茅倬彥

論 壇

低生育水平下我國人口生育質(zhì)量問題初探

茅倬彥

我國長期以來一直是增長型人口,特別是在 20世紀(jì) 50、60年代,平均每年增長 20‰,增長速度相當(dāng)快。自 70年代初期開始大力開展計(jì)劃生育工作以及由于社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展,我國總和生育率在大幅度下降。中國現(xiàn)在生育水平具體數(shù)值雖還一直處于爭議之中,但目前,各界已達(dá)成共識的是,我國已經(jīng)毫無質(zhì)疑地進(jìn)入了一個(gè)低生育水平的階段[1]。中國低生育率時(shí)代的到來[2]預(yù)示著生育數(shù)量不再是人口問題的主要矛盾。同時(shí),當(dāng)總和生育率降到更替水平,即每個(gè)家庭孩子數(shù)量不到兩個(gè)時(shí),生育質(zhì)量對于個(gè)人、家庭和整個(gè)社會的意義就顯得格外重大。這就呼喚政府和各界關(guān)注焦點(diǎn)的轉(zhuǎn)變,即從單純的生育數(shù)量轉(zhuǎn)變?yōu)榻y(tǒng)籌解決人口問題,提高生育質(zhì)量無疑成為亟待關(guān)注的重要議題。低生育率水平下研究人口生育質(zhì)量是統(tǒng)籌解決人口問題的重要環(huán)節(jié)。本文根據(jù)現(xiàn)有研究和數(shù)據(jù),分析了我國人口生育質(zhì)量的現(xiàn)狀和面臨的問題,探討了我國生育質(zhì)量下降的影響因素,提出亟需在“十二五”規(guī)劃中納入對生育質(zhì)量的系統(tǒng)全面研究的重要性。

一、人口生育質(zhì)量概念

“人口生育質(zhì)量”是一個(gè)多維度的概念,是指從妊娠到生產(chǎn)的全過程中育齡夫婦及其出生嬰兒的健康程度,包括妊娠婦女健康狀況、生育能力質(zhì)量、生育過程質(zhì)量和出生嬰兒質(zhì)量。換言之,人口生育質(zhì)量的衡量包含了 4個(gè)方面:第一是妊娠婦女健康狀況,是指正在妊娠婦女的健康狀況對后代質(zhì)量的影響;第二是生育能力質(zhì)量,是指育齡婦女是否能夠正常妊娠;第三是生育過程質(zhì)量,是指能夠妊娠的婦女是否能夠正常或健康地生育活產(chǎn)兒;第四是出生嬰兒質(zhì)量,是指育齡婦女生育的孩子是否健康?！叭丝谏|(zhì)量”概念的提出強(qiáng)調(diào)了生殖健康領(lǐng)域的重要內(nèi)容,是從“先天遺傳”的角度來重新審視作為人口再生產(chǎn)起點(diǎn)的生育質(zhì)量。

二、我國人口生育質(zhì)量現(xiàn)狀

(一)妊娠婦女健康現(xiàn)狀

孕婦是免疫力低、易感多種疾病的高風(fēng)險(xiǎn)人群。孕期婦女所面臨的主要疾病嚴(yán)重影響母嬰健康,是我國孕產(chǎn)婦保健急需解決的重大問題。例如,妊娠糖尿病不僅可導(dǎo)致妊娠高血壓征、剖宮產(chǎn)、羊水過多、產(chǎn)后出血的發(fā)病率增加,而且易致胎兒宮內(nèi)窘迫、巨大胎兒、胎兒發(fā)育異常、死胎、新生兒窒息、新生兒低血糖等并發(fā)癥,此外,有研究報(bào)道,妊娠糖尿病孕婦產(chǎn)后 5～16年,有 17%～63%將發(fā)展為 2型糖尿病[3]。一項(xiàng)在廣東省開展的有關(guān)研究顯示 2005～2007年妊娠糖尿病的發(fā)病率為 6.30%[4]。我國妊娠糖尿病發(fā)病率處在較高水平 (2.31%～14.2%),遠(yuǎn)高于歐美等國家報(bào)告的 2%～5%,而且隨著生活水平的提高,肥胖發(fā)病率增加,糖尿病發(fā)病率正在逐年升高。世界衛(wèi)生組織 (WHO)預(yù)計(jì) 1995～2025年間糖尿病患病率增高幅度最大的國家將是中國和印度,妊娠糖尿病發(fā)病率也將呈現(xiàn)進(jìn)行性增高[5]。

