編者按:近日，“上海‘閔行模式’獲高層批示將在全國(guó)推廣”的消息不脛而走，盡管信息的準(zhǔn)確性還很難考證，但消息一出便引起業(yè)界的廣泛關(guān)注。這一在爭(zhēng)議聲中存在了5年的地方醫(yī)改試點(diǎn)模式瞬間引發(fā)各界熱議，對(duì)于新醫(yī)改的種種拷問也無(wú)不被復(fù)制成對(duì)其質(zhì)疑:能否真正觸動(dòng)醫(yī)改的最深痼疾——公立醫(yī)院的改革?能否控制“虛高”的藥價(jià)?是否會(huì)給制藥企業(yè)帶來更加深重的負(fù)擔(dān)?能否讓人民群眾在此模式的作用下真正受益?……帶著這些問題，本刊對(duì)部分相關(guān)部門和單位展開了調(diào)研，聽到了各方不同的聲音。

閔行區(qū)地處長(zhǎng)江三角洲東南前沿，在上海市腹部、中心城區(qū)西南部，處于整個(gè)上海版圖的中心，形似一把“鑰匙”。閔行區(qū)是上海市重要對(duì)外交通樞紐，虹橋綜合交通樞紐位于該區(qū)，也是上海西南地區(qū)重要的工業(yè)基地、科技創(chuàng)業(yè)區(qū)、現(xiàn)代居住區(qū)及區(qū)域性商業(yè)和物流中心。該區(qū)現(xiàn)有面積371平方公里，轄3個(gè)街道、9個(gè)鎮(zhèn)和1個(gè)市級(jí):工業(yè)區(qū)。常住人口200余萬(wàn)，其中，戶籍人口88.6萬(wàn)，流動(dòng)人口91.7萬(wàn)，人戶分離16.7萬(wàn)，外籍人士3.4萬(wàn)。區(qū)內(nèi)擁有綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)3所，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心12所，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)機(jī)構(gòu)5所。

“閔行模式”的出現(xiàn)可以說與遏制商業(yè)賄賂關(guān)系密切。曾因涉及藥品回款回扣不正當(dāng)行為，閔行區(qū)有過多家醫(yī)院院長(zhǎng)落馬，閔行區(qū)委因此要求區(qū)衛(wèi)生部門盡快改革，從2005年8月開始，閔行區(qū)改革了過去的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)制度，并逐漸形成今日的“閔行模式”。

1 “閔行模式”的要點(diǎn)

1.1 單一資源承諾

“閔行模式”的核心內(nèi)容可以簡(jiǎn)單概括為“一品一規(guī)一廠一配送”，即在藥品采購(gòu)過程中，一個(gè)品種只采購(gòu)一家制藥企業(yè)的一種規(guī)格，并只接受一家配送企業(yè)對(duì)該品種的配送。從具體操作方法上來看，全區(qū)公立醫(yī)院聯(lián)合起來，在上海市公布的中標(biāo)成交品種目錄范圍內(nèi)集中進(jìn)行遴選，然后集中簽約，采購(gòu)一種藥品只擇優(yōu)確定一個(gè)品種、一個(gè)規(guī)格、一個(gè)生產(chǎn)廠家和一個(gè)供應(yīng)商，確定閔行區(qū)采購(gòu)“目錄”。根據(jù)確認(rèn)的“目錄”，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同配送企業(yè)再一次“議價(jià)”，達(dá)成買賣合同，并向供應(yīng)商提供單一貨源承諾，而供應(yīng)商則要對(duì)醫(yī)院實(shí)行批量作價(jià)，在全市統(tǒng)一中標(biāo)價(jià)的基礎(chǔ)上再給予一定折扣(10%～15%)。上述過程也被稱之為“二次招標(biāo)，二次議價(jià)”。

1.2 第三方結(jié)算

“閔行模式”的另一突出特點(diǎn)體現(xiàn)為結(jié)算方式的創(chuàng)新。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收支分離的基礎(chǔ)上實(shí)行統(tǒng)一結(jié)算，藥品供應(yīng)企業(yè)對(duì)賬后向結(jié)算機(jī)構(gòu)提交發(fā)票。由閔行區(qū)衛(wèi)生局、財(cái)政局授權(quán)的結(jié)算機(jī)構(gòu)(銀行)統(tǒng)一對(duì)藥品供應(yīng)企業(yè)支付貨款。醫(yī)療機(jī)構(gòu)將患者通過醫(yī)保支付或自付的藥品費(fèi)用上交區(qū)財(cái)政專戶，區(qū)財(cái)政根據(jù)結(jié)算憑證向結(jié)算銀行還款。一般來講，商業(yè)公司在醫(yī)藥產(chǎn)品出貨之后可以獲得銀行信用保障，能在1個(gè)月左右的時(shí)間內(nèi)得到資金回籠，回款及時(shí)。

