中圖分類號(hào):R988.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A 文章編號(hào):1006-1533(2010)07-0293-03

隨著抗生素及磺胺類、氟喹諾酮類等抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，眼部細(xì)菌感染的治療已卓有成效，但也帶來(lái)不少的問(wèn)題，如藥物的毒性、過(guò)敏反應(yīng)和細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性等。為了防止和減少上述不良反應(yīng)的出現(xiàn)，必須掌握抗菌藥物的眼科臨床合理應(yīng)用的原則。下文就抗菌藥物在眼科應(yīng)用的藥物選擇、給藥途徑及聯(lián)合用藥三個(gè)方面進(jìn)行闡述。

1 抗菌藥物的選擇

對(duì)眼部感染性疾病，藥物治療成功的關(guān)鍵在于:對(duì)感染性質(zhì)的準(zhǔn)確診斷、分離病原菌、作藥敏測(cè)定，然后選用最敏感的抗菌藥物進(jìn)行治療。因此，抗菌藥物的選擇至關(guān)重要。抗菌藥物的選擇一般可從病原微生物和藥物的抗菌作用兩個(gè)方面考慮。

1.1 病原微生物

在眼部細(xì)菌感染的病原菌中，革蘭陽(yáng)性菌以葡萄球菌為主，其次為鏈球菌、肺炎球菌等;革蘭陰性桿菌則以銅綠假單胞菌多見(jiàn)，其次為變形桿菌和大腸桿菌等。眼部細(xì)菌感染的種類和機(jī)體其它部位感染有很大不同:眼部不同化膿性疾病具有不同的致病菌。瞼緣炎、麥粒腫、眼瞼膿腫、淚囊炎等大多由金黃色葡萄球菌引起;細(xì)菌性角膜炎主要由葡萄球菌、銅綠假單胞菌引起。對(duì)眼內(nèi)炎研究發(fā)現(xiàn)，致病菌以革蘭陽(yáng)性菌為主，其中以凝固酶陰性的革蘭陽(yáng)性球菌最多，表皮葡萄球菌占總數(shù)的21.8%，手術(shù)后感染的致病菌包括葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌、厭氧桿菌以及銅綠假單胞菌。

對(duì)于嚴(yán)重的眼部感染，細(xì)菌培養(yǎng)又往往獲陰性結(jié)果，治療常憑經(jīng)驗(yàn)療法進(jìn)行。此時(shí)。針對(duì)致病菌選藥有兩點(diǎn)須注意:其一，從感染的性質(zhì)和部位分析可能的致病菌，如上所述;其二，是患者用藥的療效。如一種抗菌藥物足量用藥3～5 d后臨床癥狀仍無(wú)明顯改善，則應(yīng)考慮改用其它可能有效的抗菌藥物治療，以免貽誤病情。

1.2 藥物的抗菌作用

每種抗菌藥物的抗菌譜與適應(yīng)證不相同。臨床診斷、細(xì)菌學(xué)檢查及其藥敏試驗(yàn)可作為選藥的重要參考。選用抗菌藥物時(shí)必須了解所用藥物的抗菌譜、抗菌作用特點(diǎn)，以便選擇相應(yīng)的有效藥物。對(duì)病原菌不明的感染應(yīng)采用廣譜抗菌藥物或抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。2003年一項(xiàng)對(duì)278例眼內(nèi)炎病例的研究發(fā)現(xiàn)，藥敏試驗(yàn)中所有革蘭陽(yáng)性菌均對(duì)萬(wàn)古霉素敏感，對(duì)慶大霉素、環(huán)丙沙星和頭孢他啶的敏感率分別為78.4%、68.3%和63.6%;革蘭陰性菌中對(duì)環(huán)丙沙星的敏感率達(dá)94%，對(duì)阿米卡星、頭孢他啶和慶大霉素的敏感率分別為80.9%、80.0%和75.5%。

有些藥物有很獨(dú)特的特點(diǎn)，比較適合在眼科使用。例如，對(duì)假單胞菌屬600 000株連續(xù)11年的研究顯示，妥布霉素的敏感率始終在90%以上。因氟喹諾酮類藥物在臨床各科廣泛、大量應(yīng)用，主要致病菌對(duì)其耐藥率正在增加。

2 藥物給藥途徑

在眼科臨床上?？咕幬锏木植炕蛉硎褂?、用藥劑量和途徑主要取決于病灶的部位。選用的藥物應(yīng)能在感染部位達(dá)到有效治療濃度并存留一定時(shí)間，這樣才能發(fā)揮抗菌效能。血一眼屏障和角膜上皮的存在使抗菌藥物在眼內(nèi)的應(yīng)用具有一定特殊性。為此，必須熟悉各種藥物的眼內(nèi)通透性，以便準(zhǔn)確選用有效的藥物和恰當(dāng)?shù)慕o藥途徑，進(jìn)而保證在感染局部達(dá)到有效的治療濃度。

