事隔十年后，作為曾經(jīng)的醫(yī)改“急先鋒”——江蘇宿遷，再次成為被關注的焦點。

在未來兩個月內(nèi)，宿遷的衛(wèi)生主管部門將與21家鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心醫(yī)院的負責人坐在一起，展開談判。類似的情景，十年前曾經(jīng)發(fā)生過一次。彼時，雙方談判的內(nèi)容，是如何引入民間資本，收購公立醫(yī)院。而此輪談判則恰恰相反——國有資金以什么樣的形式注入民營醫(yī)院。

此輪談判的基礎為宿遷市今年出臺的兩份紅頭文件，一份為2010年2月21日下發(fā)的《關于印發(fā)宿遷市非公辦醫(yī)療衛(wèi)生機構和民辦學校國有資產(chǎn)管理暫行辦法的通知》(下稱33號文)，另一份為9月1日下發(fā)的《關于印發(fā)宿遷市非公辦醫(yī)療衛(wèi)生機構國有資產(chǎn)管理暫行辦法實施細則的通知》(下稱33號文細則)。

兩份文件明確，“同級政府撥款、上級扶持資金”通過專門成立的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投資管理中心(下稱衛(wèi)投中心)，采取借款、參股、租賃等形式投入非公辦醫(yī)療衛(wèi)生機構，并納入國有資產(chǎn)管理。

盡管當?shù)匦l(wèi)生部門極力強調(diào)，財政資金投入后，政府原則上并不會插手民營醫(yī)院日常經(jīng)營。但這未完全消除當?shù)孛駹I醫(yī)院及外界關于“國進民退”的擔心。

在新醫(yī)改方案確定各級政府在三年內(nèi)向醫(yī)改投入8500億元，以及確立政府主導，同時讓市場發(fā)揮作用的大框架內(nèi)，如何清晰界定政府與市場的邊界，成為宿遷面臨的新課題。

堪稱中國醫(yī)療市場化程度最高的宿遷，接下來的探索注定依舊孤獨。

爭來的財政投入

“這些年來，宿遷的民營醫(yī)院從來沒見過省里和中央的撥款，是吃了很大虧的。”宿遷市衛(wèi)生局副局長程崇高10月14日對《財經(jīng)》記者表示。

十年前，因“賣醫(yī)院”名震全國的宿遷醫(yī)改拉開序幕，其全市135家公立醫(yī)院全部改制為民營醫(yī)院。

因無公立醫(yī)院，多年來，財政資金對醫(yī)療機構的投入均“繞道”宿遷。2009年，國家新醫(yī)改方案出臺，大幅補貼公立醫(yī)院成為新方向——國家計劃三年內(nèi)向醫(yī)改投入8500億元，其中，中央財政出資3300億元，地方財政出資5200億元。

此時的宿遷，除新建的傳染病醫(yī)院外，無一家純公立醫(yī)院，依舊是被醫(yī)改資金遺忘的角落。

以2009年為例，宿遷市醫(yī)療機構接收的上級財政補助只有45.9萬元，僅占江蘇省全省醫(yī)療補助的0.06%，江蘇省僅對南京市醫(yī)療機構的投入就相當于對353個宿遷的投入。

“政府在醫(yī)院建設和發(fā)展上不向民營醫(yī)院投錢，我們理解，但一些專項資金，民營醫(yī)院也沒份”。鐘吾醫(yī)院院長韓炳智記得，2010年4月，江蘇省發(fā)生洪災，鐘吾醫(yī)院院內(nèi)的水淹沒大腿，病房樓里的水也沒過膝蓋，因此許多病人被迫轉院。江蘇省衛(wèi)生廳為遭受水災的公立醫(yī)院撥了數(shù)額不等的賑災專項資金，但卻未給宿遷市民營醫(yī)院撥款。

