段曉霞 張官鵬 歐冊華

瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（瀘州 646000）

隨著人民生活水平的提高，人口老齡化，老年患者的比例愈來愈高，行手術(shù)治療的老年患者也日益增多。然而，大多數(shù)老年患者生理機能老化，免疫力低下，心功能較差，對手術(shù)和麻醉耐受能力差，手術(shù)后疼痛的刺激，常引起血壓升高，心率加快，心肌缺血，可導(dǎo)致心律失常、心肌梗死甚至心跳驟停等嚴重后果[1]，嚴重影響患者預(yù)后。近年來，硫酸鎂應(yīng)用于麻醉領(lǐng)域，可降低術(shù)中異丙酚、肌松藥及麻醉性鎮(zhèn)痛藥的用量及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的需要量[2，3]。參附注射液具有顯著增強心肌收縮力的作用，能構(gòu)降低血液黏稠度，改善微循環(huán)[4],增加心輸出量[5]，升高血壓，且對α、β受體均有興奮作用。筆者將硫酸鎂和參附注射液用于老年患者術(shù)前麻醉的輔助給藥，獲得較好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇瀘州醫(yī)院附屬醫(yī)院近年擇期行開腹手術(shù)的老年患者40例；年齡65～75歲；體質(zhì)量46～72kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA）生理狀況評分Ⅰ～Ⅱ級；術(shù)前無心律失常和高血壓病史；手術(shù)時間2～4h。兩組患者年齡、身高、體質(zhì)量及手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05）。

1.2 給藥方法 本試驗采用隨機、對照、雙盲的方法，試驗前標注1～40序號于空針上，每1序號兩管黑色空針，隨機分為硫酸鎂和參附注射液組(治療組）及對照組，每組20例，每次試驗開始前，助手根據(jù)事先排列的序號所對應(yīng)的組別抽取硫酸鎂和參附注射液各1管或乳酸林格氏液2管，記錄后交給試驗者。試驗全部結(jié)束后揭盲。兩組患者術(shù)前均靜脈給予長托寧0.5mg，入室后監(jiān)測心電圖 (ECG）、心率 (HR）、平均動脈壓(MAP）、脈搏血氧飽和度(SPO2）。治療組于麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射25%硫酸鎂0.2mL/kg及參附注射液0.5mL/kg，對照組于麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射乳酸林格氏液0.5mL/kg，5min后麻醉誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)均用咪唑安定0.1mg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg、芬太尼8μg/kg、依托咪酯0.4mg/kg。麻醉維持以咪唑安定0.6～0.8μg/(kg·min）、順阿曲庫銨 6 ～8μg/(kg·min）、七氟烷濃度0.8% ～1.8% 。術(shù)畢前20min左右停予麻醉藥，并靜脈給予芬太尼50μg作為預(yù)鎮(zhèn)痛，術(shù)畢呼喚患者姓名，直至其能睜眼及回答指令動作后，拔除氣管導(dǎo)管，送至麻醉恢復(fù)室。術(shù)后30min可采用其他鎮(zhèn)痛方式，以防老年患者長時間疼痛引起的預(yù)后不良。

1.3 觀察指標 (1）記錄進入手術(shù)后即刻、靜注硫酸鎂和參附注射液后5、10、15min的MAP、HR值；(2）記錄術(shù)中發(fā)生心律失常的次數(shù)；(3）記錄血流動力學(xué)的變化情況，即記錄手術(shù)開始后、術(shù)畢拔管MAP、HR變化情況；(4）對患者術(shù)后清醒即刻、術(shù)后30min、60min進行VAS評分，并記錄患者首次麻醉鎮(zhèn)痛藥的用藥時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件，計量資料以（）表示，采用 t檢驗及χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時點MAP、HR比較 見表1。兩組患者進入手術(shù)室即刻、用藥后5、10、15min的MAP、HR差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05）。

表1 兩組各時點MAP、HR的比較（）

表1 兩組各時點MAP、HR的比較（）

入室后即刻 5min 10min 15min組別 n治療組對照組20 20 MAP(mmHg）98.00±6.00 88.00±6.00 HR(min）70.00±5.00 68.00±6.00 MAP(mmHg）108.00±9.00 93.00±4.00 HR(min）72.00±6.00 70.00±8.00 MAP(mmHg）99.00±7.00 98.00±6.00 HR(min）68.00±5.00 70.00±6.00 MAP(mmHg）98.00±4.00 100.00±5.00 HR(min）69.00±4.00 71.00±6.00

