徐 惠

浙江省諸暨市中醫(yī)院（諸暨 311800）

原發(fā)性腎病綜合征（PNS）是泌尿系統(tǒng)常見疾病，而腎上腺糖皮質(zhì)激素（激素）為治療原發(fā)性腎病綜合征主要藥物，但其起始量大，減藥過程緩慢，維持時(shí)間長(zhǎng)。服用過程中可出現(xiàn)多種副作用，如滿月臉、水牛背、多毛、多語(yǔ)、多汗、痤瘡；五心煩熱、盜汗、眩暈；嘔血、便血；腰膝酸軟；消渴；神倦疲乏，易感冒等。為了減少激素副作用，提高治療效果，筆者采用補(bǔ)氣化瘀湯加減治療原發(fā)性腎病綜合征激素治療的不同階段副作用取得了較好的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇諸暨市中醫(yī)院2007年3月－2009年4月住院原發(fā)性腎病綜合征患者48例，根據(jù)《內(nèi)科學(xué)》（第6版）[1]的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1）尿蛋白大于3.5g/L；(2）血漿白蛋白低于30g/L；(3）水腫；(4）血脂升高。其中(1）(2）兩項(xiàng)為診斷所必需。血肌酐、尿素氮均正常。隨機(jī)分為兩組。治療組25例，男性14例，女性11例；年齡18～60歲，平均33.1歲；病程3月至6年，平均2.5年。對(duì)照組23例，男性12例，女性11例；年齡16～61歲，平均32.8歲；病程4月至7年，平均2.7年。兩組性別、年齡、病程及病情差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組予強(qiáng)的松片1mg/(kg·d），清晨頓服，配合使用抗凝、抗纖溶、利尿等治療。治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，合用補(bǔ)氣化瘀湯加減，組方：白茯苓、薏苡仁、炒白術(shù)、黨參、生黃芪各30g，赤芍、當(dāng)歸、川芎各12 g，益母草、落得打、丹參各30g，陳皮6g。服用激素過程中容易出現(xiàn)各種副作用，故按初期、中期、后期進(jìn)行辨證分型，并運(yùn)用中藥防治。一般服用激素2周后，副作用逐漸出現(xiàn)。初期：往往表現(xiàn)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象，可見痤瘡、滿月臉、水牛背、多毛、多語(yǔ)、多汗，舌紅苔黃膩，脈澀。治擬補(bǔ)氣化瘀、清熱化濕。治療時(shí)前方去黨參加澤瀉、土茯苓、白花蛇舌草、黃柏、魚腥草、薺菜花、玉米須等。中期：隨著激素起效、尿量的逐漸增多，表現(xiàn)為陰虛火旺，可見五心煩熱，盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)。治擬補(bǔ)氣化瘀、滋陰降火。在前方的基礎(chǔ)上加旱蓮草、女貞子、地骨皮、枸杞子、知母、玄參、龜板、何首烏等。后期：激素在減量過程中往往表現(xiàn)為脾腎陽(yáng)虛或脾腎氣虛，易誘發(fā)和加重感染、神倦疲乏、腰膝酸軟、易感冒等。治擬溫補(bǔ)脾腎。在前方基礎(chǔ)上加補(bǔ)骨脂、菟絲子、鎖陽(yáng)、肉蓯蓉、仙靈脾等。每日1劑，中藥均由本院煎藥房煎制。兩組均治療8周后對(duì)比觀察。

1.3 觀察指標(biāo) 分別觀察兩組治療前后激素副作用的發(fā)生情況及尿蛋白、血漿白蛋白 (Alb）、甘油三酯(TG）、膽固醇(TC）、血肌酐(Cr）。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療過程中出現(xiàn)副作用的情況 見表1。結(jié)果示治療組副作用發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）。

表1 兩組治療中副作用發(fā)生率比較 n（%）

2.2 兩組治療8周前后生化指標(biāo)比較 見表2。結(jié)果示，兩組治療前后TG、TC、24h尿蛋白定量及Cr均明顯下降，Alb明顯升高（P ＜ 0.05）；TG、TC、24h尿蛋白定量及Cr治療組較對(duì)照組下降明顯（P＜0.05），Alb升高與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組治療前后生化指標(biāo)比較（）

表2 兩組治療前后生化指標(biāo)比較（）

與本組治療前比較，"P＜0.05

組別對(duì)照組(n=25）治療組(n=23）治療前治療后治療前治療后TG(mmol/L）1.98±0.61 1.41±1.18"2.01±0.69 1.35±0.11"TC(mmol/L）8.82±1.18 6.71±1.17"8.79±1.20 6.60±1.15"24h尿蛋白定量(g/24h）5.89±2.49 1.51±2.43 6.01±2.51 1.21±2.35 Alb(g/L）22.90±4.10 30.50±2.43"21.80±3.80 32.70±5.50"Cr(μmol/L）130.60±55.40 119.40±59.30"133.10±57.10 98.40±51.50"