改革第九年后，這一情況終于讓宿遷市坐不住了。

據(jù)接近宿遷市衛(wèi)生局的人士介紹，2009年年初，江蘇省省長羅志軍到宿遷考察，宿遷市市委書記張新實、市長繆瑞林向其強力爭取，認為宿遷作為改革的優(yōu)秀樣本，應當獲得財政支持。當時，羅志軍口頭表態(tài)，“不能讓改革吃虧，中央和省里該給宿遷的投入分文不少?！?/p>

2009年上半年，江蘇省在編制2010年醫(yī)療事業(yè)發(fā)展計劃時，明確對全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心醫(yī)院的改擴建進行專項扶持，省財政向每家鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心醫(yī)院撥款150萬元，同時要求地方財政按照1∶1的比例配套，合計每家醫(yī)院可獲撥款300萬元。

在此輪計劃中，羅志軍的承諾得以兌現(xiàn)，宿遷市民營醫(yī)院得到了和其他城市公立醫(yī)院同等的對待，全市21家鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心醫(yī)院被列入財政支持的名單，省財政下?lián)?150萬元，加上宿遷區(qū)縣財政的配套資金，總撥款金額將達6300萬元。

2010年9月，江蘇省對宿遷21家鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心醫(yī)院的首批撥款1500萬元已經(jīng)匯入市、縣兩級財政局賬戶。如果沒有意外，2010年年底前，這些財政資金將被投入21家鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心醫(yī)院。

“另類”政府投資

財政資金來了，但怎么投下去，卻成了一個問題。

在爭取江蘇省財政撥款時，宿遷市向省里亦做出承諾，獲得撥款之后，會確保政府投入的資金不會流失，即國有資產(chǎn)不做產(chǎn)權轉移?！昂唵握f，就是不能把錢直接送給民營醫(yī)院。” 宿遷市衛(wèi)生局副局長程崇高解釋說。

然而如何確保投入民營醫(yī)院的財政資金仍然姓“公”，并無經(jīng)驗可循。實際上，根據(jù)現(xiàn)有各項法規(guī)，政府財政部門無法直接向民營醫(yī)院撥款。“這就好比財政直接向民營企業(yè)撥款一樣，沒有先例?！彼捱w市衛(wèi)投中心主任張波說。

按照2009年1月21日獲國務院常務會議原則通過的《2009-2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》，各級政府在三年內(nèi)將為醫(yī)改投入8500億元。這些資金的投向有三，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)醫(yī)保補貼、基層和公立醫(yī)院建設及公共衛(wèi)生領域投資。

據(jù)此，各類民營醫(yī)院實際并未包括在政府投資范圍之內(nèi)。

為了擺脫體制困境，宿遷市設計出一套新的規(guī)則。

2009年秋，宿遷市分管醫(yī)療的副市長和市衛(wèi)生局局長赴南京，拜會江蘇省衛(wèi)生廳廳長等相關部門負責人，闡述宿遷醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展思路，其中最核心的內(nèi)容為，宿遷市即將專門成立一個事業(yè)單位，其主要職能便是將政府資金與民營醫(yī)院實現(xiàn)對接。

同年11月，沒有儀式、沒有宣傳，宿遷市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投資管理中心開始了運轉。衛(wèi)投中心的辦公地點設在宿遷市衛(wèi)生局內(nèi)部，亦屬衛(wèi)生局直管。

此時，2009年中央財政對公立醫(yī)院的投入計劃已制定完畢，無法另行申請，宿遷市等于還是錯過了當年時機。但渠道打通之后，上級財政資金便接踵而至。宿遷市衛(wèi)生局局長葛志健表示，繼2010年的3150萬元，2011年，江蘇省財政亦會有專項資金，對市級的二三級民營醫(yī)院進行撥款。

與此相配合，2010年2月21日，宿遷市政府下發(fā)33號文，明確規(guī)定“同級政府撥款、上級扶持資金”通過衛(wèi)投中心，采取借款、參股、租賃等形式投入。

