任易峰 吳義崗 華農(nóng)標(biāo)

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院 江蘇 蘇州 215001)

我院普外科2002年1月至2008年10月間先后行155例結(jié)腸造瘺手術(shù),其中83例使用自制引流器引流結(jié)腸造瘺口(實(shí)驗(yàn)組),72例使用傳統(tǒng)粘貼型肛門袋(對(duì)照組)。結(jié)果與使用粘貼型肛門袋相比,使用自制引流器能明顯減少手術(shù)部位感染(surgical site infection,SSI)率,兩者相比具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

實(shí)驗(yàn)組病人83例,其中行Miles術(shù)51例,行橫結(jié)腸造瘺術(shù)32例;對(duì)照組病人72例,其中行Miles術(shù)46例,行橫結(jié)腸造瘺術(shù)26例。全部病例來源于我院外科手術(shù),資料完整。

2組患者臨床癥狀、性別、年齡結(jié)構(gòu)與手術(shù)方式比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,有可比性。

手術(shù)部位感染診斷標(biāo)準(zhǔn)依照衛(wèi)生部2001年下發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》。

1.2 材料

實(shí)驗(yàn)組:我們用5mL針筒(BD),去除針芯,頭部截除,此處用3L腹腔鏡保護(hù)套(WJ150×20A)的一端結(jié)扎,另一端扎閉,注意結(jié)扎牢固以防滲漏。制成“自制引流器”(圖1)。

對(duì)照組:選用康樂寶LC168型自粘型一次性肛門袋。

1.3 方法

實(shí)驗(yàn)組:在完成Miles術(shù)或橫結(jié)腸造瘺術(shù)后,于結(jié)腸帶對(duì)造瘺口腸管做荷包縫合,周邊以紗布保護(hù),隨之切開腸壁,將自制引流器5mL針筒尾部置入腸管,收緊結(jié)扎荷包線,周圍以紗布包圍固定保持針筒豎直以防針筒倒伏滑脫降低引流效果。

表1 2組手術(shù)切口感染比較[n(%)]

對(duì)照組:術(shù)后即時(shí)開放造瘺口,常規(guī)粘貼康樂寶LC168型自粘型一次性肛門袋。

1.4 術(shù)后管理

實(shí)驗(yàn)組:術(shù)后手術(shù)切口一般于術(shù)后第2日換藥,1周后切口拆線后拆除自制引流器更換常規(guī)粘貼型肛門袋。每日觀察瘺口引流器接頭,防止脫落及腸內(nèi)容物滲漏。如果脫落或滲漏量大,可將腸管重新荷包縫合固定。引流袋充滿后僅需剪斷3L腹腔鏡保護(hù)套與針筒的連接處結(jié)扎線即可更換。

圖1 自制引流器

對(duì)照組:觀察肛門袋粘貼情況如有糞水滲漏隨時(shí)換藥。每日換藥2～3次。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 10.0軟件分析與處理,2組率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組:手術(shù)部位除一例因合并嚴(yán)重低蛋白血癥,手術(shù)部位脂肪液化合并銅綠假單胞桿菌感染外,均一期愈合。

對(duì)照組:手術(shù)部位感染8例,行感染部位病原檢測(cè)分別示大腸埃希菌、銅綠假單胞桿菌。實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組能顯著降低切口感染率低,二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

