盧成戎 魏世輝

前交通動脈是大腦基底動脈環(huán)（Wills環(huán)）的組成部分，當其發(fā)生動脈瘤病變時，可以自發(fā)破裂，造成危及生命的蛛網(wǎng)膜下腔出血，國內(nèi)相關資料認為前交通動脈瘤約占所有顱內(nèi)血管瘤的30%〔1〕。因前交通動脈在解剖上與視路關系密切，其病變可能引起視路損傷而出現(xiàn)眼部癥狀。根據(jù)動脈瘤的大小、瘤頂突出方向不同可引起不同的眼科癥狀，如視力下降、視野缺損、視神經(jīng)萎縮、顱神經(jīng)麻痹（動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)等）〔2〕。這些眼部癥狀具有非特異性，常與原發(fā)于眼科的疾病如白內(nèi)障、青光眼、屈光不正、缺血性視神經(jīng)病變等相混淆；加之蛛網(wǎng)膜下腔出血來勢兇猛，危及生命，臨床醫(yī)師往往因此忽視患者視功能的變化；部分患者可在動脈瘤破裂發(fā)生之前就有眼部癥狀出現(xiàn)，若此時眼科醫(yī)師對此認識不充分，就會延誤患者的診治。鑒于此，我們回顧性分析了2000年2月～2009年9月解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科因前交通動脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血住院的245例患者的臨床資料，其中出現(xiàn)眼部癥狀共18例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究2000年2月～2009年9月解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科住院救治的245例前交通動脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，發(fā)現(xiàn)其中出現(xiàn)眼部癥狀共18例，男性 8例，女性 10例，年齡 37～82歲，平均52.3歲。

1.2 眼部臨床表現(xiàn)（表1）

表1 18例前交通動脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的眼部臨床表現(xiàn)

本組患者中有一例患者因視力下降曾經(jīng)診斷為“白內(nèi)障”，另一例雙眼視神經(jīng)萎縮患者，曾經(jīng)診斷為“青光眼”，并行抗青光眼手術(shù)。18例患者中有16例患者以頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、意識障礙為首發(fā)癥狀，急診行頭顱CT發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血而收治入院，進一步行MRⅠ或DSA檢查發(fā)現(xiàn)為前交通動脈瘤破裂。僅有2例患者以視覺障礙為首發(fā)癥狀求治。

1.3 診斷及治療

入院后所有患者均行全腦數(shù)字減影血管造影（Digital subtraction angiography,DSA）檢查。DSA 斜位片對于前交通動脈瘤顯影效果最佳，能充分暴露瘤頸的起源和瘤體的大小及指向〔3〕。入院后根據(jù)患者DSA檢查結(jié)果判斷前交通動脈瘤位置、瘤體大小、瘤頂指向、瘤頸寬窄等，行前交通動脈瘤栓塞術(shù)7例，經(jīng)翼點開顱動脈瘤夾閉術(shù)11例。開顱手術(shù)患者中有3例見視神經(jīng)視交叉部位明顯受壓。

2 討論

大腦前交通動脈是Wills環(huán)中的重要組成部分。前交通動脈在大腦縱裂前連結(jié)左右大腦前動脈，位于視交叉上方。前交通動脈是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的顱內(nèi)動脈瘤的好發(fā)部位〔4〕。也有學者認為前交通動脈是顱內(nèi)血管瘤最好發(fā)的部位〔5〕，加之其后方就是視交叉，視交叉上部的血液供應有學者認為來自前交通動脈的視交叉上動脈〔6〕，前交通動脈還發(fā)出許多供應視神經(jīng)的穿支血管〔7〕,故其與視功能的關系密切。

前交通動脈瘤引起眼部癥狀的可能病理機制是：（1）動脈瘤瘤體對視神經(jīng)直接的壓迫〔8～11〕。 （2）動脈瘤造成血流動力學改變，引起視神經(jīng)血液供應量下降〔12～14〕。 （3）位于視神經(jīng)旁的動脈瘤破裂后可以造成血管痙攣，出血可以直接壓迫損傷視神經(jīng)〔15～18〕。

在前交通動脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中，因眼部癥狀首診于眼科或者以眼部癥狀求治的人很少，國外報道交通動脈瘤眼部癥狀發(fā)生率3%〔19〕，我們發(fā)現(xiàn)為7.3%,這與本疾病來勢兇險，首發(fā)癥狀往往是頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、抽搐以及意識障礙等有關，而未破裂的前交通動脈瘤引起的眼部癥狀通常發(fā)生的比較緩慢，有些還比較隱匿，比如周邊視野的缺損，動眼神經(jīng)支配的瞳孔對光反射輕度變化，這些癥狀與體征不易被發(fā)現(xiàn)，患者視力下降也多為漸進性，所以未能引起患者與臨床醫(yī)師的足夠重視。一旦動脈瘤發(fā)生破裂，導致蛛網(wǎng)膜下腔出血，此時意識障礙等體征掩蓋了眼科局部的表現(xiàn)，這是造成有眼部癥狀的前交通動脈瘤患者被延誤診治的客觀因素之一。

另一個客觀因素是前交通動脈瘤引起的眼部癥狀具有非特異性，臨床上極易與眼科原發(fā)性疾病的癥狀體征相混淆。本組患者中有一例患者因視力下降曾經(jīng)診斷為“白內(nèi)障”，另一例雙眼視神經(jīng)萎縮患者，曾經(jīng)診斷為“青光眼”。本組患者中以主訴視力下降為最常見，其次為顱神經(jīng)麻痹和視野缺損，再次為視神經(jīng)萎縮。這些癥狀可以單獨出現(xiàn)，也可以聯(lián)合出現(xiàn)，但往往是單獨出現(xiàn)多見。癥狀的孤立出現(xiàn),使得動脈瘤的診斷缺乏互為印證的診斷依據(jù)，加大了前交通動脈瘤被漏診、誤診的概率。我們發(fā)現(xiàn)眼部癥狀發(fā)生率高于國外的原因可能是國人的體質(zhì)與國外不同所致，也可能是我們觀察的樣本量還不夠大。

前來眼科就診的患者最常見的癥狀之一就是視力下降。當出現(xiàn)不可矯正的視力下降，而無其他眼部體征時，眼科醫(yī)師應當考慮顱內(nèi)病變的可能，著重考慮顱內(nèi)的血管性病變；針對不明原因的視神經(jīng)水腫、萎縮患者，特別是患者眼壓、顱壓無明顯增高時，眼科醫(yī)師有理由及時采取進一步的檢查手段以明確病因，不能單憑視野即做出視神經(jīng)炎、缺血性視神經(jīng)病變的診斷；對于正常眼壓性青光眼的診斷更要在排除顱內(nèi)病變的基礎上才能做出。

由于前交通動脈瘤在破裂之前就可以導致眼部癥狀的出現(xiàn)，早期發(fā)現(xiàn)這些眼部癥狀的根源具有重要的意義，可以為動脈瘤的微創(chuàng)治療贏得時間，及時挽回患者生命，同時也可以為去除視神經(jīng)壓迫性因素和改善視交叉血液供應，避免視神經(jīng)萎縮，恢復視功能創(chuàng)造條件。

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