按照33號文的表述，國資注入方式的優(yōu)先順序為借款、參股、租賃。2010年9月1日，33號文實施細則出臺。此時，政府投資形式的排序已變?yōu)閰⒐?、無息借款、租賃。按照細則，政府資金以參股形式投入的，被參股單位要及時修改原單位章程，明確投入方與被投入方權利和義務。政府投入的股份享有與被投入單位其他股東同等的收益權，但收益折成股份后仍用于被投入單位的再投入。

同時，細則還明確，參股后，衛(wèi)投中心履行出資人職責，選派專人作為入股醫(yī)療衛(wèi)生機構股東代表，參加股東大會或董事會、監(jiān)事會。

民營醫(yī)院渴望“輸血”

宿遷醫(yī)改十年來，已建立了社會資本投資醫(yī)療市場的模式和渠道。

目前，宿遷的民營醫(yī)院已實現(xiàn)了社會資本多元化，存在國有參股、全員持股、個人控股、醫(yī)生均股等各種形式。

沿著醫(yī)療機構的市場化路線，宿遷的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展迅速，自改革以來，其增速為江蘇省第一。根據(jù)宿遷市衛(wèi)生局提供的資料，該市的醫(yī)療衛(wèi)生資產(chǎn)從2000年年初的4.95億元，增加到2009年年底的32.76億元，其中社會醫(yī)療機構的資產(chǎn)達到了21.55億元，占全市醫(yī)療衛(wèi)生資產(chǎn)的百分比上升到65.78%，衛(wèi)生技術人員由8450人增加至12628人，病床由5230張增加至10972張。

另外，百姓看病難的問題，因醫(yī)院增多得以緩解，“看病貴”的問題，也得到部分解決。據(jù)宿遷市衛(wèi)生局提供的數(shù)據(jù)，2009年，宿遷市患者平均住院費用為2745元，為蘇北五市最低，比徐州市少1500元;每門診、急診人次平均收費水平也為最低，為84.58元，比徐州市低20元。

而民營醫(yī)院的效率亦高于公立醫(yī)院。改革前，宿遷醫(yī)院非衛(wèi)生技術人員占40%，改革后，非衛(wèi)技人員占比縮減到14%。

盡管發(fā)展迅猛，但民營醫(yī)院的前景卻非“形勢一片大好”。多位宿遷醫(yī)界人士皆承認，民營醫(yī)院特別是合伙制醫(yī)院普遍面臨著后繼乏力的困境，其核心問題簡單卻難解，那就是“缺錢”。

在公立醫(yī)院改革之初，宿遷市政府允許醫(yī)院改制后申請“非營利性醫(yī)療機構”登記備案。因為“非營利性”可享受稅收、土地等多項政策優(yōu)惠，因此，當時改制的135家醫(yī)療機構大多注冊為非營利性機構。

但是“非營利性”意味著“股東不能分紅，所得盈利只能投入醫(yī)院建設”。

其享受的稅收優(yōu)惠政策在醫(yī)院發(fā)展初期發(fā)揮了重要作用。但時至今日，當時的優(yōu)勢卻成了進一步發(fā)展的障礙。

鐘吾醫(yī)院院長韓炳智坦言，現(xiàn)在慢慢有了“醫(yī)院再發(fā)展，也不屬于自己的感覺”?？粗k公室窗外剛建起的住院樓，他感概道:“政府讓我們拼三級醫(yī)院，但即便再蓋幾座樓，和我們又有什么關系呢?”

此外，“非營利性醫(yī)療機構”的性質也使得那些欲投資民營醫(yī)院的社會資本望而卻步。據(jù)韓炳智稱，2000年鐘吾醫(yī)院成立以后，他曾接洽過20多位投資人，對方最終皆因“回報難以預計”的原因放棄投資。

民間融資受阻同時，中小型民營醫(yī)院亦面臨銀行貸款困難的現(xiàn)實。宿遷市衛(wèi)生局規(guī)劃財務科人士說:“宿遷市政府曾出面希望銀行貸款給民營醫(yī)院，因銀行顧慮中小民營醫(yī)院的還貸能力，不予貸款。”在宿遷，大批二級民營醫(yī)院的籌資方式皆為民間借款，這帶來了高額籌資成本。