手術(shù)部位感染(surgical site infection,SSI)問題一直被大家所關(guān)注,并且在不斷探索預(yù)防措施,但手術(shù)部位感染仍有8%～24.5%的發(fā)生率[1]。惡性腫瘤手術(shù)患者中,其SSI高于其他手術(shù)[2],一直是手術(shù)后常見的并發(fā)癥。張肇達(dá)、李瑩等報(bào)道:結(jié)直腸手術(shù)感染率在21.1%～25%[3～4]。Altemeier曾提出公式:創(chuàng)口感染的危險(xiǎn)=污染細(xì)菌數(shù)量×毒力/宿主抵抗力[5～6],至今仍有重要的臨床指導(dǎo)意義。感染往往首先在皮下組織和縫合線周圍出現(xiàn)[7],手術(shù)后病人,皮膚粘膜屏障完整性消失,細(xì)菌遷移是重要的感染危險(xiǎn)因素。結(jié)腸造瘺手術(shù)后即有腸內(nèi)容物從造瘺口排出,傳統(tǒng)粘貼型肛門袋袋體于瘺口周圍皮膚之間粘合不確定,粘著皮膚常常紅腫炎癥,如腸液稀薄更無法粘合。手術(shù)部位無可避免地被糞水污染,其中含有大量的厭氧菌(主要致病菌為脆弱類桿菌)和大腸埃希菌等需氧菌,由于術(shù)后初期手術(shù)部位的皮膚屏障功能不完整,這些細(xì)菌的遷移和繁殖是結(jié)腸造瘺術(shù)后SSI的重要原因。切口感染不僅延長住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用,而且如感染反復(fù)發(fā)作,形成竇道經(jīng)久不愈需多次手術(shù)治療,造成醫(yī)療資源的大量損耗。

根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn),采用本方法后具有以下優(yōu)點(diǎn):（1）引流通暢:口徑大,BD5mL針筒內(nèi)徑達(dá)13mm,不易堵塞,如結(jié)腸內(nèi)容物稠厚還可根據(jù)腸管粗細(xì)選用10mL針筒(內(nèi)徑16mm)。（2）封閉引流:瘺口腸腔與引流器形成封閉式引流整體,結(jié)腸造瘺口溢出的腸內(nèi)容物均由自制引流器自動(dòng)引出,糞水不會(huì)進(jìn)入手術(shù)部位而污染傷口。從物理上隔離細(xì)菌、減少了感染機(jī)會(huì)。并且大大減少了散發(fā)氣味,患者依從性高,易于術(shù)后恢復(fù)配合治療。（3）引流方便,無需時(shí)刻注意肛門袋粘貼效果,3L腹腔鏡保護(hù)套(WJ150×20A)長達(dá)150cm,可下垂至床下,利用重力自然引流至下方,而且容量巨大更換方便。僅需剪斷與針筒連接處結(jié)扎線即可取下更換。（4）待術(shù)后7d手術(shù)部位手術(shù)部位的皮膚屏障功能恢復(fù)后,即可拆除腸管荷包縫線、取下自制引流器,改以常規(guī)粘貼肛門袋。如此階梯式使用瘺口引流裝置患者及家屬易于接受,便于重塑病人自信,恢復(fù)術(shù)后正常生活。

總之,使用本自制引流器后瘺口管理方便、簡單。也減少了醫(yī)院敷料、藥物的消耗,減少了病人的治療費(fèi)用。本自制引流器制備簡單,價(jià)格便宜,使用方便,不受地點(diǎn),技術(shù)條件的限制,不增加病人的痛苦,術(shù)后病人傷口管理容易,經(jīng)濟(jì),效果好。通過本組研究結(jié)果表明,在結(jié)腸造瘺術(shù)后用自制引流器進(jìn)行造瘺口引流,可以明顯減少結(jié)腸造瘺術(shù)后手術(shù)部位感染,優(yōu)于粘貼型肛門袋。因此我們認(rèn)為本自制引流器值得推廣。

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[2]李光森,吳俊霞,葉爾強(qiáng).惡性腫瘤患者術(shù)后切口感染臨床分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2004,14(5):520～521.

[3]張肇達(dá),吳言濤,董力,等.手術(shù)切口感染因素的分析[J].實(shí)用外科雜志,1984,4(6):281～283.

[4]李瑩,黃存林,朱小琴,等.1878例外科腹部手術(shù)切口感染調(diào)查[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2006,16(4):382～384.

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[7]吳養(yǎng),楊雪英,吳春輝,等.外科手術(shù)切口感染調(diào)查及對(duì)策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006,16(7):758～760.