兒童基金會支持的國際NGO組織——國際防治碘缺乏病理事會至今仍在堅持推廣普遍食鹽碘化。

曾任美國加州大學(xué)洛杉磯分校醫(yī)學(xué)院內(nèi)分泌科教授的Guy E.Abraham在2004年出版的教科書《碘醫(yī)學(xué)史》中寫道:“在所有已知影響健康的微量元素中，對碘的誤會最多，人們也最害怕碘。然而迄今為止，在已知對健康起關(guān)鍵作用的微量元素中，碘是最安全的一種?！盙uy認為，在所有的微量元素中，碘過量最不可怕。在某些地區(qū)，比如日本，因為飲食習(xí)慣，雖然沒有額外補碘，但人均每日大約攝入900-1900微克(1000微克等于1毫克)的碘，而相關(guān)研究表明:日本的甲狀腺腫發(fā)生率低于其他國家，甲狀腺功能減退的發(fā)病率卻高于其他國家。

Wolff-Chaikoff效應(yīng)與“碘恐慌”

缺碘會得“大脖子病”，這個中國古書早有記載。《莊子》中就有關(guān)于“癭病”的記載，這種病以“頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大”為特征;晉代的葛洪在《肘后方》中也有用海藻浸酒治“癭病”的記載。1920年代，一位醫(yī)生在醫(yī)學(xué)雜志上報告了自己利用每日9毫克碘劑治好少女甲狀腺腫大的病例，人們開始用碘治病。

最初，為了補碘，人們需要每日服用藥劑師開出的藥方——通常是稀釋的盧戈氏碘液。但這種方式，相當(dāng)于要求正常人要每天服藥，非常不便，有人便想到了把碘以一定比例加入食鹽，公眾便可以從飲食中攝取碘了。1920年代，碘鹽在美國就已得到了很好的普及，當(dāng)時的一位醫(yī)生評論認為，“部分原因是宣傳工作做得好，才保證了碘鹽的普及。”

碘的宣傳工作的確做得非常出色。二戰(zhàn)前，碘甚至被很多醫(yī)生當(dāng)做可以改善人類百病的萬能靈藥，直到Wolff和Chaikoff那個備受爭議的實驗。

Wolff和Chaikoff是加州大學(xué)伯克利分校的兩名研究人員，1948年，他們發(fā)表了在大鼠身上做的一次實驗報告。他們給不同狀態(tài)的大鼠腹腔注射用放射性元素標(biāo)記過的碘，實驗結(jié)果顯示，當(dāng)大鼠的血清碘濃度達到一定上限，其甲狀腺便不會有放射性，也就是說，血清碘濃度過高時，大鼠便不再吸收多余的碘了。由此，兩人得出結(jié)論，血清碘濃度過高，阻止了甲狀腺激素的形成，從而導(dǎo)致了甲狀腺功能減退和結(jié)節(jié)。不過，后來有同行指出，因為兩人并未監(jiān)測大鼠的甲狀腺激素濃度，他們的數(shù)據(jù)只能得出甲狀腺不再吸收碘的結(jié)論，而且，幾只幸運的大鼠并未出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)。

針對最后一點質(zhì)疑，Wolff和Chaikoff認為“那是因為大鼠是嚙齒類動物，大鼠‘幸運地’避開了Wolff-Chaikoff效應(yīng)?！?/p>

無論如何，自Wolff-Chaikoff效應(yīng)開始，“碘恐慌”在西方世界流傳開來?！兜忉t(yī)學(xué)史》中也寫道:“自此以后，在醫(yī)生們眼里，碘幾乎從萬能靈藥變成了避之不及的瘟疫?！?/p>

與Wolff-Chaikoff實驗有關(guān)的斷章取義的流言還包括碘可以防原子彈的說法。直到冷戰(zhàn)時期，很多美國家庭都會在家里備幾粒碘油丸，如果碰上原子彈襲擊，迅速吞服一粒，你的甲狀腺就不會吸收“帶有放射性的碘元素”了。