(二)生育能力質(zhì)量現(xiàn)狀

生育能力質(zhì)量可以通過不孕癥患病率來衡量。1980～1984年對上海紡織系統(tǒng)新婚婦女調(diào)查顯示當(dāng)時(shí)不孕癥發(fā)病率為 1.7%;1988年國家計(jì)生委對全國1976～1985年初婚婦女的不孕癥調(diào)查顯示不孕癥的總發(fā)病率為 6.89%,隨結(jié)婚年份推后,育齡婦女不孕率不斷上升。我國唐立新等調(diào)查顯示廣東省初婚夫婦不孕癥的總發(fā)生率為 14.7%。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),目前我國的不孕不育癥發(fā)病率約為 10%,約有 1 000萬對夫婦存在生殖障礙。其中,女性以輸卵管因素為主,占 40%～50%;男性以少精、陽萎、高密度畸形精子為常見因素[6]。

由于缺乏大規(guī)模的全國性調(diào)查,我們可以通過輔助生育技術(shù)的使用和需求程度的擴(kuò)大從另一個(gè)側(cè)面反映生育能力質(zhì)量的變化。首先,從開展人類輔助生殖技術(shù)機(jī)構(gòu)數(shù)量情況來看,2005年衛(wèi)生部共審核批準(zhǔn)了 56家機(jī)構(gòu)開展人類輔助生殖技術(shù)。其中,54家機(jī)構(gòu)能開展體外受精 -胚胎移植技術(shù) (試管嬰兒技術(shù))。到 2007年,開展人類輔助生殖技術(shù)增加到 102家,其中 99家能開展試管嬰兒技術(shù)。其次,從試管嬰兒技術(shù)的使用數(shù)量來看,1999年溫州市實(shí)施的試管嬰兒手術(shù)僅為 80例,而到 2008年,有 2 198對不孕不育夫婦在溫州市兩家定點(diǎn)醫(yī)院接受了試管嬰兒手術(shù),10年后手術(shù)數(shù)量翻了 27倍,其中有 70%為溫州本地居民。中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖中心 2003年的試管嬰兒手術(shù)不到 1 000個(gè)周期 (人次),中心設(shè)計(jì)的容量是每年 1 200個(gè)周期,但到 2007年已達(dá)到1 600個(gè)周期,2008年又升至 1 800個(gè)周期,還有大量的夫婦在排期等待。不育者年齡且呈年輕化趨勢,平均年齡約 32.3歲,比過去的 33歲提前了近 1歲。不孕癥正困擾著越來越多的育齡夫婦。

(三)生育過程質(zhì)量現(xiàn)狀

本文用自然流產(chǎn)、死胎和死產(chǎn)來衡量生育過程質(zhì)量。1988年 2‰生育節(jié)育抽樣調(diào)查顯示,1976～1985年全國總自然流產(chǎn)率為 3.60%;1997年人口與生殖健康調(diào)查表明 1988～1997年全國總自然流產(chǎn)率為4.26%。該調(diào)查還顯示隨著初婚年齡、孕次增加,發(fā)生自然流產(chǎn)的危險(xiǎn)也顯著增高。目前關(guān)于死胎和死產(chǎn)的調(diào)查研究多為基于個(gè)別醫(yī)院為基礎(chǔ)的,尚沒有數(shù)據(jù)能夠反映全國或地區(qū)的變化趨勢。

(四)出生嬰兒質(zhì)量現(xiàn)狀

出生缺陷、巨大兒、低出生體重兒等是出生嬰兒不健康狀態(tài)的表現(xiàn)。而出生嬰兒死亡是出生嬰兒不健康的極端結(jié)果。從圖 1和圖 2可見,1991～2007年農(nóng)村和城市的新生兒死亡率和嬰兒死亡率呈現(xiàn)明顯下降趨勢,農(nóng)村新生兒死亡率從 1991年的 37.9‰下降到 2007年的 12.8‰,16年間下降了 25.1‰;城市新生兒死亡率從 1991年的 12.5‰下降到 2007年的 5.5‰。農(nóng)村嬰兒死亡率從 1991年的 58.0‰下降到 2007年的 18.6‰,16年間下降了 39.4‰;城市嬰兒死亡率從 1991年的 17.3‰下降到 2007年的7.7‰。

