腹疼對(duì)于一個(gè)首診的急診醫(yī)生是一個(gè)比較棘手的問題，有時(shí)候原因可能很簡單：急性胃腸炎，用一點(diǎn)藥很快就會(huì)緩解；或者是泌尿系結(jié)石，患者雖然疼痛難忍，叫苦連天，但終究無大礙，用藥后也可以逐漸緩解。

但在有些情況下，一個(gè)小小的腹疼可以讓你在陰溝里翻船，完全顛覆你的初步診斷，無論你有多少臨床經(jīng)驗(yàn)。大千世界，蕓蕓眾生，作為醫(yī)生你想不到的事情，并不代表它就沒有可能發(fā)生。

疼痛難忍的病人

夜班，凌晨一點(diǎn)，疲憊地躺下以便休息一會(huì)兒。休息并不是睡覺，地球人都知道，急診科的夜班醫(yī)生沒有幾個(gè)能夠在晚上安穩(wěn)睡覺的，除非他是神仙。最多只是想躺在床上“意睡”一下，其實(shí)滿腦子還是留觀病人的病情。不到10分鐘，護(hù)士又來敲門了。不過這次還好，走廊里很平靜，并沒有以前一貫的騷亂。

患者已經(jīng)躺到了搶救室的床上，進(jìn)門一看，一位中年男性患者雙手捂著腹部在床上打滾，看到那張蒼白而痛苦不堪的臉，給我的第一印象是他很疼，很可能是腹疼。

“大夫，我闌尾炎犯了，疼得厲害，趕緊給我止疼啊，快疼死我了!”我還沒有走到床前，中年男人就開口了，在一旁的妻子一臉緊張。

我走了過去，“到現(xiàn)在為止，我還不知道你到底發(fā)生了什么事情?最少你應(yīng)該給我說說病情啊!”我笑著對(duì)他說，既然很疼，現(xiàn)在最關(guān)鍵的是穩(wěn)定他的情緒。我想在這個(gè)時(shí)候作為醫(yī)生，自己首先不應(yīng)該緊張，先弄清楚情況再說。順手摸了一下他的脈搏，表面上很有力，每分鐘大約100次左右，稍微一用力往下按，好嘛，竟然感覺不到跳動(dòng)了……

這個(gè)脈象在中醫(yī)上叫什么脈來著?自己仔細(xì)回想著，可就是想不起來。要是爺爺還在世的話就好了，一定能給我細(xì)細(xì)道來，老爺子可是地方聞名的老中醫(yī)啊!小時(shí)候曾聽老爺子說，能摸出孕婦腹中胎兒的性別來，也不知道是真是假。老爺子一直想把診脈絕技傳授給我，可我不是那塊料，最后雖入杏林，卻是美國的那片兒林。好在老爺子已遠(yuǎn)去，要不然看到自己的孫子這個(gè)樣子，豈不郁悶終生!

雖然不知道具體脈象，不過，這樣的撫摸對(duì)我來說也很重要，至少讓我感覺到患者血壓不高，有要休克的危險(xiǎn)。于是，立即吩咐護(hù)士量血壓，同時(shí)囑咐患者盡量躺下，一邊詢問病史，一邊查體?；颊咄纯嗟靥上铝?，疼得滿頭大汗。

血壓出來了：100，60毫米汞柱。不太高啊，疼成這樣，血壓應(yīng)該高才對(duì)，怎么會(huì)正常呢?這時(shí)患者已經(jīng)有休克的表現(xiàn)，馬上吩咐護(hù)士用生理鹽水500毫升建立靜脈輸液通路。

旁邊的患者妻子給我說了患者得病過程：昨天晚上晚飯后突發(fā)右下腹疼痛，持續(xù)不緩解，因家住處離市里另一家三甲醫(yī)院比較近，于是趕緊去了急診科就診。首診醫(yī)生診斷為急性闌尾炎，建議手術(shù)，患者不同意，要求先用藥保守治療。這種情況也有情可原，畢竟突然發(fā)病，立即手術(shù)。誰都有些接受不了。隨后，醫(yī)生給他開了藥。并且在急診科留觀到11點(diǎn)左右。疼痛稍微減輕一些后，患者就回家了。回去疼痛再次加重，于是就來了我們這里。

