趙正孝 蔡光先 謝 勝 周曉玲 胡雄麗

1 廣西壯族自治區(qū)柳州市中醫(yī)院(柳州 545001）

2 湖南中醫(yī)藥大學(長沙 410007）

腹水是肝硬化最突出的臨床表現。大量腹水可導致呼吸困難等壓迫癥狀，并引起腹腔感染、肝腎綜合征等并發(fā)癥，預后極差。筆者采用甘遂餅外敷聯合獨參湯內服治療肝硬化大量腹水患者，取得較好療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 入選病例均符合《肝硬化中西醫(yī)結合診治方案(共識意見）》[1]的診斷標準；腹水程度分級按《肝臟病學》[2]標準執(zhí)行。排除癌性、結核性、心源性、腎源性、血管性等其他性質腹水。

1.2 臨床資料 選取自2006年7月－2008年6月柳州市中醫(yī)院消化科住院肝硬化患者74例，按隨機原則分為兩組。治療組38例，男性30例，女性8例；年齡35～68歲，平均47.2歲；病程最短5年，最長23年；乙肝肝硬化患者31例，酒精性肝硬化患者7例；入院時血清白蛋白 ＜20g/L者8例，血清白蛋白20～30g/L者20例。對照組36例，男性29例，女性7例；年齡37～66歲，平均47.7歲；病程最短6年，最長22年；乙肝肝硬化患者30例，酒精性肝硬化患者6例；入院時血清白蛋白 ＜20g/L者7例，血清白蛋白20～30g/L者20例。兩組資料差異無統計學意義(P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法 對照組予以西醫(yī)常規(guī)治療，包括護肝、利尿、糾正電解質失衡、抗感染和抗病毒、降血氨，白蛋白 ＜20g/L者輸白蛋白或血漿等對癥支持治療。利尿劑予螺內酯200～300mg分次口服，速尿80～120mg口服，根據初始治療時血鉀情況調整二者比例。治療組除不用利尿劑外，其余措施同上。同時以中藥甘遂餅(甘遂10g，芫花10g，大戟10g，研細末，鮮蔥白20g搗碎，白醋適量調勻為餅）敷于臍部，以無菌紗布覆蓋包扎，藥餅干后可適當以加少許白醋潤濕。另予獨參湯(西洋參30g），每日1劑，濃煎備用，分2～4次口服。兩組療程均為1周，觀察期間不予抽取腹水。

1.4 觀察指標 記錄患者用藥治療期間每日24h尿量；檢測治療前后肝功能的變化；觀察治療前后電解質紊亂和腎功能損害的情況。

2 結果

2.1 兩組治療1周內每日24h尿量比較 見表1。治療組從治療第1日至第7日，每日尿量均明顯高于對照組（P＜0.01），提示在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上加用甘遂餅敷臍聯合獨參湯內服治療肝硬化大量腹水的效果明顯優(yōu)于使用利尿劑者。

表1 兩組治療1周內每日24h尿量比較 (mL,）

表1 兩組治療1周內每日24h尿量比較 (mL,）

與對照組比較，△P＜0.01

組別治療組對照組n 第1日 第4日 第7日38 36 1554±205△932±155第2日1646±185△1181±148第3日1560±176△1250±187 1893±230△1024±225第5日1786±225△1282±172第6日1950±235△1143±196 2232±165△1375±214

2.2 兩組治療前后肝功能比較 見表2。治療組與對照組在治療1周后，總膽紅素 (TBIL）、直接膽紅素(DBIL）、丙氨酸氨基轉移酶(ALT）水平均有下降（P＜0.05），但兩組療效差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組門冬氨酸氨基轉移酶(AST）均下降（P＜0.05），而治療組更為明顯（P＜0.05）；治療組血清白蛋白(ALB）升高，而對照組ALB降低，組間差異有統計學意義（P ＜ 0.01）。

