陳燕 彭沛華

(昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科 云南 昆明 650032)

冠狀動脈病變不同程度地影響心肌正常血運,心肌收縮力下降,心臟功能降低,不同麻醉藥的使用可引起麻醉誘導(dǎo)期血流動力不同程度的波動。本文觀察了3種不同組合用藥在患者麻醉誘導(dǎo)期血流動力學(xué)的變化,探尋較適宜的麻醉方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇期行冠脈搭橋手術(shù)病人45例,其中男29例,女16例。年齡59～74歲,體重45～75kg,ASAⅡ～Ⅲ級,心功能Ⅱ～Ⅳ級,冠脈造影提示患者具有冠狀動脈旁路移植術(shù)條件。糖尿病、肝腎功能重度損傷、困難氣道病人排除。隨機分為3組,每組各15例(n=15)。

1.2 麻醉方法

術(shù)前肌注嗎啡0.1～0.15mg/kg,入室后面罩吸氧,開放靜脈,行心電、脈氧飽和度、體溫監(jiān)測,局麻下行橈動脈及右頸內(nèi)靜脈穿刺,放置Swan-Ganz導(dǎo)管,從右頸內(nèi)靜脈緩慢推注P組異丙酚1.5～2.0mg/kg,E組依托咪酯0.3mg/kg,M組咪唑安定0.2mg/kg,完畢3組均靜脈注射芬太尼8～10μg/kg及維庫溴銨0.15mg/kg,經(jīng)口明視下氣管內(nèi)插管,接Drager Julian麻醉機,控制呼吸,VT＝8～10mL/kg,f＝10～12bpm;PETCO235～40mmHg。插管完成后給瑞芬太尼0.4mg～0.6mg/h持續(xù)靜脈輸注,1%～2%七氟烷吸入維持麻醉,體外循環(huán)裝置備用。

1.3 監(jiān)測

使用Swan-Ganz導(dǎo)管及惠普多功能監(jiān)測儀記錄誘導(dǎo)前、插管時、插管后1、5、10min的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、心輸出量(CO)、體循環(huán)阻力(SVR),不用血管活性藥物。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

誘導(dǎo)前各組數(shù)據(jù)無統(tǒng)計學(xué)差異:(1)HR:3組于插管時明顯增快,E組于插管后1min恢復(fù)至術(shù)前水平,此后保持平穩(wěn),持續(xù)低于M組;P組和M組增快持續(xù)時間較長,M組至插管后5min,P組延續(xù)至插管后10min,但M組增快幅度于插管時至管后1min均明顯高于P、E2組(P＜0.05),插管后10min恢復(fù)至誘導(dǎo)前水平,且低于P組。(2)MAP:E組插管時及插管后各時間點與誘導(dǎo)前比較差異無顯著性(P＞0.05);P組于插管后5min較誘導(dǎo)前比較明顯降低(P＜0.05),M組于插管時較誘導(dǎo)前明顯升高(P＜0.05),插管后10min較誘導(dǎo)前明顯降低(P＜0.05)。(3)CO:P組和M組插管時均較插管前明顯增加,M組較P組增加更明顯(＜0.05);P組于插管后1min恢復(fù)至誘導(dǎo)前水平,此后保持穩(wěn)定;M組于插管后5min、10min顯著低于誘導(dǎo)前(P＜0.05);E組插管后1min及插管后10min明顯高于M組(P＜0.05)。(4)SVR:3組各時間點與誘導(dǎo)前比較差異無顯著性(P＞0.05),E組于插管后1min明顯低于M2組(P＜0.05)。

表1 3組藥對體循環(huán)血流動力學(xué)的影響(n=15,)

表1 3組藥對體循環(huán)血流動力學(xué)的影響(n=15,)

注:與誘導(dǎo)前比較,*P＜0.05;與M組比較,#P＜0.05

3 討論

冠狀動脈病變導(dǎo)致患者心肌血供障礙,綜合作用導(dǎo)致心肌收縮力下降,晚期則可引起心輸出量下降。本觀察中,患者術(shù)前的CO己明顯低于正常,誘導(dǎo)后的CO變化也參差不齊。

隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展,非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(off-pump coronary artery bypass,OPCAB) 重新獲得重視并迅速發(fā)展”[1],而OPCAB患者的麻醉管理有其特殊要求,冠心病病人麻醉的關(guān)鍵在于充分保證心肌的氧供和盡量減少心肌氧耗,降低心率是減少心肌氧供的主要措施,同時需要調(diào)節(jié)循環(huán)阻力(SVR)在適度的水平[1]。

臨床上常將幾種麻醉藥配伍組合用于心臟手術(shù)的誘導(dǎo)和維持,目的在于保持患者手術(shù)麻醉期間患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定。

本觀察中,將芬太尼與丙泊酚、依托咪酯、咪唑安定3種靜脈麻醉藥伍用于麻醉誘導(dǎo)。結(jié)果顯示,3種誘導(dǎo)方法均不能有效消除插管時的心血管反應(yīng),在插管時都出現(xiàn)了心率增快,尤其是M(咪唑安定)組,在心率增快的同時還出現(xiàn)了MAP增高,這可能與咪唑安定作用高峰時間較晚有關(guān)(靜脈注藥后10min)。據(jù)此,在用上述3種方法進行冠脈旁路移植術(shù)誘導(dǎo)時,應(yīng)根據(jù)情況,酌情加用β-受體阻滯劑、硝酸甘油等藥物,有效控制插管時的心血管反應(yīng),維護心肌的氧供和氧耗平衡。

丙泊酚誘導(dǎo)起效迅速,離體心臟實驗發(fā)現(xiàn)可減輕成熟心肌缺血再灌注損傷[2～3],但在本組觀察中發(fā)現(xiàn),可引起心率增快,且持續(xù)時間最長,直至觀察結(jié)束(插管后10min),可能系擴血管作用引起的反射性心率增快,不利于減少冠心病人的心肌氧耗。咪唑安定組起效慢,難以抑制插管心血管反應(yīng),造成插管時血壓明顯升高、心率明顯增快,血流動力學(xué)劇烈波動,尚可引起心輸出量減少,不適合應(yīng)用于冠心病人的麻醉誘導(dǎo)。

通過本組觀察,我們認(rèn)為采用依托咪酯復(fù)合芬太尼進行麻醉誘導(dǎo),能獲得較為滿意的循環(huán)穩(wěn)定效果。依托咪酯屬強效靜脈麻醉藥,對心率和血壓影響輕微,并有輕度冠脈擴張作用。在本組觀察中,E(依托咪酯)組僅于插管時出現(xiàn)一過性心率增快,且增快幅度低于P組和M組,此后迅速恢復(fù)至誘導(dǎo)前水平,穩(wěn)定于較理想的狀態(tài)(60余次)。MAP與P組相同,較穩(wěn)定,即使在插管時也未出現(xiàn)明顯波動,觀察還顯示,依托咪酯組可一定程度降低外周血管阻力,并維持心輸出量,這對冠心病人的心肌具有較好保護作用。

[1]徐啟明.臨床麻醉學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:225～227.

[2]Kokita N.Hara A.Propofol attenuates hydrogen peroxide-induced mechanical and metabolic in the isolated rat heart[J].Anesthesiology,1996,84:117～127.

[3]徐美英,王忠,朱文忠,等.異丙酚對離體大鼠心臟再灌注損傷后冠脈兒茶酚胺濃度的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志,2003,23:108～10.