患者妻子把在之前醫(yī)院檢查的血常規(guī)給了我，檢查結(jié)果顯示白細(xì)胞1萬2，中性粒分類明顯增高，符合感染性疾病診斷。

我一邊聽，一邊查體：患者心肺無異常發(fā)現(xiàn)，右下腹壓疼，反跳疼明顯，局部腹肌緊張。表面上看診斷明確：急性闌尾炎伴局限性腹膜炎。不能確定有沒有感染性休克的可能。

我對(duì)患者說：“大哥，我的診斷和上一個(gè)醫(yī)院醫(yī)生的診斷一樣，現(xiàn)在已經(jīng)出現(xiàn)了腹膜炎的表現(xiàn)，闌尾也有穿孔的可能性，這種情況下保守治療是沒有效果的，不要在保守治療了，必須馬上手術(shù)!”這時(shí)，可能是已經(jīng)不能忍受腹疼帶來的痛苦?；颊叻驄D爽快答應(yīng)了。

藥物已經(jīng)輸上，馬上請(qǐng)普外科值班醫(yī)生下來會(huì)診。5分鐘后，普外醫(yī)生下來了，診斷和我的一樣，治療也一樣：建議馬上手術(shù)治療，沒有什么遲疑的，家屬立即辦住院手續(xù)準(zhǔn)備急診手術(shù)!

病情突變

搶救室里再次恢復(fù)了平靜，這個(gè)病人的診斷沒有什么特別，我沒有多想，看了一圈留觀的病人，就又回到了床上，再次準(zhǔn)備“意睡”。

兩個(gè)小時(shí)后，凌晨三點(diǎn)多，當(dāng)普外科的電話打來的時(shí)候，我正在看另一個(gè)泌尿系統(tǒng)結(jié)石腹疼的病人，護(hù)士接了電話，說是普外科有一個(gè)腸壞死的手術(shù)病人要借一個(gè)監(jiān)護(hù)儀，科里的監(jiān)護(hù)用完了，問我借不借?這還用問，當(dāng)然借了!處理完病人，心中納悶，不會(huì)是剛才那個(gè)病人吧?橫豎都是睡不著，打個(gè)電話問問吧。

師兄正在臺(tái)上忙活著，接到電話劈頭蓋臉就給我來了一句：“你小子今天晚上可是把我害慘了，明天上午還有個(gè)大手術(shù)呢!記著明天請(qǐng)我吃飯。本來想好好睡一覺，這下睡不成了!”“啊……怎么回事啊?”“剛才看的那個(gè)病人，不是闌尾炎，麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口打開一看，闌尾沒事兒，盲腸以上約80厘米的回腸壞死了。沒有辦法，關(guān)腹改正中切口了，現(xiàn)在剛開始探查腸管，在壞死處動(dòng)脈發(fā)現(xiàn)有血栓形成!”師兄的語氣有點(diǎn)崩潰?！昂呛牵灰\斷清楚就行。誰叫咱是醫(yī)生呢!那你就繼續(xù)耕耘吧!好好做，不要把紗布忘在里面啊?！薄伴]上你的臭嘴，記著明天請(qǐng)我吃飯，我要狠狠宰你小子一頓，好好補(bǔ)補(bǔ)!”

到掛電話的時(shí)候師兄也沒有忘記我的一頓飯，玩笑歸玩笑，我知道師兄是很嚴(yán)謹(jǐn)?shù)娜恕?/p>

我終于再次躺在床上，手術(shù)仍然在緊張的進(jìn)行著，可我卻是睡意全無。原來是腸系膜動(dòng)脈栓塞，我沒有想到，真的沒有想到，原因是這個(gè)病太少見了。作為急診科的醫(yī)生，疾病的診斷與搶救應(yīng)該是第一位的，但這個(gè)病人我卻沒有診斷清楚，雖然沒有延誤治療，但很是揪心，如果我沒有堅(jiān)持手術(shù)，仍然像那個(gè)醫(yī)院的大夫一樣采取保守治療的態(tài)度，后果可能不堪設(shè)想。

原因究竟在哪里?我再次回想了這個(gè)病人的發(fā)病過程，很突然，沒有任何的惡心，嘔吐的前驅(qū)癥狀，突然就疼了起來，而且持續(xù)的不緩解!這個(gè)最關(guān)鍵的癥狀是一開始就被我忽略掉的，也是外院的醫(yī)生忽略掉的!從初發(fā)癥狀來看，他完全不符合急性闌尾炎的發(fā)生發(fā)展過程，倒是一個(gè)急腹癥的發(fā)病過程，比如說消化道穿孔。這個(gè)病人之所以誤診，原因就在于栓塞的部位與闌尾炎的部位重疊了。醫(yī)生選擇了一種常見病去給予診斷治療，卻忽視了一個(gè)不常見病的常見癥狀!

