王開云 茍升東 吳炬 劉建紅 王海霞 彭亞嵐 熊敏

(四川省攀枝花第二人民醫(yī)院呼吸科 四川 攀枝花 617068)

常規(guī)的胸腔積液穿刺抽液是臨床常用的診療技術,操作簡單,設備便宜。但一般達不到徹底抽液的目的,又需反復多次操作,病人痛苦增加且臨床胸腔內(nèi)給藥治療不方便,操作風險大。近年來各地醫(yī)院采用中心靜脈導管行胸腔內(nèi)置管引流治療胸腔積液取得了較好的療效,并積累了較多的臨床經(jīng)驗。為此,我自2008年以來選取了所有入院的胸腔積液的病例,微導管置入胸腔引流治療,進行臨床研究分析。

1 對象與方法

1.1 對象

1.1.1 入選病例 54例入選病例均經(jīng)X線胸片、胸部CT、B超診斷為胸腔積液的住院病例。男性32例,女性22例,年齡最小16歲,最大87歲,中位年齡61歲,其中結(jié)核性胸膜炎18例,惡性胸腔積液24例,膿胸4例,其他性質(zhì)胸腔積液8例,少量胸腔積液10例,局限包裹性胸腔積液7例,分隔性胸腔積液11例。

1.1.2 材料 微導管采用中心靜脈導管,套用中心靜脈穿刺包,選用三通開關,一次性輸液器膠管,一次性密閉引流袋,無菌貼膜。

1.2 方法

1.2.1 術前經(jīng)X線胸片、胸部CT、B超確診為胸腔積液、估計積液量并行操作部位定位。

1.2.2 患者取騎跨坐位或半臥位,以B超定位點為操作部位,盡可能取肩胛下角至腋后線之間。常規(guī)消毒鋪巾,2%利多卡因局部浸潤麻醉。用中心靜脈導管包內(nèi)穿刺針在肋骨上緣穿刺負壓進針,負壓消失抽到胸腔積液后經(jīng)導管穿刺針導入引導鋼絲,退出導管穿刺針,經(jīng)導絲用擴張管擴張皮膚及皮下組織,退出擴張管后經(jīng)導絲置入中心靜脈導管,置入深度約10cm縫合固定中心靜脈導管,用三通連接中心靜脈導管,用50mL注射器抽液。根據(jù)胸腔積液量決定抽液量,并根據(jù)抽液情況適當調(diào)整中心靜脈導管深度及位置,必要時在B超下調(diào)整導管位置。初次抽液量不超過600mL,每次抽液量不超過1000mL。抽液結(jié)束后穿刺部位消毒包扎,用無菌貼膜固定外露導管于胸壁,中心靜脈導管經(jīng)一次性輸液器連接閉式引流袋,持續(xù)引流胸腔積液,根據(jù)具體情況調(diào)整引流速度,引流不佳者改用注射器抽液,隔日1次,根據(jù)病情變化及B超檢查胸水情況決定拔管時間。

1.2.3 病因治療及局部治療 胸腔積液標本送常規(guī)、生化+LDH+ADA、脫落細胞、抗酸桿菌、培養(yǎng)等檢查。引流胸腔積液以完全充分引流為原則,需胸腔內(nèi)注藥時,用注射器三通或直接經(jīng)中心靜脈導管注藥即可。惡性胸腔積液,待胸腔積液引流盡后向胸腔內(nèi)注入順鉑(DDP)50mg/m2+生理鹽水20mL+2%利多卡因10mL+地塞米松5mg,消化道癥狀反應明顯者給予胃復安10mg肌肉注射,結(jié)核性胸腔積液待引流盡胸水后反復注入尿激酶并用生理鹽水反復沖洗;膿胸通過引流管用生理鹽水沖洗膿胸并注入尿激酶、敏感抗菌藥治療。根據(jù)病情變化及并發(fā)癥情況及時相應處理。

表1 治療效果

1.2.4 觀察指標 (1)療效觀察：胸腔積液完全吸收、部分吸收、無變化、進展;(2)并發(fā)癥觀察：胸膜反應、氣胸、血胸、肋間神經(jīng)損傷、感染;(3)后遺癥觀察：胸膜粘連、胸膜增厚;(4)操作困難度觀察：置管成功率、胸液引流情況、抽液難度、定位調(diào)整難度、患者舒適度。

2 結(jié)果

2.1 療效(表1)

留置導管時間3～15d。平均7.3d,所有患者經(jīng)治療胸悶、氣緊、咳嗽、呼吸困難等癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

2.2 并發(fā)癥

有3例患者在置管操作時發(fā)生胸膜反應,經(jīng)休息、吸氧、地塞米松5mg靜脈注射后癥狀緩解,并順利完成置管操作。無其它并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.3 后遺癥(表2)

2.4 操作困難度

2.4.1 置管成功率100%,所有病例均一次性置管成功,雖有3例發(fā)生胸膜反應,但經(jīng)積極處理后仍順利完成置管操作。

2.4.2 胸液引流情況(表3)

2.4.3 抽液難度(經(jīng)中心靜脈導管)(表4)

表2 后遺癥

表3 胸液引流情況

2.4.4 定位調(diào)整導管難度(B超下),所有患者在B超直視下均無法調(diào)整導管位置,給予導管內(nèi)注入5mL空氣后除膿胸病人外均能在直視下調(diào)整至胸腔積液最低點。

2.4.5 患者舒適度(表5)

3 討論

3.1 微導管置入胸腔引流治療胸腔積液主要優(yōu)越性

(1)操作簡單、安全,不需反復穿刺,減少了病人的痛苦,節(jié)省了反復多次操作的費用。微導管對胸壁、臟層胸膜損傷小,一般不會出現(xiàn)氣胸等并發(fā)癥。微導管抽液或引流胸液時,速度慢,不會引起復張性肺水腫等并發(fā)癥。適用于各種狀態(tài)下胸腔積液治療。(2)微導管位置可調(diào),引流胸腔積液較徹底,療效確切。(3)微導管胸腔置入有利于局部給藥及胸腔沖洗,對惡性胸腔積液、結(jié)核性胸膜炎、膿胸等的治療均非常理想。(4)微導管胸腔置入有利于反復留取胸腔積液標本檢查,大大提高了胸腔積液的臨床診斷率。

3.2 (1)目前臨床上微導管引流胸腔積液多采用中心靜脈導管,導管長度較長,置入后經(jīng)適當調(diào)整導管外露部分較長,不利于導管外露部份固定,且易出現(xiàn)感染可能。管壁較厚,管徑較小,全部置入胸腔易打折致無法引流,且引流胸液時阻力較大,易出現(xiàn)管口蛋白沉積等堵塞。導管外露部份較長,患者多有不適感。(2)結(jié)核性胸膜炎、膿胸等患者胸腔積液完全分隔后,導管置入引流仍無法有效完全引流。(3)因胸腔內(nèi)負壓較大,一般閉式引流方式對少量胸腔積液無法達到有效引流的目的,用注射器抽液時力量要求明顯增加。

表4 抽液難度表

表5 患者舒適度

4 結(jié)語

微導管置入胸腔引流治療胸腔積液有非常明顯的優(yōu)越性,但仍存在設備的匹配較差及技術成熟性不完全,均有待進一步改進發(fā)展。其前景是理想的。

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