值得注意的是,隨著出生嬰兒死亡率下降,出生缺陷率卻呈現(xiàn)了上升趨勢,全國出生缺陷率從 1996年的 87.67/萬上升到 2007年的 147.94/萬。從圖 3可見,城市和農(nóng)村的出生缺陷率的差距逐步縮小,城市出生缺陷率上升速度明顯快于農(nóng)村,且 2006年開始出現(xiàn)城市出生缺陷率高于農(nóng)村的趨勢。2006年中國疾病預(yù)防控制中心在 14省調(diào)查結(jié)果顯示:我國新出生巨大兒發(fā)生率為 6.5%;東中西部巨大兒發(fā)生率分別為 8.2%、5.9%、5.2%,東部地區(qū)明顯高于中西部地區(qū);城市 7.5%,農(nóng)村 6.3%,城市高于農(nóng)村。1998年衛(wèi)生部在 11省低出生體重兒發(fā)生率為 4%～6.5%,廣西農(nóng)村的一項(xiàng)調(diào)查顯示 2000～2004年 5年低出生體重兒發(fā)生率平均為 7.09%。

由于目前已有的研究和調(diào)查數(shù)據(jù)是以地區(qū)性、局部的調(diào)查為主,尚缺乏全國性的大規(guī)模調(diào)查,缺乏對趨勢性的規(guī)律總結(jié);現(xiàn)有研究以醫(yī)學(xué)或臨床研究為主,非醫(yī)學(xué)原因研究不足;現(xiàn)有研究以實(shí)證研究為主,尚缺乏理論研究。因此,雖然已有的研究數(shù)據(jù)不少,卻都是零碎的、片面的,從這些數(shù)據(jù)中我們大致能夠判斷:從妊娠到生產(chǎn)的整個(gè)周期來看,我國人口生育質(zhì)量面臨的挑戰(zhàn)不容忽視。隨著我國經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展,人們生活水平大幅度提高,城市化迅速推進(jìn),醫(yī)療條件顯著改善,醫(yī)療服務(wù)體系覆蓋越來越廣,但孕產(chǎn)婦的健康在下降;不孕患病率在上升,對輔助生育技術(shù)的需求和使用在快速提升;自然流產(chǎn)率上升;總出生缺陷發(fā)生率在提高,特別是城市的出生缺陷率上升速度很快,且出現(xiàn)高于農(nóng)村的跡象。人口生育質(zhì)量面臨下降的危險(xiǎn)。

三、人口生育質(zhì)量下降的宏觀因素分析

國外曾有研究提出了社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展與不孕不育的理論關(guān)系[7]。該理論指出社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展和不孕不育表現(xiàn)為 U型曲線關(guān)系。即在發(fā)展中國家,由于社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來的營養(yǎng)水平、醫(yī)療技術(shù)的提高,人們非自愿不孕不育的比例逐漸下降,從而減少了無孩夫婦的比例;而在發(fā)達(dá)國家,社會經(jīng)濟(jì)進(jìn)一步發(fā)展 (比如,經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)變化、婦女地位提高等),導(dǎo)致了人們各種生命周期的變化 (結(jié)婚年齡推后,生育年齡推后等),造成自愿不孕不育的比例逐漸升高。從我國生育質(zhì)量情況來看,出現(xiàn)了與發(fā)達(dá)國家類似的情況。

