社保卡就醫(yī)實時結(jié)算已經(jīng)在北京市全面開展，在給老百姓帶來便利的同時，也給醫(yī)療機構(gòu)的信息化建設(shè)，甚至是業(yè)務(wù)流程帶來了某種程度上的強勢梳理。

2010年3月15日，在北京市社會保障卡服務(wù)平臺網(wǎng)站上，北京市人力資源和社會保障局辦公室公布了北京市第六批實施“持卡就醫(yī)、實時結(jié)算”定點醫(yī)療機構(gòu)的名單。在名單中，既有中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院這樣的三甲醫(yī)院，也有北京市朝陽區(qū)南磨房社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心這樣的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)。據(jù)了解，2010年6月底前，北京市1800余家定點醫(yī)療機構(gòu)都將全部開通門診持卡結(jié)算功能。

便民措施全城行動

其實從2009年初開始，有關(guān)“持卡就醫(yī)、實時結(jié)算”的試點就已經(jīng)在北京市的一些醫(yī)療機構(gòu)展開。

北京大學(xué)人民醫(yī)院就是北京市西城區(qū)醫(yī)療保險持卡就醫(yī)、實時結(jié)算的第一批試點。2009年1月，人民醫(yī)院接到任務(wù)，開始試點前的準(zhǔn)備。2009年9月，通過相關(guān)部門的驗收，成為西城區(qū)試點醫(yī)院之一。

記者在北京市清華大學(xué)附屬玉泉醫(yī)院的收費處看到一張通知，上面寫明，從2009年9月4日起，這家二級醫(yī)院就開始用社?？ńY(jié)算診療費用。

從試點到局部區(qū)縣展開，已經(jīng)近半年多的時間，老百姓對這項便民措施反映如何呢?3月的一個早晨，記者來到玉泉醫(yī)院，在掛號的過程中，記者觀察發(fā)現(xiàn)，在掛號的人中，有近一半的人持有社會保障卡。

一位中年人告訴記者，自己是帶著孩子來看病，孩子的手在打籃球的時候受了傷，掛號費是3.5元，現(xiàn)在有了“實時結(jié)算”，醫(yī)保統(tǒng)籌支付2元，自己今天實際現(xiàn)金只支付了1.5元。

這位家長說，在過去，不同的醫(yī)院會有各自不同的就診卡，現(xiàn)在有了社?？ǎ习傩粘挚ň歪t(yī)后，社?？ň统闪恕耙豢ㄍā保梢蕴娲麽t(yī)院的就診卡，就不再會出現(xiàn)一個人到多家醫(yī)院看病要拿多張卡的情況。

據(jù)了解，持卡就醫(yī)后，患者在付款時只負(fù)擔(dān)個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，應(yīng)報銷的醫(yī)療費用由醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保部門直接結(jié)算，參保人員醫(yī)療費報銷時間由原來的幾個月縮短到幾十秒鐘。而且，個人應(yīng)報銷的醫(yī)療費用做到了零墊付，而不會出現(xiàn)像過去“報銷周期長，個人墊付款多”的情況。

在玉泉醫(yī)院，一位患有慢性病的老先生告訴記者，他每周都要來一次醫(yī)院，開一些常用藥，過去報銷時間可能要超過一個月甚至要等更長的時間，而且各種票據(jù)還不能少，現(xiàn)在完全都是通過電腦系統(tǒng)來完成，對于他來說就是在掛號和結(jié)算的時候出示一下社保卡就行了，非常方便。

根據(jù)北京市社會保障卡服務(wù)平臺網(wǎng)站公開的資料顯示，至2010年2月底，北京市僅宣武一個轄區(qū)內(nèi)的43家定點醫(yī)療機構(gòu)就已經(jīng)發(fā)生了持卡交易數(shù)據(jù)18.6萬筆，發(fā)生門診醫(yī)療費用3312.95萬元，醫(yī)療機構(gòu)各項工作運行正常。

動作力度還需加大

在采訪中，記者對周圍的朋友進(jìn)行了一個小范圍的社?？I(lǐng)取情況調(diào)查。唐先生在位于海淀區(qū)上地的臺資企業(yè)工作，他告訴記者他已經(jīng)領(lǐng)取了社?？?，但是還沒有使用過。薛先生、鹿女士分別在朝陽區(qū)的私營企業(yè)與外資企業(yè)工作，他們還都沒有領(lǐng)取到自己的社?？?。記者隨后又陸續(xù)詢問了周圍近十名朋友，其中超過半數(shù)還沒有拿到社?？?。