1.3 實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“零庫(kù)存”

區(qū)衛(wèi)生局和區(qū)政府采購(gòu)中心共同委托有資質(zhì)的公司，以公開方式選擇具備實(shí)施現(xiàn)代醫(yī)藥物流和供應(yīng)鏈管理能力的配送企業(yè)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立與供應(yīng)商對(duì)接的一體化供應(yīng)鏈體系，實(shí)行供應(yīng)商管理庫(kù)存。醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合藥品供應(yīng)商利用條形碼和自動(dòng)識(shí)別技術(shù)，管理藥品的入庫(kù)和銷售。根據(jù)醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)定時(shí)傳導(dǎo)出的藥品庫(kù)存數(shù)據(jù)，藥品供應(yīng)商對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行自動(dòng)補(bǔ)貨。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保留藥事服務(wù)責(zé)任的前提下，把內(nèi)部醫(yī)藥物流的日常業(yè)務(wù)，也剝離出來交給藥品供應(yīng)商和藥品物流服務(wù)商，以合法共贏的方式向上游企業(yè)轉(zhuǎn)移內(nèi)部物流管理成本。

2 “閔行模式”的合理性

2.1 更具集中采購(gòu)特征

據(jù)了解，日前我國(guó)的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)，是以省(區(qū)、市)為單位，由政府指定的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以全省(區(qū)、市)公立醫(yī)院的名義，對(duì)供應(yīng)商進(jìn)行招標(biāo)、競(jìng)價(jià)、價(jià)格談判，形成中標(biāo)候選品種和中標(biāo)價(jià)格后，對(duì)供應(yīng)商發(fā)出中標(biāo)通知書。每個(gè)公立醫(yī)院在此范圍內(nèi)，按已確定的價(jià)格自主遴選藥品品種，與供應(yīng)商簽訂買賣合同。

我國(guó)政府在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立集中采購(gòu)制度的努力已逾10年，其間投入了大量行政資源仍不能成功建立集中采購(gòu)制度而且爭(zhēng)議不斷。說明制度本身存在不容忽視的缺陷。藥品集中采購(gòu)這件好事始終辦不好，主要是由于藥品集中采購(gòu)制度的異化。以省為單位的掛網(wǎng)限價(jià)只是招標(biāo)不是集中采購(gòu)，從掛網(wǎng)限價(jià)到集中采購(gòu)還有很長(zhǎng)一段路要走。藥品集中采購(gòu)過程復(fù)雜，專業(yè)性強(qiáng)，涉及公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制和錯(cuò)綜復(fù)雜的利益關(guān)系，沒有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)供應(yīng)權(quán)利的讓渡，就不會(huì)有規(guī)范的藥品集中采購(gòu)。閔行醫(yī)改集中招標(biāo)采購(gòu)的過程可以理解為“統(tǒng)一招標(biāo)”、“統(tǒng)一配送”和“統(tǒng)一結(jié)算”的組合，更具集中采購(gòu)的特征。

2.2 有利于帶動(dòng)提升企業(yè)整體素質(zhì)

目前，我國(guó)共擁有制藥企業(yè)近7 000余家，但設(shè)備生產(chǎn)能力利用率只有44%～60%，制劑類企業(yè)科技開發(fā)能力薄弱，產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)性較差，97%的藥品為仿制品。藥品流通領(lǐng)域現(xiàn)有醫(yī)藥批發(fā)企業(yè)1.2萬(wàn)余家，企業(yè)規(guī)模普遍較小。年銷售額超5 000萬(wàn)元的只有500余家。從效益水平和產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)來看，與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)仍處于一個(gè)較為初級(jí)的發(fā)展階段，醫(yī)藥企業(yè)“散、小、亂、差”的特點(diǎn)一直為人們所詬病。

據(jù)說，“閔行模式”通過對(duì)配送企業(yè)、制藥企業(yè)和中標(biāo)品種的“聯(lián)合遴選”，將區(qū)公立醫(yī)院使用的藥品，內(nèi)過去的4000多種減少為現(xiàn)在的1000多種;區(qū)內(nèi)的配送企業(yè)由原有的34家減為5家，淘汰了29家。這樣可以淘汰一部分“散、小、亂、差”的企業(yè)。有利于提高優(yōu)質(zhì)企業(yè)和品牌產(chǎn)品的市場(chǎng)集中度。中標(biāo)企業(yè)給出的回扣總數(shù)雖與過去的做法相比沒有顯著變化，但是用藥量放大了，惡性競(jìng)爭(zhēng)也會(huì)減少。