一個結(jié)論，兩種解讀

1960年代前，各國的碘缺乏防治工作基本上是各自分別進行，直到1980年代，醫(yī)學(xué)界證實了碘缺乏不僅會引起甲狀腺腫和兒童呆小癥，還有最主要的危害是造成不同程度的兒童腦發(fā)育障礙。有研究證實碘缺乏可使人群平均智商降低13.6——這就涉及到一個事關(guān)人口素質(zhì)的嚴重問題了。1983年，學(xué)術(shù)界提出“碘缺乏病”代替過去“地方性甲狀腺腫”。1985年，世界衛(wèi)生組織與聯(lián)合國兒童基金會合作成立了上文提到的“國際碘缺乏病理事會”，以推進“普遍食鹽碘化”。

1994年下半年，中國的全民食鹽加碘開始在各地陸續(xù)普及，在當(dāng)時的《食鹽加碘消除碘缺乏危害管理條例》中曾明文規(guī)定:兩部分人群——高碘地區(qū)人群和因治療疾病(特別是甲狀腺疾病)不宜食用碘鹽的人群不食用碘鹽，這部分人群可到鹽業(yè)部門專設(shè)的商店購買不加碘的食鹽。

自1999年起，現(xiàn)遼寧省副省長、時任中國醫(yī)科大學(xué)副校長的滕衛(wèi)平開始了一系列關(guān)于不同碘攝入量對甲狀腺相關(guān)疾病發(fā)病率的調(diào)查。調(diào)查選取了3個典型的地區(qū)樣本——輕度碘缺乏地區(qū)、碘足量地區(qū)、碘過量地區(qū)，共調(diào)查了3761位當(dāng)?shù)鼐用瘛?/p>

兩年后，滕衛(wèi)平研究小組的部分研究結(jié)果發(fā)表在《中華內(nèi)分泌代謝》雜志上，文章得出結(jié)論:碘超足量和碘過量可促進自身免疫性甲狀腺炎和甲減的發(fā)生和發(fā)展，尿檢中碘含量高于每升200微克是“不安全的”。

2002年的兩會，時任兩會代表的滕衛(wèi)平受“中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌分會同仁”的委托，提交了一份議案，要求國家盡快重新審視現(xiàn)行的全民食鹽加碘法規(guī)，及早停止在不缺碘地區(qū)盲目實行全民食鹽加碘，并呼吁在缺碘地區(qū)也應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)鼐用衲虻獾臋z測結(jié)果，有針對性地調(diào)整確定食鹽加碘濃度。

2006年，滕衛(wèi)平的研究組對上述3地持續(xù)5年的調(diào)查結(jié)果發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上，其實驗結(jié)論部分寫道:“足量及過量的碘攝入可能導(dǎo)致甲狀腺功能減退及自身免疫性甲狀腺炎”——這是在中國廣受注目并被廣泛引用的一個結(jié)論——國人把它當(dāng)作高碘有毒的證據(jù)，且認為該結(jié)論得到了權(quán)威醫(yī)學(xué)雜志的承認;但在國外專家那里，這個結(jié)論卻成了碘即使吃多了，危害也有限的證據(jù)。

就在當(dāng)期《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上，就有美國伯明翰婦女醫(yī)院的Robert D. Utiger博士執(zhí)筆的評論文章《碘營養(yǎng)——多比少好》。Utiger表示:過去，我們一直沒有大規(guī)模人群長期攝入高碘的臨床數(shù)據(jù)，在滕衛(wèi)平的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，“過量的碘攝入與亞臨床型甲減和自身免疫性甲狀腺炎5年累積發(fā)病率的微增有關(guān)聯(lián)，但并不會導(dǎo)致甲亢或亞臨床甲亢。”此外，“在大部分病例中，過量的碘攝入導(dǎo)致的兩種癥狀，臨床上并不顯著，且并不會持續(xù)?！?/p>

根據(jù)滕衛(wèi)平小組的調(diào)查結(jié)果，Utiger得出結(jié)論，我們勿需擔(dān)心高碘攝入，“考慮到碘缺乏所致的嚴重不良后果，長期過量碘攝入導(dǎo)致的小風(fēng)險是劃算的?！?/p>

食碘安全線

碘是生產(chǎn)甲狀腺素的原材料，甲狀腺素在甲狀腺中合成。1個甲狀腺素包含4個碘原子。其他一些由甲狀腺產(chǎn)生的激素，也需要以碘作為生產(chǎn)材料。為了生產(chǎn)這些激素，一個成年人每天至少需要70微克碘，考慮到碘在消化吸收時的損耗，以及其他一些碘損失，世界衛(wèi)生組織推薦成人每日攝碘150微克，孕婦或哺乳期婦女則為200微克。值得注意的是，上述數(shù)字僅僅是推薦值，并非過量就會有害的“安全線”。