(一)發(fā)育和結(jié)婚、生育間隔拉長的影響

當(dāng)前,我國出現(xiàn)了女性結(jié)婚年齡和生育年齡不斷推后,而發(fā)育年齡不斷提前的趨勢。發(fā)育和結(jié)婚,以及發(fā)育和生育這兩端時(shí)期的拉長意味著女性面臨不安全性行為風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)期更長,面臨不安全環(huán)境的風(fēng)險(xiǎn)期也更長。如圖 4所示,女性初婚年齡從 1964年的23.1歲上升到 2006年的 25.7歲,二孩的生育年齡從 1964年的 26.1歲提高到 2006年的 30.6歲。而發(fā)育年齡卻在不斷提前,1980年,女性初經(jīng)平均年齡為 15.8歲,到 2005年,城市女性初經(jīng)年齡下降到12.7歲。我國女性發(fā)育和初婚年齡間隔由 1980年的 7.1歲提高到 2006年的 10.7歲,女性發(fā)育和平均初育年齡間隔由 1980的 7.54歲增加到 2006年的13.02歲。女性發(fā)育和初婚年齡間隔變長使得未婚人群暴露在妊娠和流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)變大。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì),我國每年人工流產(chǎn)例數(shù)在逐年上升,其中,未婚青少年所占比例較高,占 30%～50%。有研究證明育齡婦女年齡越大不孕癥發(fā)生率越高[8～12]。

圖4 1980～2006年我國女性發(fā)育和結(jié)婚、生育間隔變化趨勢

(二)人口流動加劇的影響

改革開放以來,我國經(jīng)濟(jì)社會各領(lǐng)域發(fā)生了巨大的變化,人口的大規(guī)模流動是其中最重要的變化之一。從總規(guī)模來看,2000年,全國流動人口數(shù)量超過1億,2005年已達(dá) 1.47億。

流動人口中育齡婦女的比例非常高。有研究發(fā)現(xiàn),2005年育齡婦女占流動人口比例為 38.39%,以此估算,我國當(dāng)前 1.47億流動人口中約有 4%是育齡婦女,規(guī)模約達(dá) 6 000萬。同時(shí),流動人口中的已婚比例也很高。2005年該比例達(dá)到 68.41%,相當(dāng)于1億流動人口處于已婚狀態(tài)。而流動人口整體文化水平還較低。2005年流動人口的平均受教育年限為8.89年,相當(dāng)于初中畢業(yè)水平[13]。

一方面是流動人口育齡婦女和已婚比例高,涉及到的人口規(guī)模龐大,而這部分人口正處于生育旺盛的年齡;另一方面是流動人口整體文化水平不高,大部分處于次級勞動力市場,經(jīng)濟(jì)收入水平較低,生活工作條件相對簡陋,社會保障覆蓋較少,尤其缺乏生育保障[14]。因此,流動人口不僅缺乏良好的自身健康意識,也沒有足夠的能力保障其自身健康,這都會直接或間接地影響這部分人口的生育質(zhì)量。例如,廣州一項(xiàng)調(diào)查報(bào)道,外來女工到醫(yī)院做人工流產(chǎn)的約是本地人口的 4～6倍,2～3次重復(fù)人流很普遍[15],增加了女性不孕不育的風(fēng)險(xiǎn)。此外,流動人口較差的工作和居住環(huán)境,增加了其面臨不安全環(huán)境的可能性,從而增加了其后代出生缺陷的風(fēng)險(xiǎn)。大規(guī)模的流動人口為保障人口生育質(zhì)量提出了巨大的挑戰(zhàn)。

(三)政策層面的影響

2003年 10月我國開始實(shí)施新婚姻登記條例,取消強(qiáng)制性婚檢,自此全國婚檢人數(shù)急劇減少,使得我國新婚人群生殖健康受到前所未有的挑戰(zhàn)。許多地方的婚檢率從原來的 95%以上下降到 10%,個(gè)別地方甚至向零婚檢逼近。據(jù)廣東省婦幼衛(wèi)生監(jiān)測的數(shù)據(jù)顯示,2002年婚檢率為 62%,2004年降為 3%。1995～2003年,北京市每年婚檢率達(dá) 99%以上,而2004年全市婚檢率僅為 5%[16]。

根據(jù)“中美預(yù)防出生缺陷與殘疾合作項(xiàng)目”中的圍產(chǎn)保健電子監(jiān)測系統(tǒng)的大樣本人群 (樣本量為 484 783人)研究顯示,強(qiáng)制婚檢取消后,婦女孕前 6個(gè)月內(nèi)服用避孕藥物、孕早期服用可疑致畸藥物、接觸放射線、飲酒的比例及各種病原體感染的比例均較強(qiáng)制婚檢取消前增長了 1倍以上;低齡孕產(chǎn)婦及高齡孕產(chǎn)婦的比例不斷上升;新生兒低體重、肉眼可見畸形的發(fā)生率也呈上升趨勢。這提示我們?nèi)∠麖?qiáng)制婚檢使婦女暴露于各種妊娠危險(xiǎn)因素的可能增加,導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率不斷上升[17]。