2.3 向“物聯(lián)網(wǎng)”邁進(jìn)

“閔行模式”朝著“物聯(lián)網(wǎng)”技術(shù)的方向整合藥品流通，藥師只要用自己手中的電子掃描槍一掃，醫(yī)療機(jī)構(gòu)電腦系統(tǒng)就會(huì)記錄下這批藥的所有信息，包括品種、數(shù)量、規(guī)格、生產(chǎn)廠家等，并顯示為藥房庫(kù)存?；颊呷∷帟r(shí)，藥師根據(jù)醫(yī)生開具的電子處方，用電子掃描槍掃描貨架上的條形碼，藥品名稱、數(shù)量、規(guī)格等信息，即同時(shí)輸入了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和供應(yīng)商的電腦系統(tǒng)。當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品消耗到雙方約定的存貨限量時(shí)，供應(yīng)商就對(duì)醫(yī)院進(jìn)行主動(dòng)補(bǔ)貨。這種“物聯(lián)網(wǎng)”式的現(xiàn)代化管理方式，可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)藥品在醫(yī)院的使用量，設(shè)定藥品庫(kù)存量的下線值，當(dāng)庫(kù)存不足時(shí)自動(dòng)補(bǔ)貨，最終可能降低交易成本。

2.4 改善醫(yī)院管理

對(duì)藥品流通權(quán)和收益權(quán)的再分配、較好實(shí)踐“收支兩條線”，是閔行醫(yī)改的核心。政府對(duì)這些權(quán)力的掌控，徹底改變了政府主管部門對(duì)醫(yī)院的話語(yǔ)地位。在藥品采購(gòu)目錄中對(duì)單一藥品確定獨(dú)家供應(yīng)商，以弱化制藥企業(yè)對(duì)臨床用藥進(jìn)行促銷的動(dòng)機(jī);確定后的采購(gòu)品種實(shí)行獨(dú)家配送，弱化了藥品營(yíng)銷企業(yè)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行促銷的動(dòng)機(jī);取消醫(yī)院的藥品采購(gòu)權(quán)和藥款支付權(quán)，改為政府財(cái)政統(tǒng)一管理，醫(yī)院和醫(yī)生的權(quán)力尋租空間被壓縮到最小。

同時(shí)，現(xiàn)代化的物流管理，使得醫(yī)生給患者開出的每一張?zhí)幏胶兔恳缓兴?，都通過信息系統(tǒng)進(jìn)入藥品流通的全過程，藥品供應(yīng)商、物流服務(wù)商和醫(yī)院管理者都能很方便地即時(shí)查詢。區(qū)衛(wèi)生管理部門也可以通過醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)，動(dòng)態(tài)管理藥品使用和病情檢查情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)進(jìn)行警示或查處。

2.5 壓縮藥款結(jié)算周期

自上個(gè)世紀(jì)90年代以來，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)回款難、藥品供應(yīng)企業(yè)收款成本高，一直是閑擾我國(guó)醫(yī)藥行業(yè)的難題。2004年，衛(wèi)生部三令五申，要求貨到后醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須對(duì)藥品供應(yīng)商在60天內(nèi)付款。但醫(yī)療機(jī)構(gòu)拖欠企業(yè)貨款的情況并沒有好轉(zhuǎn)，多數(shù)省、市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的回款時(shí)間長(zhǎng)達(dá)5～6個(gè)月，在貨款結(jié)算過程中還普遍存在商業(yè)賄賂。

閔行區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在2004年以前對(duì)供應(yīng)商的回款時(shí)間一般為砠天，拖欠企業(yè)貨款的情況時(shí)有發(fā)生。2005年8月以后，全區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“收支分離”，統(tǒng)一結(jié)算貨款并統(tǒng)一支付，將平均回款時(shí)間縮短到10～15天。如果全國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)都達(dá)到閔行區(qū)的水平，估計(jì)可以為醫(yī)藥行業(yè)盤活流通資金上千億元。