根據(jù)北京市社會保障卡服務(wù)平臺網(wǎng)站公開的資料顯示，北京市城八區(qū)已經(jīng)發(fā)放社?？?00余萬張，某些區(qū)已經(jīng)完成了參保人員社保卡的發(fā)放工作，超過99%的參保人員已經(jīng)拿到了社保卡，房山等一些遠(yuǎn)郊區(qū)縣也已經(jīng)開始啟動。

資料顯示，按照北京市社?？üこ痰倪M(jìn)度要求，社?？ㄔ诒本┦械陌l(fā)放順序本著先“城鎮(zhèn)職工”后“城鎮(zhèn)居民”的原則，即首先發(fā)放參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的人員，然后再發(fā)放參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的人員。城鎮(zhèn)職工社?？ǖ陌l(fā)放時間大體分為四個階段: 2009年12月底前，完成石景山區(qū)和西城區(qū)兩個試點區(qū)社?？ǖ陌l(fā)放工作; 2010年第1季度，開始發(fā)放東城區(qū)、宣武區(qū)和崇文區(qū)的社?？? 2010年第2季度，進(jìn)行海淀區(qū)、朝陽區(qū)和豐臺區(qū)社?？ǖ陌l(fā)放工作; 2010年下半年，進(jìn)行其他區(qū)縣社?？ǖ陌l(fā)放工作。

據(jù)了解，北京市社?？ǚ?wù)體系主要由社?？ǚ?wù)網(wǎng)點、社?？ǚ?wù)熱線、社?？ǚ?wù)網(wǎng)站和社保卡自助服務(wù)終端四部分組成。其中社保卡服務(wù)熱線“96102”是24小時提供服務(wù)，社?？ǚ?wù)自助終端機也已經(jīng)在社?？ǚ?wù)網(wǎng)點和本市二級以上的定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)安裝。但是記者采訪中發(fā)現(xiàn)整個服務(wù)體系還存在有待完善之處。

采訪中記者撥打了“96102”熱線咨詢哪些醫(yī)院可以進(jìn)行持卡實時結(jié)算，接線生告訴記者，他手頭只有前三批實施“持卡就醫(yī)、實時結(jié)算”定點醫(yī)療機構(gòu)的名單，至于第四批、第五批、第六批的名單還需要記者自己上網(wǎng)查詢。對于記者這樣熟習(xí)網(wǎng)絡(luò)并有便利上網(wǎng)條件的人來說，這倒不是什么難題，但是對于一些特殊的參保人員，例如一些老人，上網(wǎng)查詢其實并不方便，熱線電話才應(yīng)該是最便利的一種查詢方式。

在玉泉醫(yī)院，記者看到一臺社保卡服務(wù)自助終端機已經(jīng)安裝到位，并排的是一臺自助繳費終端，但是前者似乎還沒有接通電源，屏幕上也落了一層灰。

3月24日，在北京市人力資源與社會保障局與網(wǎng)民在線交流活動中，該局相關(guān)負(fù)責(zé)人回答了網(wǎng)民關(guān)于社會保障卡就醫(yī)實時結(jié)算的各種問題。有網(wǎng)友提出，目前持卡看病后醫(yī)院給的單據(jù)上看不出個人當(dāng)年還能報銷多少錢，希望解決。市人社局有關(guān)負(fù)責(zé)人回復(fù)，該局已經(jīng)對醫(yī)院提供的單據(jù)上的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了修改，增加了自費、起付線、年度內(nèi)大額醫(yī)療費用互助資金累計支付和余額等相關(guān)內(nèi)容。其中，“年度內(nèi)大額醫(yī)療費用互助資金余額”就是年度內(nèi)還能報銷的錢數(shù)。這一修改后的費用單據(jù)，將于2010年5月1日啟用。

背后存在兩方博弈

作為一項便民利民的“民生工程”，“社?？ň歪t(yī)實時結(jié)算”的背后需要完備的信息系統(tǒng)作為支撐，要通過信息系統(tǒng)將醫(yī)院與醫(yī)保中心對接起來。與組織內(nèi)部的信息化建設(shè)相比，跨組織的信息化建設(shè)往往會尤其困難。要讓全市1800余家定點醫(yī)療機構(gòu)開通門診持卡結(jié)算功能，可以想象其背后的工作量和工作難度該有多么巨大——不僅是IT技術(shù)的應(yīng)用、IT系統(tǒng)的實施，還要對原有的管理體制、工作模式和業(yè)務(wù)流程進(jìn)行改革與創(chuàng)新。

采訪中，京城多家醫(yī)院的CIO向《計算機世界》報記者表示，在推進(jìn)社?？ň歪t(yī)實時結(jié)算的過程中，醫(yī)保中心扮演了一個強勢的角色。不可否認(rèn)這種強勢，對推動醫(yī)院整體信息化建設(shè)的迅速發(fā)展起到了某種積極的作用，很多醫(yī)院為了與醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行對接，都積極改進(jìn)或提升了醫(yī)院原有的信息系統(tǒng)。