為了驗證這個補碘“安全線”，1969年，美國曾利用監(jiān)獄犯人進行過一次強制補碘實驗——他們給犯人供應(yīng)含碘量為1000-2000毫克/升的飲用水，實驗進行了5年，受試者并無異樣。

今天，這個安全線在全世界各國家地區(qū)或組織機構(gòu)中，大致相似卻又不盡相同。WHO認為，每日碘攝入量在1000微克以內(nèi)，是安全的;美國和加拿大將成人的碘攝入量安全線設(shè)為每日1100微克;歐洲的食品科學(xué)委員會推薦的碘攝入安全線為每日600微克;在我國，通常采用的數(shù)值為每日800微克——這個數(shù)值來自于天津醫(yī)科大學(xué)張萬起教授利用健康志愿者進行的過量攝碘實驗。

國際碘缺乏病防治委員會的一份文件提到，美國曾一度因面包爐清洗劑含碘，導(dǎo)致很多民眾每日攝碘量長達10多年處于日均500微克以上，該委員會就此得出結(jié)論:“從這件事上看，(碘過量并非威脅公共衛(wèi)生的緊迫問題)，我們有的是時間，好好策劃，小心解決這個問題?！?/p>

沿海地區(qū)是否該補碘?

這次事件中的另一個焦點問題是:沿海地區(qū)是否需要補碘?

誠然，自然界的碘大多來自于海洋，但僅靠吃海產(chǎn)品，我們能獲得的碘仍非常有限。在區(qū)分缺碘、適碘和高碘地區(qū)時，通常依據(jù)的是當(dāng)?shù)仫嬘盟暮饬?，比如青海大部分地區(qū)的水碘含量為每升0.7微克，屬于缺碘;上海地區(qū)則為適碘，水碘含量為每升20微克;渤海灣的部分地區(qū)水碘含量可達每升1000微克，是不折不扣的高碘地區(qū)。

中國疾控中心營養(yǎng)與食品安全所研究員陳君石告訴本刊記者，“非碘鹽放開呼聲最大的是沿海地區(qū)，他們認為自己食用海鮮就不缺碘。其實，海鮮中含碘量很有限，只有海帶類含碘較多?！?/p>

陳君石是國家食品安全風(fēng)險評估委員會的主任委員，7月份，衛(wèi)生部公布了委托該委員會做出的《中國食鹽加碘和居民碘營養(yǎng)狀況的風(fēng)險評估》(下簡稱《食鹽加碘風(fēng)險評估》)，在北京、福建、浙江、上海、遼寧5省中，碘鹽對居民每日碘攝入量的貢獻率在57%-97%之間。其中，碘鹽對上海居民碘攝入的貢獻率為63.5%。在這些地區(qū)，如果不食用碘鹽，當(dāng)?shù)鼐用竦牡鈹z入就無法達到安全水平。

碘鹽會致癌嗎?

關(guān)于碘鹽還有一個重要疑問:它是否會致癌?近期的甲狀腺癌癥高發(fā)，是否與這些碘鹽有關(guān)?

陳君石否定了“甲狀腺癌高發(fā)”的提法，他認為，“乳腺癌、結(jié)腸癌等所謂的高發(fā)，是有流行病學(xué)數(shù)據(jù)支持的，但目前，并無流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示中國處于甲狀腺癌高發(fā)期?！绷硪环矫?，他認為，我們看到的癌癥病例多了，“更多地與生活方式的改變有關(guān)。”

根據(jù)《食鹽加碘風(fēng)險評估》，“碘攝入過量與甲狀腺惡性腫瘤發(fā)生的關(guān)系已成為近些年來國內(nèi)外研究者關(guān)注的熱點”。

去年8月，《激素》雜志的一篇文章中，作者回顧30年來全球各地就碘與甲狀腺癌的關(guān)系所作的研究，最后指出，據(jù)現(xiàn)有結(jié)果看，在碘缺乏地區(qū)，危險性較高的濾泡狀癌的發(fā)生風(fēng)險高;而在碘攝入過高地區(qū)，危險性較低的乳頭狀癌的發(fā)生風(fēng)險高。

