余紅香

浙江省開化縣人民醫(yī)院（開化 324300）

留置導(dǎo)尿是臨床上最基本的診療技術(shù)，也是骨科術(shù)前準(zhǔn)備的常規(guī)內(nèi)容之一。但留置尿管不僅是尿路感染最主要的危險(xiǎn)因素，而且常使術(shù)后患者感到疼痛及不適。為此，2008年8月開始，本院對股骨骨折內(nèi)固定拆除術(shù)患者術(shù)前不予常規(guī)導(dǎo)尿，而在圍手術(shù)期采取積極護(hù)理干預(yù)，使術(shù)后排尿困難及尿潴留的發(fā)生率明顯降低，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 107例中男性75例，女性32例；年齡23～68歲；文盲20例，初中以下28例，高中以上56例；股骨頸骨折28例，股骨干骨折24例，股骨粗隆間骨折39例，股骨髁上骨折16例。按入院順序?qū)⒒颊叻譃橛^察組54例和對照組53例，兩組均在硬膜外阻滯麻醉下實(shí)施手術(shù)，術(shù)后未用鎮(zhèn)痛泵。兩組資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 （1）對照組按常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理，在術(shù)前1～2d訓(xùn)練臥床排尿習(xí)慣，術(shù)后臥床期間有排尿困難者，給予下腹部按摩、熱敷、聽流水音、溫水沖洗會陰等誘導(dǎo)排尿，不能排出者實(shí)施導(dǎo)尿。（2）觀察組：①心理干預(yù)：在對照組基礎(chǔ)上，由責(zé)任護(hù)士實(shí)施心理干預(yù)，術(shù)前向患者耐心解釋手術(shù)、麻醉方式，說明留置導(dǎo)尿的利弊。幫助患者積極地參與臥床排尿訓(xùn)練，消除思想顧慮，取得主動配合。術(shù)后采用積極地心理暗示、誘導(dǎo)等方法，督促患者盡早排尿、盡量放松。②膀胱功能訓(xùn)練［1］：膀胱擠壓法。Gede動作：先用指尖部對膀胱進(jìn)行深部按摩，以增加膀胱張力，再把手指握成拳狀，置于臍下3cm處，用力向骶部加壓，患者身體前傾，并改變加壓方向，直至排尿停止。Valsava動作［2］：患者身體前傾，快速呼吸3～4次后深呼吸，然后屏氣用力做排便動作。腹壁緊張：腹壁繃緊→放松→再繃緊→再放松，反復(fù)進(jìn)行，10min/次。腹腔內(nèi)壓提升法：主要是進(jìn)行膈肌與腹肌的功能鍛煉，10min/次。膀胱反射的引發(fā)：下腹部是骶神經(jīng)敏感的區(qū)域，給予刺激會引起逼尿肌收縮，最后排出尿液。用手指有節(jié)奏的叩打恥骨上區(qū)，叩7～8次，停3s，反復(fù)進(jìn)行3～5min。上述方法交替訓(xùn)練4次/d。③行為改變訓(xùn)練：分析和改變患者的癥狀與其排尿異常治療環(huán)境之間的關(guān)系，可以通過改變患者的行為和周圍環(huán)境加以實(shí)現(xiàn)［3］。術(shù)前訓(xùn)練排尿，每日定時(shí)或有尿意時(shí)協(xié)助患者放置便盆，醫(yī)務(wù)人員和陪護(hù)人員盡可能暫時(shí)離開病房。

1.3 觀察指標(biāo) 排尿時(shí)間：是指術(shù)前最后1次排尿到術(shù)后第1次排尿的時(shí)間。排尿困難：是指患者有尿意，但排不出小便，自覺需作出很大的努力才有尿液排出，或初始尿液排出，但排尿過程時(shí)斷時(shí)續(xù)，排尿時(shí)間＞10min。尿潴留：尿液潴留在膀胱內(nèi)，有尿意經(jīng)誘導(dǎo)30min后尿液仍不能排出，膀胱處于充盈狀態(tài)。觀察組患者經(jīng)護(hù)理干預(yù)后排尿通暢者明顯增多。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組自行排尿及出現(xiàn)排尿困難、尿潴留情況比較 觀察組術(shù)后排尿情況優(yōu)于對照組，見表1。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.01）。

