李賴志,任 凈

(遼寧師范大學(xué) 管理學(xué)院,遼寧 大連 116029)

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的可行性分析

李賴志,任 凈

(遼寧師范大學(xué) 管理學(xué)院,遼寧 大連 116029)

在社會經(jīng)濟快速發(fā)展和城市化進程加快的背景下,破除城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu),統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù),縮小城鄉(xiāng)差距,實現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)均等化具備可能性.政府應(yīng)依據(jù)醫(yī)療產(chǎn)品的屬性,通過管理體制改革和醫(yī)療資源整合,有步驟、分階段地建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障體系,實現(xiàn)社會公平.

新醫(yī)改;城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu);城鎮(zhèn)化;醫(yī)療保障;公共產(chǎn)品

2009年4月6日、7日相繼公布了《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)》兩份文件,我國13億國民翹首企盼的醫(yī)改新方案終于正式登臺亮相.醫(yī)改新方案提出了"公共衛(wèi)生服務(wù)主要通過政府籌資,向城鄉(xiāng)居民均等化提供.基本醫(yī)療服務(wù)由政府、社會和個人三方合理分擔費用.特需醫(yī)療服務(wù)由個人直接付費或通過商業(yè)健康保險支付"."向城鄉(xiāng)居民均等化提供"的提出,意味著我國要建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障制度,體現(xiàn)了社會政策公益、公平的屬性.這一方案在扭轉(zhuǎn)市場導(dǎo)向改革對醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域造成的嚴重危害、回歸基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的社會政策屬性方面前進了一大步.那么,我國現(xiàn)實的經(jīng)濟社會發(fā)展狀況,是否具備了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)的可行性呢?這是需要探討的問題.

一、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的必要性

新醫(yī)改的格局下,實現(xiàn)醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的必要性主要表現(xiàn)在以下幾個方面.

(1)目前我國醫(yī)療保障機制存在城鄉(xiāng)二元分割現(xiàn)象,極不合理.改革開放前,我國建立的是與計劃經(jīng)濟相配套的"社會福利"性質(zhì)的醫(yī)療保障制度,分三大塊保障不同群體的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),即為機關(guān)、黨派、事業(yè)單位工作人員及高校學(xué)生等提供的公費醫(yī)療,為國營集體企業(yè)職工提供的勞保醫(yī)療(含自付項目),以及為農(nóng)民提供的農(nóng)村合作醫(yī)療(含自付項目),在當時較低的經(jīng)濟水平下,為全體公民提供了相對平等和公平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù).這一時期國民健康水平顯著提高,類似于英國、加拿大、瑞典等福利性國家的國家醫(yī)療保險模式,覆蓋面廣、保障性好.但其弊端也一致,即伴隨而生的是供需矛盾和醫(yī)療費用增長過快的問題,這是我國當時的經(jīng)濟發(fā)展水平所無力承擔的.改革后,我國在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域也進行了市場化改革,根據(jù)《中國社會統(tǒng)計年鑒2008》提供的數(shù)據(jù),1985年之前,政府預(yù)算衛(wèi)生支出一般占衛(wèi)生總費用的40%,但這以后特別是從20世紀90年代初期起,政府支出比例開始大幅下降.在醫(yī)療衛(wèi)生總費用的構(gòu)成中,個人醫(yī)療支出由36%上升到49%,其間2000年達到峰值59%,個人成為醫(yī)療服務(wù)的付費主體.改革初期,市場機制在提高醫(yī)療資源供給方面發(fā)揮突出作用,醫(yī)療技術(shù)人員、病床數(shù)等顯著增加,但隨著改革的深入,政府在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域退出,使醫(yī)療機構(gòu)成為市場經(jīng)濟主體,服務(wù)目標轉(zhuǎn)變?yōu)槿孀非罄孀畲蠡?對于絕大部分社會成員來說,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)成為"缺乏支付而且無法滿足的需求".為了彌補改革的這種負效應(yīng),國家逐步加大對醫(yī)療衛(wèi)生保障的投入,建立了比較完善的城市職工與城市居民基本醫(yī)療保險制度,基本上解決了城市人口的醫(yī)療保障問題.但是,由于經(jīng)濟實力與意識問題,農(nóng)村人口的醫(yī)療保障問題始終未得到很好的解決.雖然建立了新農(nóng)合,擴大了覆蓋面,但保障的水平與城市相比仍有較大的差距,形成了目前醫(yī)療保障城鄉(xiāng)分割的二元結(jié)構(gòu)狀態(tài).