對于這個結(jié)論，研究者不無謹慎地提醒道，該結(jié)論僅表示甲狀腺癌各類型發(fā)生的比例變化，例如隨著碘攝入的增加，乳頭狀癌發(fā)病率會明顯增加，濾泡狀癌發(fā)病率則會降低，但這并不意味著碘攝入過多會引起乳頭狀癌，過少則引起濾泡狀癌。

最后作者總結(jié)說，全球各地甲狀腺疾病發(fā)病率不斷升高，是個不爭的事實，但沒有充分證據(jù)證明碘攝入量會影響甲狀腺癌的發(fā)病率。在給本刊記者回信中，國際防治碘缺乏病理事會科技委員會主席漢斯(Hans Burgi)教授表示，“我不認為碘過量與甲狀腺癌之間有任何關(guān)聯(lián)。”

對中國的現(xiàn)狀，漢斯教授表示:“大部分缺碘的國家都有高碘的地區(qū)，但一個由政府精心策劃、食鹽企業(yè)精確執(zhí)行的普遍食鹽碘化方案，并不會帶來碘過量——我們的甲狀腺有專門適應(yīng)碘攝入量變化的強大的生理機制?！?/p>

但問題隨之而來，其他國家的人都怎么吃鹽?

一位居住在美國南部沿海地區(qū)的網(wǎng)友說:超市碘鹽和無碘鹽同時供應(yīng)，價錢也幾乎相同，無碘鹽上醒目地標(biāo)注了“此鹽不含碘，而碘是種重要的微量元素?！薄恢莱惺圪u無碘鹽，是否因為他居住的是高碘區(qū)。

在法國生活的網(wǎng)友“fwjmath”則告訴記者:這里的法規(guī)詳細規(guī)定，“允許加碘，范圍在每克鹽15-20微克。”他解釋道，“可能你會覺得這規(guī)定比較奇怪，這是因為對于食用鹽的規(guī)定里邊有一條是，沒有允許的東西就不準(zhǔn)加?！狈▏某泄?yīng)各種規(guī)格和價格的碘鹽和無碘鹽，其售價主要跟品牌有關(guān)，與是否加碘關(guān)系不大。

而在中國，如果放開供應(yīng)無碘鹽會怎樣呢?

陳君石院士對此表示擔(dān)憂，“以現(xiàn)在的輿論形勢，一旦放開，只要無碘鹽價錢不是特別高，必然會有很大一批人專買無碘鹽，從而導(dǎo)致十幾年的食鹽碘化的成果化為烏有?！彼麛嘌裕绻砰_，“2-3年內(nèi)就會發(fā)現(xiàn)，‘大脖子病’重新出現(xiàn)，也許還會有呆小癥?！痹凇妒雏}加碘風(fēng)險評估》中，也舉了印度的例子:2000年，印度迫于民間壓力暫停食鹽加碘政策，隨后的幾年內(nèi)，碘缺乏癥又在各地重現(xiàn)。2005年，印度政府再次實施食鹽加碘，禁止銷售無碘鹽。

著有《吃的真相》的美國普渡大學(xué)食品工程學(xué)博士云無心也認為，目前的輿論已給公眾造成了“碘過量非常有害，我不要吃加碘鹽，不賣非碘鹽是為了壟斷利益”的印象，其結(jié)果就是，越不放開非碘鹽，公眾的這種認識就越深，質(zhì)疑聲就越強烈。一旦放開，就會被媒體當(dāng)作一種爭取政治權(quán)利的勝利來宣揚，公眾中會有更多的人不顧自己是不是需要補碘，而去“享受”斗爭勝利的果實。

一位公共衛(wèi)生專家對本次碘鹽事件評論說:“衛(wèi)生部其實是承受不住壓力，把燙手山芋拋給地方政府，讓他們自己決定。好在這次只是下調(diào)上限，20毫克/千克的下限始終沒變?！币晃荒贻p醫(yī)生則向記者表示，“是否放開無碘鹽成了一個死結(jié)。最近決定下調(diào)鹽中的加碘量，實際上是一個和稀泥的做法，對于碘鹽問題的解決并沒有太大的幫助。”

(感謝科學(xué)松鼠會成員對本文的幫助)