表2 兩組治療前后肝功能比較 (）

表2 兩組治療前后肝功能比較 (）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05，△△P ＜0.01。下同

組別TBIL(mmol/L）DBIL(mmol/L）ALT(U/L）AST(U/L）ALB(g/L）56.8±16.2 42.4±13.7*60.5±19.3 51.5±17.4*86.6±15.2 59.9±14.3*89.7±22.4 67.8±21.6*治療前治療后治療前治療后治療組（n=38）對照組（n=36）69.6±21.2 60.5±15.3*68.5±18.4 63.1±16.2*98.6±21.2 68.4±17.3*△104.5±19.9 85.2±18.6*25.6±4.2 28.8±5.4*△△25.3±4.5 23.2±4.1*

2.3 兩組治療前后腎功能損害及電解質紊亂情況比較 見表3。治療組與對照組在治療1周后，低鉀血癥、低鈉血癥、肌酐增高、尿素氮增高的人數均有減少，其差異無統計學意義（P＞0.05）。在減少低鈉血癥發(fā)生方面，治療組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后腎功能損害及電解質紊亂情況比較 n(%）

3 討論

肝硬化大量腹水嚴重影響患者生存質量和預后。目前對于肝硬化大量腹水，多強調綜合治療的作用，利尿是重要的治療方法之一，并常需配合抽取腹水以緩解患者的痛苦。但是，由于大量腹水患者常同時伴有低蛋白血癥、電解質紊亂和腎功能受損，單純抽取腹水會增加蛋白的丟失，可能促使腹水的形成加快，因此需同時補充大量白蛋白。文獻[3]報道，放1000mL腹水需補5g白蛋白。由于白蛋白價格昂貴，基層醫(yī)院和經濟欠發(fā)達地區(qū)難以大量應用，而且近年來白蛋白供應緊張，使肝硬化腹水的治療變得非常困難。

甘遂餅由《傷寒論》攻逐水飲之名方“十棗湯”化裁而來，原方以甘遂、大戟、芫花等分為末，以棗湯調服少許。因原方藥力迅猛，內服時可出現劇烈腹痛、嘔吐、腹瀉等反應，可能誘發(fā)消化道出血和加重電解質紊亂，臨床應用十分謹慎，使這一治療“臌脹”的良方束之高閣。為防范上述風險，我們將該方改為外用方使用，并配合大劑量西洋參煎液口服益氣生津，意在使水邪去而津不傷。

在本研究中我們觀察到，用甘遂餅外敷臍部，患者一般在3～5h內出現明顯的利尿效應，除個別患者出現敷藥局部輕微的瘙癢外，沒有明顯的腹痛、腹瀉等不適，其利尿作用明顯強于中、高劑量的速尿和螺內酯，應用1周左右可使多數患者大部分的腹水排出，對于部分有肝腎綜合征的患者也有明顯效果。通過檢測治療1周前后患者的肝功能指標發(fā)現，甘遂餅不但沒有明顯的肝毒性，相反治療組的AST下降水平明顯高于對照組，而血清白蛋白含量也明顯高于對照組。其機理尚不明確，可能與腹水消除后肝臟循環(huán)改善、腹水中蛋白的重新吸收回血液有關。通過監(jiān)測兩組患者治療前后腎功能損害和電解質紊亂的情況發(fā)現，甘遂餅敷臍聯合獨參湯內服治療肝硬化大量腹水不會產生腎功能的損傷，亦不會加重電解質紊亂，因而臨床證實該方法治療肝硬化大量腹水是安全有效的。

[1]中國中西醫(yī)結合學會消化系統疾病專業(yè)委員會.肝硬化中西醫(yī)結合診治方案(共識意見）[J].現代消化及介入診療，2006，10(2）：119.

[2]梁擴寰.肝臟病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1995：868.

[3]趙金滿.肝硬化難治性腹水的治療[J].中國實用內科雜志，2002,22(11）：651.