“即使夜里12點，醫(yī)保中心的人要是給我打電話讓我去結(jié)賬，我也絕對不敢不去?！币晃粯I(yè)內(nèi)人士說，“任何一家醫(yī)院都不敢得罪醫(yī)?！?。

為何醫(yī)院要對醫(yī)保中心如此畢恭畢敬?這位業(yè)內(nèi)人士一語道破天機，一方面是因為醫(yī)保掌握大量資金。一般來說，對于一個普通的二級醫(yī)院，醫(yī)保中心支付給醫(yī)院的報銷金額在一億元人民幣左右，三級醫(yī)院的醫(yī)保金額就更大了，任何一個院長都不敢忽視這么大的醫(yī)保群體。另一方面，全民醫(yī)保是國家的大政方針，是新醫(yī)改的重要內(nèi)容，哪個院長都不敢違背這一時代的主旋律。

與此同時，這些CIO們坦言，醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設(shè)對于規(guī)范醫(yī)院醫(yī)務(wù)流程也起到了非常積極的作用。通過醫(yī)保的監(jiān)管和促進(jìn)，使醫(yī)院的管理更加科學(xué): 從粗放走向精細(xì)、從模糊走向精確、從片段走向全程管控。例如，患者如果要在早上10點做手術(shù)，但是早上8點的藥已經(jīng)開出來了，因為早上8點還在執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑，術(shù)后醫(yī)囑尚未開出。按照規(guī)定手術(shù)前要禁食禁水，因此早上8點的藥患者并未服用。也就是說，患者雖然并未服用早上8點的藥，但是醫(yī)院收費時卻算上了這個藥。醫(yī)保一旦查出上述這樣沒有吃的藥卻被收費的問題后，可能就要對醫(yī)院處以巨額罰款。醫(yī)院當(dāng)然會覺得很冤枉，因為醫(yī)院的信息系統(tǒng)中流程就是這么制定的。所以醫(yī)院一旦與醫(yī)保系統(tǒng)對接，首先就要對信息系統(tǒng)中的流程進(jìn)行優(yōu)化。

實際工作中，這種積極的作用同時也帶來了一些“副作用”。在北京市“社?？ň歪t(yī)實時結(jié)算”的建設(shè)中，很多醫(yī)療機構(gòu)感覺醫(yī)保中心就像一個強勢的“婆婆”，自己就像一個受氣的“小媳婦”。面對強勢 “婆婆”的苛刻要求，“小媳婦”只有聽命執(zhí)行的份兒，卻不能與“婆婆”平等交流和對話，使得“小媳婦”怨聲載道卻無處訴苦。

北京某高等院校的附屬醫(yī)院是北京市醫(yī)療保險持卡就醫(yī)、實時結(jié)算的第一批試點，從接到任務(wù)，到通過相關(guān)部門的驗收，前后經(jīng)歷八個月的時間?！霸跉v時八個月的實施過程中，我們始終感覺很窩火。”該院院長助理對記者說，窩火的原因，就是醫(yī)院方面感覺相關(guān)機構(gòu)提供的實時結(jié)算技術(shù)方案并不合理。

根據(jù)這個技術(shù)方案，醫(yī)保作為中心，在醫(yī)院安裝前置機(單機)，所有的前臺要用這個前置機交換。而且前置機全都是單機，沒有雙機熱備方案，兩個前置機服務(wù)器相互切換要15分鐘。這也就意味著，醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)成為醫(yī)保數(shù)據(jù)能否實時成功上傳的關(guān)鍵，穩(wěn)定性較差。

“大家都清楚，我們醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)或者交換機肯定會有出問題的時候，而且一旦出現(xiàn)問題，醫(yī)保會把所有責(zé)任、所有風(fēng)險全都推到醫(yī)院的頭上。”據(jù)北京某三甲醫(yī)院信息中心主任介紹，“如果是醫(yī)保的網(wǎng)絡(luò)或前置機出現(xiàn)問題，服務(wù)商會負(fù)責(zé); 如果是其他地方出現(xiàn)問題，醫(yī)保不僅不給報銷，還要處罰醫(yī)院。”