此外,我國的相關(guān)法律及地方條例都對結(jié)婚年齡有明確規(guī)定,鼓勵晚婚晚育,如《中華人民共和國婚姻法》對結(jié)婚年齡的規(guī)定,從 1950年“男 20周歲、女18周歲”到 2001年“男不得早于 22周歲,女不得早于 20周歲”,且 1980年開始提出“晚婚晚育應(yīng)予鼓勵”;《中華人民共和國人口與計(jì)劃生育法》中也提出“鼓勵公民晚婚晚育”。鼓勵晚婚晚育的初衷原本是為了調(diào)節(jié)平均世代間隔,但這一定程度上造成人們對最佳生育年齡選擇的誤解。

四、思考和討論

人口生育質(zhì)量是一個(gè)多維度概念,低生育水平下關(guān)注人口生育質(zhì)量是當(dāng)前人口態(tài)勢下統(tǒng)籌解決人口問題必不可少的重要環(huán)節(jié)。我國生育質(zhì)量面臨的挑戰(zhàn)有著無法回避的宏觀人口和政策影響因素,需要引起人口和計(jì)劃生育工作部門的高度重視,亟需納入“十二五”規(guī)劃,進(jìn)行系統(tǒng)、全面的研究。

首先,提高出生人口素質(zhì)不僅需要關(guān)注出生結(jié)局質(zhì)量,還需要將妊娠夫婦健康狀況、生育能力質(zhì)量和生育過程質(zhì)量提高到同樣的高度來關(guān)注和研究,即關(guān)注從“待孕 -懷孕 -生產(chǎn)”這樣一個(gè)完整的生育過程。國外經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)為我們敲響了警鐘。美國疾病控制中心 2000年統(tǒng)計(jì)表明,僅 2000年美國實(shí)施近 10萬例胚胎移植手術(shù),降生的試管嬰兒有 3.5萬名,相當(dāng)于美國新生兒總數(shù)的 1%。而歐洲,1999年 22個(gè)國家共進(jìn)行了 25.84萬例輔助生育技術(shù)的治療,有 5萬名試管嬰兒誕生。我們將來是否會面臨發(fā)達(dá)國家已經(jīng)面臨的問題并不清楚,但目前人口生育質(zhì)量現(xiàn)狀已經(jīng)不容樂觀,我們需要未雨綢繆,提前準(zhǔn)備。

其次,亟待加強(qiáng)對全國人口生育質(zhì)量的全國性、綜合性的數(shù)據(jù)監(jiān)控。已有的資料和研究數(shù)據(jù)非常零散,缺乏全國性、綜合性的大規(guī)模調(diào)查,這導(dǎo)致政府決策部門無法掌握全國和地區(qū)的宏觀情況,缺乏相關(guān)政策的制定基礎(chǔ)。

再次,加強(qiáng)對低生育水平下人口生育質(zhì)量的非醫(yī)學(xué)方面的理論研究。目前國內(nèi)對于生育質(zhì)量的理論研究嚴(yán)重不足。過去在高生育水平下,人們對于人口生育質(zhì)量主要集中在醫(yī)學(xué)角度研究,對于低生育水平下陸續(xù)涌現(xiàn)的各種生育質(zhì)量問題缺乏足夠的經(jīng)驗(yàn),許多問題需要對低生育水平下的規(guī)律性,特別是非醫(yī)學(xué)方面的規(guī)律進(jìn)行理論的提升,為相關(guān)決策提供理論基礎(chǔ)。

最后,加強(qiáng)有關(guān)生育的正確宣傳輿論導(dǎo)向,樹立正確的婚育觀念。例如,提倡“晚婚晚育”應(yīng)該明確提出最佳結(jié)婚和生育年齡,而不能一味提倡“晚”。強(qiáng)制性婚檢取消后,應(yīng)該大力提倡孕前健康檢查。

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2010-02-12

2010-05-20

作者:茅倬彥 國家人口計(jì)生委科學(xué)技術(shù)研究所(北京,100081)

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