急診心得

吃一塹長一智，這個(gè)病例我只能用這樣的話作為結(jié)語了，人體是一個(gè)很復(fù)雜的有機(jī)體，在人體身上沒有什么是不可能發(fā)生的!作為醫(yī)生只有我們想不到的，但不代表不會(huì)發(fā)生。在以后的工作中我要永遠(yuǎn)的記這句話。

急性闌尾炎是腹部外科最常見的疾病之一，排在急腹癥發(fā)病首位。它在臨床上常有右下腹轉(zhuǎn)移性疼痛、高熱發(fā)燒、惡心嘔吐以及白細(xì)胞陡增等表現(xiàn)。此時(shí)的腹部怕震怕觸碰，會(huì)因腹膜炎而引起腹膜穿孔，癥狀嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)感染性休克甚至危及生命。雖然大多只要及時(shí)就醫(yī)便能獲得良好的治療效果，但延誤治療、處理不當(dāng)仍可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，急性闌尾炎發(fā)病人群多在20～40歲之間，發(fā)病率占到闌尾炎發(fā)病人群的55％左右。中青年如發(fā)生腹痛，在沒有明確診斷前不可隨便使用止痛藥，因?yàn)橹雇磿?huì)掩蓋病情，容易導(dǎo)致誤診而造成嚴(yán)重后果。

臨床表現(xiàn)

轉(zhuǎn)移性右下腹痛多開始于上腹或臍部，疼痛位置不固定，系闌尾管腔阻塞后擴(kuò)張、收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性痛所致；數(shù)小時(shí)(6～8小時(shí))后疼痛轉(zhuǎn)移并局限于右下腹約70％～80％的病人具有此典型的腹痛特點(diǎn)，部分病人也可在發(fā)病初時(shí)即表現(xiàn)為右下腹痛。

不同類型的闌尾炎，腹痛特點(diǎn)不同。單純性闌尾炎僅有輕度隱痛：化膿性闌尾炎表現(xiàn)為陣發(fā)性脹痛和劇痛：壞疽性闌尾炎呈持續(xù)性劇烈腹痛；穿孔性闌尾炎因闌尾壓力驟減，腹痛可暫時(shí)減輕，但出現(xiàn)腹膜炎后，腹痛又呈持續(xù)加劇。

胃腸道反應(yīng)

早期可有輕度厭食、惡心或嘔吐。有些病人可發(fā)生腹瀉或便秘，如盆位闌尾炎時(shí)，炎癥刺激直腸和膀胱，引起排便次數(shù)增多、里急后重等癥狀。彌漫性腹膜炎可致麻痹性腸梗阻而表現(xiàn)為腹脹、停止排氣排便。

全身表現(xiàn)

早期有乏力、胃脘部或臍周不適：炎癥發(fā)展，可出現(xiàn)脈速、發(fā)熱等，體溫多在38℃以下。闌尾穿孔形成腹膜炎者，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、體溫明顯升高。若發(fā)生靜脈炎則可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱和輕度黃疸。

◇出現(xiàn)類似急性闌尾炎癥狀后應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

◇病人應(yīng)攝入營養(yǎng)豐富齊全的食物，以利于切口愈合；飲食種類及量應(yīng)循序漸進(jìn)，避免暴飲暴食；注意飲食衛(wèi)生，避免進(jìn)食不潔食品。

◇病人應(yīng)盡量下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止術(shù)后腸粘連。

◇病人出院后，若出現(xiàn)腹痛、腹脹等不適，應(yīng)及時(shí)就診。

預(yù)防常識(shí)

飯后切忌劇烈運(yùn)動(dòng)，盛夏酷暑切忌貪涼過度，尤其不宜過量飲用冰鎮(zhèn)啤酒及其他冷飲。平時(shí)飲食注意不要過于肥膩，避免過量食用刺激性食物。應(yīng)積極參加體育鍛煉增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫能力。如果有慢性闌尾炎病史更應(yīng)注意避免復(fù)發(fā)，平時(shí)要保持大便通暢。

◇增強(qiáng)體質(zhì)講究衛(wèi)生。

◇注意不要受涼和飲食不節(jié)。

◇及時(shí)治療便秘及腸道寄生蟲。