3 討論

腎病綜合征以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥、浮腫為主要表現(xiàn)。低蛋白血癥可歸屬于“氣虛”范疇；高脂血癥及低蛋白血癥往往導(dǎo)致血流不暢，可形成血栓。糖皮質(zhì)激素為治療腎病綜合征的常見主要藥物，在長(zhǎng)期、足量治療過程中可以出現(xiàn)多種副作用，嚴(yán)重副作用時(shí)不得不停服、減量或需要特別治療。西醫(yī)防治激素骨質(zhì)疏松、繼發(fā)感染、消化道不適有較好作用，對(duì)其他副作用無明顯效果，中醫(yī)藥在防治激素副作用上有其自己的特色。

腎病綜合征屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”、“腰痛”、“尿濁”、“關(guān)格”等范疇。張景岳曰“凡水腫等證，乃肺、脾、腎三臟相干之病，其本在腎，其標(biāo)在肺，其制在脾”。臨床研究證實(shí)，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)瘀滯是各種腎病發(fā)展過程中的重要環(huán)節(jié)，且病程越長(zhǎng)瘀滯越顯著[2]。腎病綜合征的整個(gè)病程中水濕與瘀血互為因果、在整個(gè)治療過程中健脾化濕、活血化瘀為基礎(chǔ)。補(bǔ)氣化瘀湯是以八珍湯去熟地黃、甘草，人參改黨參加黃芪、薏苡仁、益母草、丹參、落得打等。八珍湯是治療氣血不足之要方，本方在四君子湯的基礎(chǔ)上加黃芪，重用補(bǔ)氣藥，氣行則血行，氣虛則血瘀。腎病綜合征的初期，往往血液濃縮，黏滯度高，故去熟地黃重用活血藥，兼顧養(yǎng)血活血，另加陳皮理氣，加薏苡仁增加健脾利濕之效。藥理分析認(rèn)為四君子湯可以增加肝臟蛋白質(zhì)的合成,調(diào)節(jié)免疫功能,化瘀藥物如丹參具有活血化瘀、理氣通絡(luò)、除煩安神的功能，其有效成分主要是丹參酮，有抗凝、抗纖、溶栓、降血脂、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌等作用，可促進(jìn)組織病理改變的恢復(fù)[3]，緩解或減輕腎小球的硬化、腎小管的萎縮。黃芪可上調(diào)腎髓質(zhì)AQP2 mRNA的表達(dá)，同時(shí)降低腎臟AQP2蛋白表達(dá)，從而降低尿鈉，提高尿滲，減少尿蛋白，提高血漿白蛋白[4]。故補(bǔ)氣、養(yǎng)血、活血可以增加血漿白蛋白、改善血液的黏滯性，可以防治由于服用大劑量激素而致的副作用，使患者更能耐受服用激素。

初期因激素為溫燥之品，水濕與熱互結(jié)，易成為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象,治擬補(bǔ)氣化瘀、清熱化濕，常在前方基礎(chǔ)上加清熱化濕之藥物，澤瀉、土茯苓、白花蛇舌草、黃柏、魚腥草、薺菜花、玉米須均有清熱解毒、利尿消腫的功能。藥理研究也證實(shí)以上藥物有中藥抗生素的功效。中期往往隨著激素的起效，尿量的增多，及溫?zé)嶂啡菀讉?，而出現(xiàn)陰虛火旺的表現(xiàn)，治擬補(bǔ)氣化瘀、滋陰降火之品，如旱蓮草、女貞子、地骨皮、枸杞、知母、玄參、龜板、何首烏，均為滋陰降火之品，清血分之虛熱。后期在激素減量或撤藥過程中可出現(xiàn)皮質(zhì)功能不全、免疫力低下等，表現(xiàn)為脾腎陽(yáng)虛或脾腎氣虛，治擬補(bǔ)氣化瘀、溫補(bǔ)脾腎之品，如補(bǔ)骨脂、菟絲子、鎖陽(yáng)、肉蓯蓉、仙靈脾等藥物。上述溫補(bǔ)腎陽(yáng)藥物具有調(diào)節(jié)下丘腦－腎上腺皮質(zhì)的功能。

在整個(gè)治療過程中中藥可以對(duì)腎病綜合征本身有較好的治療作用，同時(shí)在服用激素過程中可以減輕激素副作用，提高療效，促進(jìn)蛋白合成及水腫消失，明顯減少住院天數(shù)，故適合大多數(shù)患者的使用。

[1]葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].第6版.人民衛(wèi)生出版社，2007：508.

[2]葉任高，沈清瑞.腎臟病診斷與治療學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社，1995：119.

[3]肖利軍，李愛平，郭金寶.腎病綜合征用黃芪和丹參聯(lián)合治療的臨床觀察[J].中外健康文摘，2009，1(6）：66～67.

[4]劉少軍，顧勇，蔣殷睿，等.黃芪對(duì)腎病綜合征大鼠腎臟水通道蛋白的影響 [J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合結(jié)合雜志，2004，11（5）：627 ～ 628.