彭文波 李淑芳 熊旭東 王 倩

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院（上海 200021）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病。COPD急性發(fā)作是導(dǎo)致肺功能進(jìn)一步惡化的重要原因。因此，阻斷COPD進(jìn)展，控制COPD急性發(fā)作具有積極意義。中醫(yī)藥在防治COPD急性發(fā)作方面有較好療效，但中醫(yī)辨證分型的復(fù)雜性阻礙了中醫(yī)藥的發(fā)展，因此開(kāi)展中醫(yī)證型研究具有重要意義。筆者從炎癥、血?dú)夥治?、血液流變學(xué)角度探討COPD急性發(fā)作期實(shí)證證型與客觀指標(biāo)之間的相關(guān)性，為中醫(yī)藥治療COPD急性發(fā)作提供理論基礎(chǔ)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 觀察189例COPD急性發(fā)作期患者，主要來(lái)自2006年10月－2008年12月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院急診科、ICU及呼吸科等科室。中醫(yī)分型情況：痰熱壅肺證64例，男性40例，女性24例；年齡（75.27±10.27）歲；痰濁蘊(yùn)肺證62例，男性46例，女性16例；年齡（75.56±9.59）歲；痰瘀阻肺證63例，男性43例，女性20例；年齡（74.84±9.87）歲。各證型患者吸煙史、年齡、性別、合并癥等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷按照《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》(COLD）[1]執(zhí)行。中醫(yī)辨證分型按照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分》[2]執(zhí)行，分為痰熱壅肺證、痰濁蘊(yùn)肺證、痰瘀阻肺證。排除具有嚴(yán)重的原發(fā)性心血管病變?nèi)缧慕g痛、心肌梗死、風(fēng)心病、心肌病等，嚴(yán)重的肝、腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病，合并組織創(chuàng)傷、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病和非肺部感染者，精神病患者，接受其他有關(guān)治療，可能影響觀察指標(biāo)的患者。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 檢測(cè)各證型患者血常規(guī)、痰培養(yǎng)、血?dú)夥治?、血液流變性。血?dú)夥治鲇扇鹗緼VL醫(yī)療儀器公司生產(chǎn)的AVLOMNI血?dú)夥治鰞x檢測(cè)。血液流變學(xué)指標(biāo)由北京普利生儀器有限公司生產(chǎn)的LBY－NBA型自清洗旋轉(zhuǎn)式黏度計(jì)檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，采用方差分析及Ridit檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 各證型痰培養(yǎng)情況 見(jiàn)表1。COPD急性發(fā)作致病菌感染主要以革蘭陰性菌為主（構(gòu)成比為58.18%），其次為真菌。各證型組痰培養(yǎng)致病菌陽(yáng)性率按痰濁蘊(yùn)肺證、痰瘀阻肺證、痰熱壅肺證而逐漸升高（分別為25.53%、40.00%、47.92%），但Ridit檢驗(yàn)示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 各證型痰培養(yǎng)情況（n）

2.2 各證型外周血炎癥細(xì)胞變化 見(jiàn)表2。COPD急性發(fā)作期痰熱壅肺證白細(xì)胞(WBC）計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞(NE）明顯高于其他證型(P＜0.05）；痰熱壅肺證淋巴細(xì)胞(LY）明顯低于痰濁蘊(yùn)肺證(P＜0.05）。

表2 各證型炎癥細(xì)胞及淋巴細(xì)胞變化情況比較（）

表2 各證型炎癥細(xì)胞及淋巴細(xì)胞變化情況比較（）

與痰熱壅肺證比較，*P＜0.05。下同

證型痰熱壅肺證痰濁蘊(yùn)肺證痰瘀阻肺證n 58 62 60 WBC(×109/L）10.99±3.83 7.60±2.91*8.58±3.34*NE(%）77.10±12.78 70.17±11.99*72.20±12.75*LY(%）16.40±11.21 20.36±10.46*19.39±10.59

2.3 各證型血?dú)夥治鲎兓闆r比較 見(jiàn)表3。痰熱壅肺證PaCO2值明顯高于其他證型（P＜0.05）；pH、PaO2值、SaO2值在3種證型之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 各證型血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較（kPa,）

表3 各證型血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較（kPa,）

證型痰熱壅肺證痰濁蘊(yùn)肺證痰瘀阻肺證n 31 29 27 pH 7.37±0.07 7.41±0.06 7.41±0.05 PaO2 72.45±15.42 82.17±20.79 70.03±23.23 PaCO2 60.19±14.11 51.32±14.26*53.82±11.14*SaO2 92.82±7.90 94.05±7.36 93.48±6.40

2.4 各證型血液流變學(xué)指標(biāo)比較 見(jiàn)表4。纖維蛋白原以痰熱壅肺證偏高，與痰濁蘊(yùn)肺及痰瘀阻肺組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；痰濁蘊(yùn)肺證、痰瘀阻肺證之間相近（P＞0.05）。全血黏度高切及低切、血漿黏度及血小板在各證型之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 各證型血液流變學(xué)指標(biāo)比較（）

表4 各證型血液流變學(xué)指標(biāo)比較（）

項(xiàng) 目全血黏度高切(mPa·s）全血黏度低切(mPa·s）血漿黏度(mPa·s）纖維蛋白原（g/L）血小板（×109/L）痰熱壅肺(n=21）5.40±0.89 11.29±5.13 1.58±0.17 4.24±0.77 246.98±113.81痰濁蘊(yùn)肺（n=17）4.18±0.78 12.32±5.40 1.47±0.12 3.60±0.76*221.95±86.75痰瘀阻肺（n=22）5.35±4.27 13.33±6.03 1.55±0.23 3.57±0.68*234.05±106.90