這種醫(yī)療保障城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)狀態(tài),一方面導(dǎo)致了醫(yī)療資源的分配很不均衡,例如,農(nóng)村沒有較高水平的醫(yī)療器械和醫(yī)護人員,許多疾病、藥品沒有納入醫(yī)保范圍,報銷比例也比較低,農(nóng)民個人醫(yī)療費用支付比例偏高,難以真正解決農(nóng)民看病難、看病貴的問題.另一方面,這種分割導(dǎo)致了人們無法根據(jù)自身的經(jīng)濟狀況靈活選擇適合自己的醫(yī)療保險.一些城鎮(zhèn)的困難職工難以負擔城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險,而農(nóng)村的一些經(jīng)濟條件好的農(nóng)民有的并不滿足于新農(nóng)合,卻因為身份限制無法參加繳費標準不同、財政補貼標準不同的各種保險.隨著戶籍制度改革,建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的戶口登記制度是已經(jīng)確定的大方向,城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)勢必被打破.因此,現(xiàn)有的分開的醫(yī)療保障制度不符合我國經(jīng)濟發(fā)展的現(xiàn)實.我國醫(yī)療改革的發(fā)展方向也應(yīng)該是打破城鄉(xiāng)、所有制等各種界限,建立覆蓋全民的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制,以使公共服務(wù)衛(wèi)生均等化,更好地實現(xiàn)社會公平.

(2)不同的醫(yī)療保障制度增大了政府管理的難度.一方面,我國每年有1億多農(nóng)民工在城市間流動,今后一段時間,會有越來越多的農(nóng)民工從農(nóng)村走向城市,但是現(xiàn)在的醫(yī)保制度受到城鄉(xiāng)和地域的限制.由于地區(qū)間繳費標準、待遇不同,流動人口參保選擇困難,醫(yī)保關(guān)系跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)困難,成為我國城市化發(fā)展的障礙.另一方面,現(xiàn)行的4種醫(yī)療保障制度獨立運行,需要政府多頭管理,增加了管理成本.建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障制度不僅能使資源共享,節(jié)約成本,還能提高統(tǒng)籌資金的抗風險能力.

(3)城市化進程和人口流動加速的必然要求.我國正處在全面建設(shè)小康社會、加快城鎮(zhèn)化的進程中,按照規(guī)劃要求,到2020年人口城鎮(zhèn)化率要達到56%以上.由于我國農(nóng)村人口占全國人口近60%,要實現(xiàn)這個目標,就意味著在10多年之內(nèi)要轉(zhuǎn)移農(nóng)村人口2億多,說明未來10年我國人口的流動速度會進一步加快.2000年第五次全國人口普查統(tǒng)計顯示,我國流動人口達到12 107萬人,其中,85%左右是農(nóng)村進城務(wù)工勞動力.近年來農(nóng)村青壯年勞動力絕大多數(shù)離開鄉(xiāng)村進入城市工作和生活.外出打工是農(nóng)村人口重要的收入來源,也是他們改變現(xiàn)有生活狀態(tài)、豐富生活內(nèi)容的主要路徑.因此,建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障制度,解決農(nóng)民工進城務(wù)工的后顧之憂,應(yīng)該是城市化和社會發(fā)展的趨勢.

(4)體現(xiàn)社會公平,維護社會穩(wěn)定是社會保障制度的主要功能.隨著改革的深化,城市居民社會保障逐漸完善,城市居民得到了比過去更為可靠、更安全的醫(yī)療保障.與此同時,農(nóng)村居民的醫(yī)療卻仍然主要依靠家庭保障和土地保障.這必然導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民間醫(yī)療保障的不公平狀況.城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的差距對我國社會穩(wěn)定產(chǎn)生了極為不利的影響.因此,我國應(yīng)當通過國民收入二次分配調(diào)節(jié)國家公共資源分配的職能,實施城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障制度,最大限度地體現(xiàn)社會公平.[1]

二、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的可行性

新醫(yī)改的格局下,實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障統(tǒng)籌的可行性主要表現(xiàn)在以下幾個方面.