以宿遷市中醫(yī)院為例，募集股份和職工集資借款按月息一分計息，從2005年11月到2009年1月，中醫(yī)院共支付利息達782.76萬元，單位再承擔借款人20%的個人所得稅，將達到939.31萬元——比銀行同期貸款多支付400萬元。而鐘吾醫(yī)院去年按年息10%借款400萬元，此外支付借款方20%的個人所得稅，而“今年年息10%已經(jīng)借不到了”。

現(xiàn)在韓炳智最渴望的事情是，“有一筆大資金注入”。“希望這筆資金能解決醫(yī)院發(fā)展的問題，也希望能改變這種合伙制的股權結構?！敝劣谶@筆資金來自政府還是民間，他并未過多考慮，“只要股權不超過51%，醫(yī)院未來的發(fā)展方向不由一方?jīng)Q策即可”。

對于下一步即將投入二級民營醫(yī)院的政府資金，韓炳智尚不確定:“有的話，應該也不會太多?！痹凇耙Y金”不那么確定的情況下，他更希望“要政策”。在采訪中，他期待國家出臺“非營利性醫(yī)療機構資金分紅”的配套政策。一次衛(wèi)生部人員來江蘇省講課時，提及的這個信息，讓韓炳智念念不忘。

十年來，民營“非營利醫(yī)院”提供著宿遷絕大部分的醫(yī)療服務，但從政府方面獲得的支持，僅為宿遷市財政劃出的微薄“獎金”，2010年，綜合考評第一名的宿遷市人民醫(yī)院獲得獎金15萬元，這些錢對于醫(yī)院的發(fā)展來說，可謂杯水車薪。

2009年6月，宿遷的21家鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心醫(yī)院已被明確列入財政資金支持范圍后，縣、區(qū)衛(wèi)生局通知其遞交申請，“聽說省里可以給每家醫(yī)院撥款150萬元”，所有21家醫(yī)院迅速提交了申請。

參股與借款之爭

一面是渴望資金的民營醫(yī)院，一面是手握重金待投的政府，原本一拍即合的兩方，卻可能面臨一場艱難博弈。

2010年9月，衛(wèi)投中心和涉及首批撥款的21家鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心醫(yī)院召開碰頭會，會上，民營醫(yī)院普遍表示更愿意選擇無息借款。

但宿遷市政府方面卻更傾向以參股方式注資。據(jù)衛(wèi)投中心主任張波介紹，最初，衛(wèi)投中心也曾考慮以低于銀行利息貸款給民營醫(yī)院，提出伊始即因“衛(wèi)投中心并非金融機構”被有關部門否決。

此后，宿遷市衛(wèi)生局轉變思路，其出臺的33號文細則中，將政府投資形式的優(yōu)先順序調(diào)整為參股、無息借款、租賃。張波對這種思路的調(diào)整做出了解釋，首先，管辦分離之后，衛(wèi)生部門并不直接介入民營醫(yī)院的內(nèi)部管理，若只采取無息借款方式，便無法對國有資產(chǎn)的使用進行有效監(jiān)管。第二，資本變成股權之后，隨醫(yī)院總資產(chǎn)的增加，可實現(xiàn)保值增值。“政府股份不參與分紅，但在收益權上與其他股東一致?！睆埐ㄕf。

按照宿遷衛(wèi)生局的設想，參股民營醫(yī)院之后，衛(wèi)投中心將派駐一名工作人員兼任醫(yī)院董事，不介入醫(yī)院日常管理、決策，但可以列席董事會議、查閱醫(yī)院經(jīng)營資料，其職能是確保國有資產(chǎn)不流失，并得到合理使用。張波表示，雖然政府更傾向參股，但具體采用哪種方式，要和醫(yī)院一對一談判，不會強迫對方接受，即使是同一批項目資金，也可對不同醫(yī)院分采不同方式。