2.2 兩組心律失常的次數(shù)及手術(shù)開始后、術(shù)畢拔管MAP、HR變化情況比較 見表2。治療組發(fā)生心律失常的次數(shù)低于對照組(P＜0.05）。

表2 兩組心律失常的次數(shù)及手術(shù)開始后、術(shù)畢拔管MAP、HR變化情況比較（）

表2 兩組心律失常的次數(shù)及手術(shù)開始后、術(shù)畢拔管MAP、HR變化情況比較（）

與對照組比較，△P＜0.05。下同

組別 n 手術(shù)開始 術(shù)畢拔管 心律失常數(shù)（次）治療組對照組20 20 MAP(mmHg）12.00±2.00 20.00±6.00 HR(min）7.00±1.00△12.00±4.00 MAP(mmHg）10.00±3.00△14.00±4.00 HR(min）7.00±3.00 11.00±4.00 1△5

2.3 兩組各時點VAS評分情況 見表3。對患者術(shù)后清醒即刻、術(shù)后30min、術(shù)后60min進行VAS評分，治療組各時點均明顯低于對照組(P＜0.05）。

表3 兩組各時點VAS評分情況（分，）

表3 兩組各時點VAS評分情況（分，）

組別治療組對照組n 20 20術(shù)后清醒即刻2.00±1.00△4.00±2.00術(shù)后30min 3.00±2.00△6.00±3.00術(shù)后60min 4.00±2.00△7.00±2.00

3 討論

硫酸鎂的鎮(zhèn)痛機制目前還不十分清楚，Mg2+是N－甲基－門冬氨酸(NMDA）受體拮抗劑，對中樞神經(jīng)有抑制作用，可以抑制傷害性刺激誘導(dǎo)和維持的中樞敏感性。NMDA受體抑制中樞神經(jīng)的作用是通過受體與遞質(zhì)結(jié)合后，在細胞膜去極化的情況下，細胞膜對Ca2+通透性增加，使Ca2+內(nèi)流進入細胞內(nèi)[6]。目前大多認為硫酸鎂本身并不具有鎮(zhèn)痛作用，其機制可能是抗交感神經(jīng)作用或其作為NMDA受體拮抗劑所起的輔助作用。Mg2+可顯著減少術(shù)后芬太尼的用量。另外，有研究表明產(chǎn)婦分娩、胰腺炎、心肌梗死、燒傷患者疼痛程度和血清Mg2+濃度成反比[7]。NMDA受體是一種氨基酸受體，可以被神經(jīng)突觸間隙中的遞質(zhì)激活，當和谷氨酸一類的氨基酸結(jié)合產(chǎn)生興奮作用，而和Mg2+、氯胺酮一類結(jié)合產(chǎn)生抑制作用。新近研究證明NMDA受體和鉀、鈣離子通道耦聯(lián)，Mg2+阻斷NMDA受體導(dǎo)致這種以電壓差的模式使通道產(chǎn)生電流而發(fā)揮的作用。所以Mg2+作為天然的NMDA受體阻滯劑可以抑制NMDA受體的興奮，減少術(shù)后疼痛。術(shù)中輸入硫酸鎂可補充體內(nèi)缺失的Mg2+，降低患者對術(shù)后疼痛的敏感性。Mg2+亦可以作用于去甲腎上腺素能受體突觸前膜的N型鈣離子通道，抑制去甲腎上腺素釋放，減少交感神經(jīng)張力，從而降低疼痛等不良刺激對機體影響[8]。

參附注射液的主要成分為人參皂苷和烏頭堿。實驗證明，人參皂苷具有雙向調(diào)節(jié)血壓[9,10]、抗應(yīng)激、抗氧化、抗心肌缺血作用[11,12]，臨床廣泛用于休克、各種心力衰竭、心律失常等疾病的防治。烏頭堿具有興奮α及β受體，增強心肌收縮力，增加心率，擴張冠狀動脈，腦動脈及外周血管作用[13]。此外，人參皂苷可通過改善血液流變性，降低血黏稠度和紅細胞聚集性，加快血液流速，改善微循環(huán)及肺泡通氣[14]。

本觀察表明靜脈應(yīng)用硫酸鎂和參附注射液可以減少術(shù)后疼痛，穩(wěn)定血流動力學(xué)，更利于老年患者的康復(fù)。故硫酸鎂和參附注射液可以作為輔助性藥物應(yīng)用于臨床麻醉。

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