(1)國家已經(jīng)具備相應(yīng)的經(jīng)濟實力.實施統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、層次較高的社會醫(yī)療保障必須有一定的經(jīng)濟基礎(chǔ),所以,改革開放后,我國醫(yī)療保障制度的建立和完善是率先從城市開始的.伴隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展和國家經(jīng)濟實力的增強,醫(yī)療保障有了向農(nóng)村發(fā)展完善的可能.中國經(jīng)濟連續(xù)20年的9%左右的高速增長,極大地增強了我國的經(jīng)濟實力.2009年國民生產(chǎn)總值已達34萬億元,國家財政收入達6萬億元,按照世界銀行購買力平價折算,目前我國的GDP已達8萬多億美圓,是僅次于美國的第二大經(jīng)濟強國,具備了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的可能性.

(2)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度也是世界各國的經(jīng)驗總結(jié).世界各國一般都是先建立面向城市企業(yè)雇傭勞動者的醫(yī)療保險制度,而后經(jīng)過較長的時期,當社會結(jié)構(gòu)在工業(yè)化、城市化的基礎(chǔ)上走上城鄉(xiāng)一體化時,才有農(nóng)民醫(yī)療保險制度的出臺與城鄉(xiāng)統(tǒng)籌.目前我國城鎮(zhèn)化進程正在加快,已經(jīng)進入了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的發(fā)展階段.2006年,我國的城鎮(zhèn)化率已經(jīng)達到43.9%,并呈加速趨勢,我國的城鎮(zhèn)化水平進入快速增長期.中國已有12個省、區(qū)、市取消農(nóng)業(yè)和非農(nóng)業(yè)二元戶口劃分.另一方面,各級政府的財力不斷增強,為實施工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)政策提供了物質(zhì)基礎(chǔ).政府有能力通過收入再分配政策加大對農(nóng)村和農(nóng)民的投入,縮小城鄉(xiāng)差距是我國政府正在努力達到的目標.居民的收入也在不斷提高,逐漸為城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障體系積累物質(zhì)基礎(chǔ).建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障體系能夠逐漸取得廣泛的社會共識,得到廣泛支持.[2]

(3)具有完備的政策法規(guī)支持.2009年4月6日、7日,衛(wèi)生部相繼公布了《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)》兩份文件.醫(yī)改新方案勾勒了中國到2020年的醫(yī)療改革方向和框架,即建立覆蓋全體國民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度.其最大突破在于扭轉(zhuǎn)市場導(dǎo)向改革對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域造成的嚴重損害,在政府職責回歸和還原基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的社會政策屬性方面前進了一大步.其最大亮點是把"基本醫(yī)療衛(wèi)生制度"看做一種公共產(chǎn)品,即這種制度所提供的使最低收入階層也能獲得的基本醫(yī)療衛(wèi)生保障是一種惠及全民、人人受益的公共產(chǎn)品.這為我國建立和完善城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障體系奠定了政策法制基礎(chǔ).

(4)已經(jīng)具備相應(yīng)的社會基礎(chǔ).首先,經(jīng)過多年的實踐,我國已培養(yǎng)出一大批具有實際經(jīng)驗的工作者,為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的建立提供了可供借鑒的經(jīng)驗和專業(yè)技術(shù)人才基礎(chǔ).其次,計算機技術(shù)的廣泛應(yīng)用,以及社會保障個人賬戶與居民身份證的號碼一致,為國家統(tǒng)一進行電子化管理提供了技術(shù)基礎(chǔ).第三,城市社區(qū)建設(shè)和農(nóng)村村民自治組織民主化建設(shè)的步伐不斷加快,必將有助于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會保障制度的建立.[3]

(5)國內(nèi)先行地區(qū)提供了很好的經(jīng)驗借鑒.重慶市將城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民放在同一個平臺上,通過靈活多樣的制度設(shè)計,制定不同檔次的繳費和享受標準.成都市整合衛(wèi)生資源以實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化的做法是將全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和工傷保險的定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一命名為"成都市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)",實行基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌管理.整合后的全市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu),統(tǒng)一簽訂《服務(wù)協(xié)議》,統(tǒng)一醫(yī)療費用結(jié)算辦法,統(tǒng)一醫(yī)保業(yè)務(wù)考核.這樣,將現(xiàn)有的不同類的醫(yī)療保障機制整合起來,繼而能夠逐步縮小不同群體的醫(yī)療保障差距,也更加符合大數(shù)原則,實現(xiàn)資源共享,減少成本,擴大資金的抗風險能力.