雖然33號文細則中，也將無息借款列為政府的注資形式之一，但卻并未明確借款和參股分別適用于何種情況。張波解釋說，按照政府的想法，政府資本若能占到民營醫(yī)院資產(chǎn)總額的10%，就已經(jīng)值得參股，而小額資金則采取借款方式更方便。

《財經(jīng)》記者所接觸的宿遷民營醫(yī)院人士皆表示，不愿政府參股的主要原因是，擔心政府資金的進入，使自身的運營和管理受到干涉。

宿遷市宿豫區(qū)大興鎮(zhèn)醫(yī)院董事長李志亮的想法頗具代表性。大興鎮(zhèn)醫(yī)院是宿豫區(qū)最大的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，也是獲得首批撥款的21家鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心醫(yī)院之一。大興鎮(zhèn)醫(yī)院在2002年完成改制，由14名自然人股東集資450萬元購得醫(yī)院資產(chǎn)，經(jīng)營八年來，又陸續(xù)投入350萬元進行擴建，其中，李志亮作為最大股東，出資約270萬元，擁有大興鎮(zhèn)醫(yī)院30%的股份。李志亮表示，他只愿意以借款的方式接受政府注資，政府若參股，將派人進入董事會，他擔心政府插手醫(yī)院經(jīng)營。他坦言，此輪政府撥款全部到位后，總額將達300萬元，已經(jīng)超出了自己的出資額，最終的結果是，政府一躍成為大興鎮(zhèn)醫(yī)院最大的股東，若按宿遷當?shù)孛駹I醫(yī)院治理的慣例，最大股東可以出任醫(yī)院董事長，這讓李志亮難以接受。

即便宿遷市衛(wèi)生局反復強調(diào)“即便參股，無意插手民營醫(yī)院管理”，但是由于已出臺的相關文件中并無相關內(nèi)容。政府表態(tài)并不能完全消解民營醫(yī)院的擔心。

而實際上，政府資金重回民營醫(yī)院，取得醫(yī)院的掌控權，也有先例。2005年11月9日，宿遷市中醫(yī)院經(jīng)宿豫區(qū)改革指揮部批復實行股份制改造，中醫(yī)院成立董事會，政府持股，實行公助民營。區(qū)財政投入200萬元，持股約20%。以此為開端，此后每一年，區(qū)財政都向醫(yī)院投入200萬元，加上2007年新址重建的投入，到現(xiàn)在宿豫區(qū)政府對中醫(yī)院的總投入超過3700萬元，出資比例已經(jīng)占到了75%。其董事長、財務總監(jiān)、黨委副書記皆由政府派員擔任。

對此，衛(wèi)投中心主任張波表示，按照國家大力扶植中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的要求，江蘇省政府每年都有對各市中醫(yī)院的投入，“平均二三百萬元，有的甚至達到1000萬元?！彼捱w市中醫(yī)院因“民營”之故，四年來政府對其財政補貼僅有40萬元。相關人士認為，“宿遷市政府要不到省里對中醫(yī)院的投入，因此將其控股?！?/p>

重提“供方”“需方”爭議

在新醫(yī)改方案加大政府投入、公立醫(yī)院主體地位愈加強化的趨勢下，多地均出現(xiàn)了政府回購民營醫(yī)院現(xiàn)象。

2009年年初，在國務院新醫(yī)改方案出臺前后，江西省崇仁縣、上海市、江西省撫州市等地先后出現(xiàn)政府回購民營醫(yī)院的情況。

而江蘇省南通市則更早遇到同樣的問題。2001年起，南通市部分縣區(qū)先后對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行產(chǎn)權制度改革，當時全市126個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中僅保留34所由政府興辦。在十七大報告中提出強化政府責任和投入后，2008年3月，南通市政府表示，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在改制民營、防治分開以后，弊端漸顯。少數(shù)民營醫(yī)院盲目追求經(jīng)濟利益，服務能力難以適應醫(yī)療保健消費需求，開始將全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全面“收歸公有”，采取方式包括轉型、回購、控股、租賃等。