“貌似責(zé)任分得很清楚，實際上，一旦出現(xiàn)問題后責(zé)任就分不清了。譬如在試點階段時，北京市一家知名的骨科醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)器被人給‘黑’了。很難說是醫(yī)院還是系統(tǒng)的責(zé)任?，因為它本身在設(shè)計時就是可以被遠(yuǎn)程控制的。”一位業(yè)內(nèi)人士指出: “前置機是醫(yī)保中心網(wǎng)絡(luò)的延伸，一旦出現(xiàn)問題，醫(yī)保中心不檢討自己架構(gòu)的問題、不檢討自己安全性的問題，而是把責(zé)任全都推給醫(yī)院。”

聽到了各方發(fā)出的不同聲音，記者感覺這都是屬于正?，F(xiàn)象。即使像美國這樣執(zhí)行了近百年醫(yī)療保險制度的國家，奧巴馬提出醫(yī)療改革方案都要引起各方的爭議、爭論，甚至有極端分子叫囂著要“起義推翻這個國家”。

醫(yī)保改革肯定是一個趨勢，一個必然的發(fā)展方向，而且從政府的初衷和政策的設(shè)計者的角度來講，肯定是希望首先是為老百姓造福，保證大家健康水平的提高，其次要取得各方利益的平衡，或者找到一個相互協(xié)調(diào)的機制?，F(xiàn)在中國正處在建設(shè)全民醫(yī)保初級階段，政策肯定有不完善、不配套的地方，各方理解上肯定有有偏差的地方，執(zhí)行起來也會有不到位的地方，甚至扭曲的地方，這就需要一個過程，在利益協(xié)調(diào)和平衡中間，進(jìn)行不斷的摸索。

鏈接

北京市社會保障卡就醫(yī)相關(guān)政策解釋

持卡就醫(yī)仍以選定醫(yī)院為準(zhǔn)

實行持卡就醫(yī)后，個人就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)仍以醫(yī)保手冊選定的定點醫(yī)療機構(gòu)為準(zhǔn)，A類、中醫(yī)、?？漆t(yī)院可以直接就醫(yī)。

就醫(yī)不帶卡不能報銷

領(lǐng)到社?？ǖ膮⒈Ｈ藛T在已開通持卡就醫(yī)結(jié)算服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，須出示社?？āＮ闯鍪旧绫？ǖ?，所發(fā)生費用由個人全額負(fù)擔(dān)，醫(yī)?；鸩荒苤Ц?。參保人員因急診、計劃生育手術(shù)、企業(yè)欠費、補換卡期間、參保后未發(fā)卡等情況就醫(yī)的，發(fā)生的醫(yī)療費用可由個人現(xiàn)金墊付后按原流程再到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行報銷。

社?？ㄑa辦過程中就醫(yī)須帶《補(換)卡證明》

在社?？ㄑa辦的過程中，如果您病了，也不用著急。在補辦新卡時，社?？ǚ?wù)網(wǎng)點會為您開具一張《補(換)卡證明》，您可以拿著《補(換)卡證明》到定點醫(yī)院就醫(yī)，并保留處方明細(xì)、收費單據(jù)，按原規(guī)定報銷。

持社保卡就醫(yī)后現(xiàn)行門診起付線政策不變

參保人員持卡就醫(yī)后，門診起付線標(biāo)準(zhǔn)和原來規(guī)定一樣，即參保人員門診費用一個年度內(nèi)只扣一個起付線: 在職人員1800元，退休人員1300元。政策規(guī)定門診起付線以下的醫(yī)療費用由個人賬戶資金支付，我市的個人賬戶資金已劃入銀行存折自由支取，因此起付線以下的醫(yī)療費用個人就醫(yī)時需要全額付費。超過起付線的部分，按照政策規(guī)定的報銷比例，個人只負(fù)擔(dān)應(yīng)自付部分的醫(yī)療費用。

參保人員在使用社?？ㄖ皯?yīng)盡早將手中已發(fā)生的門診醫(yī)療費用單據(jù)報銷。如持卡就醫(yī)前發(fā)生的門診醫(yī)療費用尚未申報的，持卡就醫(yī)時在起付線以內(nèi)的門診醫(yī)療費用需要交全費，超過起付線部分的費用，只需交納自己自費和自付部分。領(lǐng)卡前未申報的門診醫(yī)療費用需到區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按原流程報銷，報銷時不會再次扣除起付線。

持卡就醫(yī)后個人賬戶管理方式不變

目前個人賬戶管理的政策沒有調(diào)整。持卡就醫(yī)后參保人員的個人賬戶金額仍按月劃入?yún)⒈Ｈ嗽诒本┿y行的醫(yī)保專用存折中，個人賬戶資金仍可在銀行自主支取。

門診掛號診療費用定額支付2元

自2009年6月1日起 門診診療費由醫(yī)療保險基金定額支付2元，其余費用由參保人員現(xiàn)金交納。

(資料來源: 北京市社會保障卡服務(wù)平臺網(wǎng)站)