由于眼部解剖和生理的特殊性，眼科給藥途徑包括眼局部給藥(包括局部外用、眼周注射、眼球內(nèi)注射)和全身給藥。

2.1 眼局部給藥方式

眼局部外用給藥是指將滴眼液滴人結(jié)膜囊內(nèi)或?qū)⒀鬯幐嗤咳虢Y(jié)膜囊內(nèi)。眼周注射是指將藥液直接注入眼球結(jié)膜下、眼球筋膜下、眼球旁或眼球后。眼球內(nèi)注射是指將藥液直接注入眼球內(nèi)，包括前房或玻璃體腔內(nèi)。

眼球旁注射后，藥物經(jīng)鞏膜浸潤(rùn)、擴(kuò)散，進(jìn)入角膜基質(zhì)，由此通過(guò)角膜內(nèi)皮層進(jìn)入前房;或者在鞏膜擴(kuò)散的藥物通過(guò)前房角的小梁組織、睫狀體基質(zhì)或前玻璃體膜進(jìn)入眼內(nèi)。眼球旁注射可以使藥物在晶體一虹膜隔的位置達(dá)到治療水平的濃度，對(duì)于不能通過(guò)角膜的脂溶性藥物特別有用。但慶大霉素眼周注射有發(fā)生視網(wǎng)膜壞死的危險(xiǎn)，目前已禁止使用眼周注射。

2.2 用藥途徑的選擇

眼部細(xì)菌感染的藥物治療主要采用局部用藥，劑型以滴眼液與眼藥膏為主。但很多眼部感染性疾病的發(fā)生與全身因素密切相關(guān)，僅靠局部藥物治療難以達(dá)到良好的效果，有時(shí)臨床上往往忽視全身用藥治療的重要性，以致這些與全身因素有關(guān)的疾病遷延不愈，甚至惡化。當(dāng)然，也存在無(wú)論病情如何均一概給予全身藥物治療的現(xiàn)象，造成濫用全身藥物。因此，正確把握合理用藥的方式是十分重要的。

眼表感染治療以局部滴用抗菌藥物為主，嚴(yán)重者加用全身應(yīng)用抗菌藥物。經(jīng)驗(yàn)性治療在眼科細(xì)菌感染性疾病中非常重要，主要用藥的種類和方法見(jiàn)表1。

急性結(jié)膜炎的常見(jiàn)致病菌為淋球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、結(jié)膜炎桿菌等?；佳鄣姆置谖镙^多時(shí)，可應(yīng)用生理鹽水、3%硼酸水或1:10000高錳酸鉀溶液沖洗結(jié)膜囊。切忌包扎。白天滴用抗菌藥物滴眼液，睡前用抗菌藥物眼膏或眼凝膠，常用的有氧氟沙星滴眼液(或左氧氟沙星滴眼液)、妥布霉素滴眼液等。伴有咽炎或急性化膿性中耳炎者，或流感嗜血桿菌感染者，應(yīng)同時(shí)口服青霉素類、頭孢菌素類抗菌藥物。淋球菌感染者應(yīng)及時(shí)全身使用足量的抗菌藥物如頭孢曲松，并同時(shí)治療家屬中的淋球菌感染患者。對(duì)經(jīng)驗(yàn)性治療效果不佳者。應(yīng)進(jìn)行分泌物涂片、結(jié)膜刮片檢查及培養(yǎng)，獲知病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，據(jù)以調(diào)整用藥。

細(xì)菌性角膜炎通常由表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌屬、銅綠假單胞菌、大腸桿菌等引起，應(yīng)盡早進(jìn)行病原學(xué)檢查。在給予抗菌藥物前，應(yīng)進(jìn)行角膜病變區(qū)刮片鏡檢、培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療。對(duì)初次治療的急性期患者，在病原菌尚未查明前應(yīng)首選廣譜抗菌藥物進(jìn)行治療。早期細(xì)菌性角膜炎的病變部位在角膜淺基質(zhì)，范圍小于3 mm，沒(méi)有引起明顯的眼前房炎性反應(yīng)，此時(shí)可考慮給予局部用藥為主”、。根據(jù)病情和眼局部藥代動(dòng)力學(xué)，用藥頻度可達(dá)到1次/5 min，以保證眼表藥物濃度。嚴(yán)重感染患者須用多種給藥途徑，如全身用藥、結(jié)膜下注射和局部滴眼同時(shí)應(yīng)用，必要時(shí)還須進(jìn)行前房?jī)?nèi)注射或玻璃體內(nèi)注射。對(duì)于角膜病變達(dá)深基質(zhì)層或全層、范圍大于3 mm以上并出現(xiàn)明顯的前房炎性反應(yīng)或合并前房積膿的患者，則需要足夠的前房藥物濃度才可控制病情。目前一些抗菌藥物滴眼液或眼藥膏的穿透能力有限，此時(shí)聯(lián)合全身抗菌藥物治療可以增加眼內(nèi)或房水中的藥物濃度，協(xié)同局部用藥達(dá)到治療效果。