但須承認的是，在醫(yī)療機構民營化道路上走得最遠的宿遷，并沒有簡單走上“國進民退”的道路。2010年3月，在宿遷市衛(wèi)生工作會議上，市長繆瑞林表示，“堅定不移地將醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革事業(yè)推向前進，改革不走回頭路?！?/p>

盡管如此，宿遷此次對于醫(yī)改的新探索，仍不可避免引起諸多爭議。

衛(wèi)生部一位不愿具名的人士態(tài)度明確:“既然當初宿遷剝離公立醫(yī)院，就不該要國家對公立醫(yī)院的投入?！?/p>

清華大學就業(yè)與社會保障研究中心主任楊燕綏表示，政府幫助民營企業(yè)進入公共服務的手段有很多，譬如政府一次性補助、貸款、稅優(yōu)、機會優(yōu)先等，政府參股是這些手段中最下策的。政府參股后，若插手醫(yī)院經(jīng)營，因政府和民營醫(yī)院立場、發(fā)展方向不同，容易發(fā)生爭執(zhí)。雖然當?shù)匦l(wèi)生部門承諾不會干涉民營醫(yī)院運營，但并無法律依據(jù)。若政府的出發(fā)點為利用政府資金幫助民營醫(yī)院發(fā)展，則應當限制政府參股的份額，排除政府成為最大股東、控制民營醫(yī)院、接管民營醫(yī)院的可能。

北京大學公共管理學院教授顧昕則認為:“假定政府要參股，首先制定細則，比如入股多少、派幾個董事、董事如何派出……衛(wèi)生局有權參與游戲規(guī)則的制定。但規(guī)則必須公開透明、制度化。如果做好了，是極大的創(chuàng)新，也是規(guī)范的治理方式。”

而在中國社科院經(jīng)濟研究所研究員朱恒鵬看來，宿遷醫(yī)改中遇到的問題，其根源在于新醫(yī)改方案中確定的對供方、需方同時補貼的“雙管齊下”格局。

回溯新醫(yī)改方案制定之初，有關中國醫(yī)療保障模式選擇就一直存在爭議:政府投入究竟是“補供方”，即直接資助醫(yī)療服務提供者，還是“補需方”，即補貼居民醫(yī)療保險?

具體而言，“補供方”就是補醫(yī)院，即政府通過預算撥款，支付公立醫(yī)療機構運轉的全部或部分成本，這自然獲得醫(yī)療衛(wèi)生部門的青睞;“補需方”，實際上是政府購買醫(yī)療服務，往往通過社保機構運作，因而這一模式受到社保部門的擁護。

在計劃經(jīng)濟時代，政府的投入完全是補供方，表現(xiàn)為對公立醫(yī)療機構單方面提供無條件的財政支持。2003年非典之后，隨著新農(nóng)合制度的逐步建立，財政投入開始轉向補貼城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險方向。

經(jīng)過不同利益方的博弈，新醫(yī)改方案最終確定既補供方也補需方，補貼資金由中央和地方財政分擔。其中，對于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的財政補貼，自2008年起從每人40元增加至2010年的120元。

朱恒鵬認為，如果政府“補供方”的范圍僅限于傳染病醫(yī)院、精神病醫(yī)院，或是偏遠地區(qū)醫(yī)院等偏重公共衛(wèi)生性質的醫(yī)療機構，對于其他醫(yī)療機構，不論公立或民營，皆不進行直接補貼，一律通過“補需方”的方式實現(xiàn)醫(yī)療保障，那么宿遷醫(yī)改目前所遇到的問題、產(chǎn)生的矛盾就會迎刃而解。但他同時承認，在現(xiàn)有行政體制和新醫(yī)改大環(huán)境難以扭轉的現(xiàn)實下，宿遷的做法“體現(xiàn)了地方政府的智慧”，亦不失為一種積極探索。

2010年10月18日，宿遷市衛(wèi)生局局長葛志健告訴《財經(jīng)》記者，有關首批1500萬元財政資金如何注入的問題，即將與相關的21家民營鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心醫(yī)院捉對談判。最終的結果如何，他也無法預料。