表1 兩組術(shù)后排尿情況比較 n（%）

2.2 兩組術(shù)后首次排尿時(shí)間情況比較 見表2。結(jié)果示觀察組患者首次排尿時(shí)間比對照組明顯縮短（P＜0.01）。

表2 兩組首次排尿時(shí)間比較 n（%）

3 討論

股骨骨折內(nèi)固定拆除術(shù)后發(fā)生排尿困難的原因?yàn)槭中g(shù)后患者需去枕平臥休息，由于排尿的姿勢和體位改變，致使患者排尿習(xí)慣改變；硬膜外麻醉的影響使骶神經(jīng)阻滯，引起膀胱平滑肌松弛，從而出現(xiàn)排尿困難；緊張、焦慮心理可抑制副交感神經(jīng)，使排尿反射弧受到影響，膀胱逼尿肌松弛無力，尿道括約肌張力增高［4］，而導(dǎo)致自行排尿困難；而術(shù)后切口疼痛、心理高度緊張、焦慮等負(fù)性心理影響，可使排尿信心降低，易出現(xiàn)排尿困難、尿潴留情況。另外，由于環(huán)境和條件改變使大腦皮層指揮抑制其排尿，是影響排尿困難的另一個(gè)重要原因。

護(hù)理干預(yù)對術(shù)后早期排尿的積極作用，術(shù)前心理干預(yù)可以幫助患者積極地參與臥床訓(xùn)練，解除習(xí)慣問題，消除思想顧慮。術(shù)后心理疏導(dǎo)可以減輕患者緊張、焦慮情緒，轉(zhuǎn)移患者對疼痛的注意力；膀胱功能訓(xùn)練可以增強(qiáng)膀胱逼尿肌和尿道括約肌功能，同時(shí)叩打膀胱區(qū)可誘發(fā)患者自主神經(jīng)反射亢進(jìn)，引起逼尿肌收縮而排出尿液；而行為改變訓(xùn)練強(qiáng)化了排尿條件反射，如定時(shí)給患者送便盆，強(qiáng)迫其在床上排小便，能消除其恐懼及羞澀的精神壓力，加強(qiáng)有意識的排尿訓(xùn)練，強(qiáng)化排尿條件反射，使大腦皮層下達(dá)排尿指令，抑制下腹和陰部神經(jīng)，使膀胱出口括約肌松弛而排出尿液。術(shù)后要鼓勵(lì)盡早排尿，告知不要憋尿，勿等膀胱充盈時(shí)才排尿。因?yàn)榈?次排尿是否順利很重要，患者等待第1次排尿的時(shí)間越長，緊張、焦慮等負(fù)性心理越重，自行排尿的信心越低，越易出現(xiàn)尿潴留［5］。本觀察結(jié)果顯示，觀察組在應(yīng)用了護(hù)理干預(yù)后消除了患者緊張、恐懼及羞澀的精神壓力，信心足，樂于配合的患者增多，同時(shí)使用了對照組中的下腹部按摩、熱敷療法，對改善膀胱舒縮功能也起到了一定的作用，從而使出現(xiàn)尿潴留、導(dǎo)尿的比例明顯低于對照組，排尿時(shí)間明顯短于對照組。說明護(hù)理干預(yù)有效。

護(hù)理干預(yù)時(shí)應(yīng)考慮到環(huán)境影響，避免人多及嘈雜，保護(hù)患者隱私，同時(shí)安撫患者，消除羞澀、緊張感。還應(yīng)考慮到患者文化程度和接受能力，采用通俗易懂的語言，易于接受的表達(dá)方式，有針對性地心理干預(yù)。態(tài)度熱情，語氣和藹，增強(qiáng)患者對干預(yù)人員的信任感和安全感，尤其對性格內(nèi)向、有顧慮的患者應(yīng)多加開導(dǎo)、啟發(fā)及誘導(dǎo)等，樹立術(shù)后能自行排尿的信心，以取得滿意效果。

［1］文琳釗，姚少瑜，崔秀梅，等.膀胱功能及行為改變訓(xùn)練對患者硬膜外麻醉術(shù)后出現(xiàn)尿潴留的影響［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2008，24（7）：31～32.

［2］繆鴻石.康復(fù)醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐［M］.第2版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2002：1317～1325.

［3］張小東.尿動力學(xué)［M］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1994：227.

［4］葛忠文，葛妙云，謝煜敏.心理疏導(dǎo)加新斯的明肌注治療產(chǎn)后尿潴留的護(hù)理［J］. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16（2）：268～269.

［5］毛紅利，趙紅，趙艷.留置導(dǎo)尿護(hù)理研究進(jìn)展［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16（17）：2485～2486.