急性細(xì)菌性眼內(nèi)炎大多發(fā)生在眼外傷或內(nèi)眼手術(shù)后，主要致病菌為金黃色葡萄球菌和肺炎球菌，治療目標(biāo)是促使抗菌藥物迅速在玻璃體腔內(nèi)擴(kuò)散和分布，迅速達(dá)到有效殺菌濃度，從而殺滅眼內(nèi)微生物。如果單純采用全身或局部應(yīng)用抗菌藥物，因眼、血一房水屏障阻礙了藥物由血液或角膜下腔隙滲透人眼后段，使玻璃體內(nèi)難以達(dá)到有效抗菌藥物濃度，無(wú)法從根本上制止炎癥發(fā)展。而抗生素直接玻璃體腔內(nèi)注射可達(dá)到較高治療濃度，控制炎癥后還可根據(jù)病情施行玻璃體手術(shù)提高治愈率，減少并發(fā)癥。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期試驗(yàn)和探索后，玻璃體內(nèi)注射已經(jīng)成為一種公認(rèn)的眼科疾病治療途徑。玻璃體內(nèi)注射與其它給藥途徑相比可能有顯著優(yōu)越性，即藥物作用目標(biāo)針對(duì)性強(qiáng)，可以提高治療效果，降低全身毒性反應(yīng):大規(guī)模臨床試驗(yàn)也提供了有關(guān)玻璃體內(nèi)注射安全性的令人信服的記錄(近1.5萬(wàn)例次注射的眼內(nèi)炎總發(fā)生率為0.02%)。

目前眼內(nèi)炎的治療原則為:如果視力僅有光感或更差，建議做玻璃體切割手術(shù)，并對(duì)玻璃體腔內(nèi)注射抗菌藥物;如果視力指數(shù)較好，在開始階段可以對(duì)玻璃體腔內(nèi)注射抗菌藥物。針對(duì)致病菌常選用萬(wàn)古霉素(1mg/0.1mL)和頭孢他啶(2.25 mg/0.1 mL)。最好分別注射，因藥物混合易凝結(jié)。在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)前，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性地使用抗菌藥物，可以全身使用第三代頭孢菌素如頭孢他啶或新型氟喹諾酮類藥物如莫西沙星(40 mz/d)。眼局部可以使用氟喹酮類藥物滴眼液如左氧氟沙星滴眼液，頻繁滴眼。此藥具有較好的角膜穿透能力，且對(duì)角膜毒性小。還可以使用睫狀肌麻痹藥阿托品滴眼液，保持瞳子L散大，減少炎癥反應(yīng)和疼痛。玻璃體腔內(nèi)注射皮質(zhì)激素對(duì)視力的預(yù)后無(wú)明顯幫助和提高，還可能會(huì)加重細(xì)菌感染，故不應(yīng)使用。在治療最初的48～72 h內(nèi)，玻璃體腔內(nèi)注射抗菌藥物后如無(wú)明顯的臨床改善。則需要重復(fù)進(jìn)行玻璃體腔穿刺和注射抗菌藥物。如果穿刺結(jié)果提示感染較重或出現(xiàn)相對(duì)傳入性瞳孔障礙(RAPD)，則應(yīng)考慮進(jìn)行玻璃體切割手術(shù)。

3 聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物

聯(lián)合用藥的目的:1)用于治療病原菌不明的急性嚴(yán)重感染，以及術(shù)后眼內(nèi)感染、眼球穿孔傷、嚴(yán)重角膜潰瘍等，細(xì)菌培養(yǎng)往往陰性，此時(shí)大多需聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物。2)延緩或減少耐藥菌株的產(chǎn)生。如抗結(jié)核時(shí)必須以鏈霉素、異煙肼、利福平、對(duì)氨基水楊酸等兩種甚至三種藥物合用，以延遲或減少耐藥菌株的產(chǎn)生。3)治療多種細(xì)菌混合感染。在某些感染性疾病中，含有兩種或兩種以上的致病菌，聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物可擴(kuò)大抗菌范圍，進(jìn)行有效治療。

聯(lián)合用藥時(shí)藥物的作用可能發(fā)生增強(qiáng)、相加、無(wú)關(guān)和拮抗4種情況。聯(lián)合用藥不當(dāng)，非但無(wú)益反而有害，如:1)細(xì)菌同時(shí)對(duì)多種抗菌藥物產(chǎn)生耐藥;2碡、副作用疊加;3)導(dǎo)致二重感染;4)可能出現(xiàn)配伍禁忌，產(chǎn)生拮抗作用，使抗菌藥物活性降低。所以，應(yīng)根據(jù)眼部不同部位的菌譜分布與藥物敏感試驗(yàn)確定首選抗菌藥物，尤其需要參考流行病學(xué)或臨床大樣本的細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果，原則上以1種抗菌藥物治療為主。聯(lián)合用藥應(yīng)非常慎重，有明確適應(yīng)證時(shí)再使用。一旦感染臨床治愈，應(yīng)及時(shí)停藥，避免耐藥性和藥物毒性發(fā)生。圍手術(shù)期預(yù)防性用藥不需聯(lián)合用藥。