劉 宇,江雪慧,舒曉蘭

慢性心力衰竭(CHF)是各種不同病因的心臟病發(fā)展到一定嚴(yán)重程度時(shí)所表現(xiàn)的一種臨床病理生理綜合征,心律失常作為心力衰竭患者的常見(jiàn)并發(fā)癥,與患者的臨床癥狀及預(yù)后有著密切的聯(lián)系。本研究通過(guò)對(duì)200例患者的臨床資料分析,以期為臨床治療提供參考。

1 資 料

200例患者均為我科近3年的住院患者,其中男性131例,女性69例,年齡48歲～89歲(79歲±8歲)。按NYHA標(biāo)準(zhǔn),心功能Ⅲ級(jí)77例,心功能Ⅳ級(jí)123例,每例患者均輔以超聲心動(dòng)圖檢查明確診斷。心律失常以心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖為診斷依據(jù),每例患者均查心電圖2次以上。

2 結(jié) 果

2.1 各種心律失常分布 200例CHF患者中,126例住院期間發(fā)生明顯心律失常,總發(fā)病率為63%,有患者同時(shí)發(fā)生多種心律失常,其中主要以房顫、室早、房早較為多見(jiàn),室速室顫發(fā)病率相對(duì)較低。詳見(jiàn)表1。

表1 各種心律失常分布例

2.2 心電圖及超聲心動(dòng)圖分析 隨心腔內(nèi)徑增大心律失常發(fā)生率明顯增加,左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)對(duì)心律失常發(fā)生率無(wú)明顯影響(P＞0.05)。詳見(jiàn)表 2。

表2 心腔增大時(shí)心律失常發(fā)病率%

2.3 各原發(fā)病與心律失常類型的關(guān)系 CHF原發(fā)病主要以擴(kuò)張型心肌病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病及冠心病為主。詳見(jiàn)表3。

表3 CHF患者原發(fā)病與心律失常發(fā)病率分布 例(%)

2 討 論

2.1 發(fā)病率 近年來(lái)冠心病和腦血管病意外的病死率明顯降低,而充血性心力衰竭的病死率卻有所增加,美國(guó)每年新發(fā)CHF患者50萬(wàn),而每年死于CHF的患者達(dá)36萬(wàn)～45萬(wàn),其中約50%是心源性猝死[1],經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖或心電監(jiān)護(hù)證實(shí),猝死的原因是惡性心律失常。國(guó)內(nèi)報(bào)告CHF患者并發(fā)心律失常的發(fā)生率為58%[2]。本研究表明CHF合并心律失常的發(fā)病率約為63.0%?？紤]與病例均為CHF住院患者患病有關(guān),病情較重,合并心律失常的機(jī)會(huì)較大,故心律失常發(fā)生率高于報(bào)道。

2.2 原發(fā)病 不同的器質(zhì)性心臟病中以風(fēng)濕性心臟病、擴(kuò)張型心肌病及肥厚型心肌病合并心律失常的發(fā)病率最高。心力衰竭時(shí),心臟結(jié)構(gòu)及一系列電生理特性的變化,形成了心律失常發(fā)生的基質(zhì)。在此基礎(chǔ)上,折返、觸發(fā)活動(dòng)及自律性增高共同導(dǎo)致了心力衰竭時(shí)心律失常的發(fā)生。其發(fā)病機(jī)制可能為心力衰竭導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)重構(gòu)。心力衰竭時(shí)各種調(diào)節(jié)因子交感神經(jīng)激活;腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活;心肌缺血;酸中毒;電解質(zhì)紊亂;自由基損傷會(huì)進(jìn)一步加重鈣鈉交換體(NCX)上調(diào);肌質(zhì)網(wǎng)鈣泵功能下調(diào);與復(fù)極相關(guān)的各種鉀離子(Iko;Iks;Ikr;Iki)通道功能下調(diào) ;If電流的激活等,進(jìn)而誘發(fā)心律失常[3,4]。

2.3 心臟結(jié)構(gòu)及功能改變與心律失常 本組病例心房、心室擴(kuò)大患者心律失常發(fā)生率分別為73%、72%,且隨著心房及心室內(nèi)徑的增大心律失常發(fā)生率明顯增加,這是由于各種因素所致的心腔擴(kuò)大,心腔內(nèi)壓力增高致使心室重塑,心肌肌張力增加,肌細(xì)胞受牽張而發(fā)生電生理紊亂,從而產(chǎn)生心律失常。

2.4 治療 心衰合并心律失常的處理,首先應(yīng)分析發(fā)生心律失常的病因及程度,糾正可逆的因素(如缺血、感染、電解質(zhì)紊亂、血流動(dòng)力學(xué)障礙及不適當(dāng)?shù)目剐穆墒СＫ幬?[5,6]。其次,根據(jù)心律失常類型和有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙決定治療方案,如患者無(wú)癥狀或癥狀輕,血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯變化,則無(wú)需特殊治療。心力衰竭若合并嚴(yán)重影響血流動(dòng)力學(xué)改變和危及患者生命的心律失常(如房顫伴快心室率、室速、室顫、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等)則必須及時(shí)正確處理。在選擇藥物時(shí)應(yīng)考慮藥物的相互作用,藥物對(duì)心肌收縮性和傳導(dǎo)性的影響及本身的致心律失常作用,此外心臟生理性起搏及再同步化治療可改善患者心室壁運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性,從而改善患者心功能,減輕心力衰竭癥狀,減少心律失常的發(fā)生。

[1] Steven N,Singh MD,Ross D.ClassⅢdrugs and congestive heart failure:Focus on the congestive heart failure survival trial of antiarrhythmic therapy 1999 by excerpy medica,inc[J].Am J Cardiol,1999,84:103-108.

[2] 朱世才,熊麗蘭.鎂缺乏與充血性心力衰竭[J].中華心血管病雜志,1983,11(3):207.

[3] 郭繼鴻,崔長(zhǎng)琮.抗心律失常中西藥與離子通道[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:153-156;170-202;207-213;305-313.

[4] 羅明.心血管疾病新論[M].上海:同濟(jì)大學(xué)出版社,2006:52-55.

[5] 呂俊.心力衰竭伴發(fā)室性心律失常的處理和愈后[J].中國(guó)循環(huán)雜志,1996,11(4):193-194.

[6] 蔣文平.危及生命室性心律失常與心臟猝死的防治策略[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志,2008,22(2):95-96.