3 質(zhì)疑聲音不斷

3.1 并未徹底解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的頑疾

閔行醫(yī)改深刻體現(xiàn)了政府在招標(biāo)采購(gòu)中的核心地位，企業(yè)以折扣或議價(jià)的方式將部分原來送給醫(yī)院的費(fèi)用改交給政府，政府再通過對(duì)下屬公立醫(yī)療結(jié)構(gòu)的評(píng)估，將此部分費(fèi)用分發(fā)給醫(yī)院作為對(duì)醫(yī)院發(fā)展的投入。似乎原來的“以藥養(yǎng)醫(yī)”被分解為“以藥養(yǎng)政”和“以政養(yǎng)醫(yī)”兩個(gè)過程，所謂的“第三利潤(rùn)源”主要來自醫(yī)藥企業(yè)的回扣，或者說是僅僅改變了這些回扣的流動(dòng)路徑，而沒有從根本上改變其流動(dòng)方向。在此過程中，政府未對(duì)醫(yī)院增加財(cái)政投入，患者很難從中真正受益，所以說到底還是“以藥養(yǎng)醫(yī)”，這與國(guó)家醫(yī)改的根本目的有所偏差。

不得不讓人思考的另一個(gè)嚴(yán)肅的問題是:誰(shuí)來監(jiān)督政府?會(huì)不會(huì)因?yàn)椴少?gòu)權(quán)高度集中于政府手中而出現(xiàn)集中的腐敗呢?一個(gè)好政府固然是皆大歡喜，但客觀地講，一個(gè)好政府的持續(xù)也需要相關(guān)制度的約束。

3.2 同國(guó)家招標(biāo)政策規(guī)定有矛盾

根據(jù)衛(wèi)生部、國(guó)家發(fā)展改革委、國(guó)家工商總局、國(guó)家食藥監(jiān)局、國(guó)家中醫(yī)藥管理局和國(guó)務(wù)院糾風(fēng)辦2009年聯(lián)合印發(fā)的《進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)工作的意見》及《有關(guān)問題的說明》，明確和重申了醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)“以省(區(qū)、市)為單位”。但是閔行區(qū)的招標(biāo)采購(gòu)中，在上海市統(tǒng)一中標(biāo)價(jià)的基礎(chǔ)上，企業(yè)要對(duì)政府實(shí)行批量作價(jià)，給予一定折扣。這種“二次議價(jià)”的做法似乎與上述規(guī)定不符。且在上述規(guī)定貫徹伊始，推行閔行醫(yī)改模式，不僅不利于“集中省內(nèi)專家的集體智慧、選購(gòu)優(yōu)質(zhì)藥品、保證用藥安全”，不利于“節(jié)約政府部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)的人力、物力和財(cái)力，有效降低采購(gòu)成本”，不利于“發(fā)揮集中采購(gòu)的規(guī)模效益，降低采購(gòu)價(jià)格”，還將有損政府執(zhí)政能力的形象。

3.3 可能助長(zhǎng)地方保護(hù)主義的傾向

地方政府在招標(biāo)采購(gòu)中發(fā)揮強(qiáng)勢(shì)主導(dǎo)作用，以高度集中的壟斷方式矯正市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中回扣等灰色鏈條，但它似乎背離了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律，也對(duì)地方政府的執(zhí)政水準(zhǔn)和公平性提出巨大挑戰(zhàn)。如果在更廣泛范圍內(nèi)推廣這種做法，很難保證不發(fā)生地方保護(hù)主義的問題。

3.4 限制藥品的降價(jià)空間

目前醫(yī)藥企業(yè)之所以還可以拿出部分回扣上交財(cái)政，是因?yàn)槠髽I(yè)還有一定利潤(rùn)空間，然而如果一次招標(biāo)或政府定價(jià)再大幅壓低的話，就很難有“二次招標(biāo)、二次議價(jià)”的空間了，這也將使閔行醫(yī)改試行的基礎(chǔ)不復(fù)存在。閔行模式對(duì)利潤(rùn)率高的藥企比較有利，而一些便宜的常用藥本來利潤(rùn)就很低，面臨被擠出的風(fēng)險(xiǎn)。

4 結(jié)語(yǔ)

政府能否成功干預(yù)市場(chǎng)，不僅需要相關(guān)制度設(shè)計(jì)，也需要依賴于與傳統(tǒng)習(xí)慣的對(duì)接。上海市政府對(duì)醫(yī)院從來就管得比較緊，這是閔行能夠通過政府主導(dǎo)獲得改革成功的重要背景。閔行的改革初衷只是為了解決閔行區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的一些問題，而各地的實(shí)際情況并不相同，所以閔行模式對(duì)于全國(guó)的意義，并不能過分?jǐn)U大。