三、基于公共產(chǎn)品視角的政策含義

為實現(xiàn)醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌,體現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性及公平性,"新醫(yī)改"主張形成政府主導(dǎo)的多元醫(yī)療服務(wù)供給主體結(jié)構(gòu).政府負主導(dǎo)責任,同時鼓勵民營資本等社會資本的介入.政府的主導(dǎo)地位主要體現(xiàn)在公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)中.具體來說,公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)屬于純公共物品,必須完全由政府來主導(dǎo).公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)包括計劃免疫、傳染病控制、婦幼保健、職業(yè)衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生和健康教育等,在消費上既不具有競爭性也不具有排他性,顯然是一種純公共物品,必須由政府統(tǒng)一組織,向全體社會成員免費提供.這是一個國家國民健康政策的基石.應(yīng)以公共財政為資金來源渠道,以公共衛(wèi)生機構(gòu)、城市社區(qū)衛(wèi)生和農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)為服務(wù)載體,以基本藥物和適宜醫(yī)療技術(shù)為手段,以居民公平享有為目標,向城鄉(xiāng)居民免費提供公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù).其次,基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)屬于準公共物品,必須強化政府責任和投入,發(fā)揮市場機制的作用.基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是指針對絕大部分的常見病、多發(fā)病,為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫(yī)療服務(wù).具體實施方式是,政府確定可以保障公眾基本健康的藥品和診療項目目錄,并結(jié)合市場反饋信息,以盡可能低的價格提供給所有疾病患者.這個領(lǐng)域由于可以收費,就為引入市場機制提供了條件.因此,要改變基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給方式,政府應(yīng)該由基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的直接提供者轉(zhuǎn)變?yōu)楣芾碚吆吞峁┱唠p重身份,應(yīng)該區(qū)分基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的購買、提供與生產(chǎn).政府一方面可以負責購買、提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),另一方面可以發(fā)揮市場機制的優(yōu)勢與能力來提供這些基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù).第三,特需醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)屬于純私人物品,必須建立規(guī)范的市場化運作機制.在非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域,政府不提供統(tǒng)一的保障,主要由社會成員自己承擔經(jīng)濟責任.為了降低個人和家庭的風險,政府應(yīng)該建立規(guī)范的醫(yī)療市場,優(yōu)化市場環(huán)境和市場秩序,使市場運作過程公開和透明.應(yīng)鼓勵發(fā)展自愿性質(zhì)的商業(yè)醫(yī)療保險,推動社會成員之間的"互保".還應(yīng)該提供稅收減免等優(yōu)惠政策,鼓勵企業(yè)在自愿和自主的基礎(chǔ)上,為職工購買補充形式的商業(yè)醫(yī)療保險.也應(yīng)該鼓勵有條件的農(nóng)村集體參加多種形式的商業(yè)醫(yī)療保險.

[1]張忠法.新型城鄉(xiāng)發(fā)展一體化的概念與途徑[N].農(nóng)民日報,2008-01-03.

[2]王保真,陳 蓓.淺談多層次醫(yī)療保障體系的發(fā)展趨勢[J].中國衛(wèi)生政策研究,2008(1):30-33.

Analysis on feasibility of coordinating urban-rural medical security system

LI Lai-zhi,REN Jing
(School of Management,Liaoning Normal Univ.,Dalian 116029,China)

In the background of economy and society developing rapidly and speeding up urbanization,it is possible to eradicate the urban-rural dual structure,coordinate the urban-rural medical security system,narrow the disparity between urban and rural areas,and realize the equalization of basic medical care.Government should set up coordinated urban-rural medical security system step by step and by stages,according to the character of medical product,and through management system reform and medical resources integrating,in order to realize the society fairness.

new medical reform;urban-rural dual structure;urbanization;medical security;public product

1671-7041(2010)06-0035-03

C913.7

A*

2010-07-22

大連醫(yī)療保障研究會資助項目(201008)

李賴志(1959-),男,西安人,教授;E-mail: dali-111@163.com