3 討論

COPD屬于中醫(yī)學(xué)“肺脹”、“喘證”、“咳嗽”等范疇。一般認(rèn)為痰瘀是本病的重要病理因素。近年來(lái),隨著COPD中醫(yī)研究的深入,許多學(xué)者對(duì)其病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)漸趨一致，即本虛標(biāo)實(shí),急性發(fā)作期以標(biāo)實(shí)為主,痰、瘀互結(jié)；緩解期以本虛為主,肺脾腎虛。但目前對(duì)其證候判定缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，辨證分型尚未統(tǒng)一。中醫(yī)證候反映了疾病的病因、病機(jī)和病勢(shì),是辨證論治的核心。因此，我們有必要運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)揭示其實(shí)質(zhì),從而確立中醫(yī)辨證客觀化依據(jù),進(jìn)一步深化中醫(yī)對(duì)COPD急性發(fā)作的理論認(rèn)識(shí),引導(dǎo)方藥選擇,闡明作用機(jī)制,從而提高臨床療效。

上呼吸道感染和肺部感染是COPD急性發(fā)作急性加重的重要誘因，可加重患者肺損傷及臨床癥狀，使COPD急性發(fā)作期病死率增加。細(xì)菌感染導(dǎo)致COPD病情加重的原因包括：（1）加重氣道炎癥反應(yīng)。一方面通過(guò)刺激氣道上皮細(xì)胞產(chǎn)生腫瘤壞死因子α、白介素(IL）－1β，進(jìn)一步破壞上皮細(xì)胞的緊密連接，導(dǎo)致氣道上皮損傷，削弱氣道黏膜纖毛清除能力，利于氣道炎癥的形成[3]；另一方面作用于中性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞，使之趨化、聚集、活化，釋放IL－8、白三烯B4等炎癥介質(zhì)，直接導(dǎo)致氣道炎癥。（2）細(xì)菌毒素和類(lèi)毒素可刺激迷走神經(jīng)的M受體及交感神經(jīng)的α受體，誘發(fā)血管平滑肌痙攣，微循環(huán)障礙，組織臟器缺血、缺氧而加重臟器損傷[4]。

本研究發(fā)現(xiàn)，COPD急性發(fā)作細(xì)菌感染以革蘭陰性菌為主（占檢出菌的58.18%），主要為銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯肺炎亞種。在中醫(yī)證型與痰培養(yǎng)關(guān)系研究中發(fā)現(xiàn)：痰熱壅肺證型和痰瘀阻肺證型致病菌檢出率高，分別為40.00%、47.92%，但3組中醫(yī)證型之間差異不顯著。痰熱壅肺外周血WBC和NE均值高于正常且明顯高于其他中醫(yī)證型，表明COPD急性發(fā)作各證型均不同程度存在細(xì)菌感染，細(xì)菌感染啟動(dòng)了疾病發(fā)展過(guò)程，但由于多種因素的存在，而表現(xiàn)出不同的中醫(yī)證候。痰培養(yǎng)中細(xì)菌的檢出不能作為中醫(yī)辨證分型的依據(jù)，但痰培養(yǎng)細(xì)菌檢出結(jié)合外周血WBC和NE升高對(duì)痰熱壅肺證的判定具有一定的參考價(jià)值。

COPD患者由于長(zhǎng)期慢性缺氧，使紅細(xì)胞變形能力降低，硬度增加，致全血高切變黏度升高。急性加重期，因感染、缺氧及酸中毒等因素影響，使紅細(xì)胞表面負(fù)電荷減少，致紅細(xì)胞聚集性增加，感染又使血管壁內(nèi)皮細(xì)胞損害、變性，影響血管壁表面光滑度并使負(fù)電性減低，與紅細(xì)胞相互排斥降低，致使紅細(xì)胞易于聚集，使全血低切變黏度增加更為顯著[5]。而且全血低切黏度與高切黏度的增加與PaO2、SaO2明顯呈負(fù)相關(guān)，與PaCO2明顯呈正相關(guān)[6]。本研究顯示，各證型均存在不同程度的二氧化碳潴留，以痰熱壅肺證為著；各證型的氧分壓均不低，考慮可能與吸氧狀態(tài)下采集血標(biāo)本有關(guān)。各證型在高切黏度、低切黏度、纖維蛋白原方面均增高，全血黏度高切、低切結(jié)果相近；纖維蛋白原以痰熱壅肺證偏高。此結(jié)果表明，COPD急性發(fā)作期各證型均存在不同程度的血流變異常，而急性期二氧化碳潴留是血液黏度增高的重要因素。痰熱壅肺證和痰瘀阻肺證患者血黏度的明顯增高、血液流動(dòng)性降低，與中醫(yī)學(xué)“因痰致瘀”的認(rèn)識(shí)相符，提示臨床中在化痰的基礎(chǔ)上及早應(yīng)用活血化瘀，改善血液黏度，防止病情進(jìn)展。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)慢性阻塞性肺疾病組.慢性阻塞性肺疾病診治指南 [J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25（8）：453～460.

[2]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分·肺系證類(lèi)[S].1997：20～22.

[3]Wilson R,Dowling RB,Jackson AD.The effects of bacterial products on airway cells and their function[J].Am J Respir Crit Care Med.1996,154(2）：197 ～ 201.

[4]劉慕沙,單沙林,李宗浩.慢性肺原性心臟病與多器官衰竭[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),1996,8(12）：753.

[5]陳宇潔,江帆,楊麗,等.慢性阻塞性肺疾病血液流變學(xué)觀察[J]. 四川醫(yī)學(xué),2001,22（5）：436.

[6]王燕,陳光瑾,徐大文,等.老年COPD血液流變學(xué)變化特點(diǎn)及其相關(guān)因素分析 [J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),1998,11(4）：340 ～ 343.