鐘玲紅 金育德

重癥急性胰腺炎（SAP）是由多種原因引起的胰酶激活后導(dǎo)致胰腺自身組織被消化所致的嚴(yán)重急性炎癥反應(yīng)。C 反應(yīng)蛋白（CRP）是一種非特異性炎癥反應(yīng)標(biāo)志物，可以提示疾病的危重程度。研究表明，CRP 在急性胰腺炎的發(fā)生、發(fā)展過程中有不同程度的升高，目前普遍認(rèn)為CRP 是判斷胰腺炎嚴(yán)重程度和胰腺壞死的最佳指標(biāo)[1～3]。本研究旨在觀察加用清胰湯保留灌腸治療對(duì)SAP 患者CRP 水平的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取40例湖州市第一人民醫(yī)院2006年1月-2008年12月住院SAP 患者，根據(jù)文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[4]確診，出現(xiàn)臟器衰竭和（或）胰腺壞死、膿腫、假性囊腫等局部并發(fā)癥，或Ranson 標(biāo)準(zhǔn)≥3 分；或APACHEⅡ評(píng)分≥8 分；或Balthazar CT 積分D 級(jí)以上。其中男性26例，女性14例；年齡25～81歲，平均45.65歲；膽源性胰腺炎24例，酒精性胰腺炎5例，原因不明11例。40例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各20例，兩組患者年齡、性別和病因差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 40例患者均給予禁食、胃腸減壓、抗感染、抑制胰酶和胃酸分泌、改善微循環(huán)及維持酸堿及電解質(zhì)平衡等治療。治療組加用清胰湯（組方為大黃10g，芒硝10g，枳實(shí)10g，柴胡10g，厚樸10g，黃芩10g，梔子10g），每日1 劑，水煎取汁，每次以100mL 保留灌腸10～20min，每日2次。直至腸蠕動(dòng)恢復(fù)、大便通暢。

1.3 觀察指標(biāo) 詳細(xì)記錄所有患者入院時(shí)和治療后第1日、第3日、第7日的APACHE Ⅱ分值、血清CRP水平和死亡、轉(zhuǎn)手術(shù)例數(shù)。（1）血清CRP 水平:所有患者均于治療前、治療第1、3、7日清晨空腹抽取外周靜脈血3mL，離心取血清，采用免疫透射比濁法檢測(cè)CRP水平。（2）治愈時(shí)間:從治療開始至腹痛癥狀緩解，體溫、血象及胰淀粉酶等指標(biāo)基本恢復(fù)正常的時(shí)間。（3）因胰腺炎加重而行胰腺引流或壞死組織清除術(shù)者計(jì)入手術(shù)例數(shù)。（4）死亡:因SAP 致休克，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）或術(shù)后感染、出血等并發(fā)癥造成的死亡均計(jì)入死亡例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用χ2檢驗(yàn)、方差分析及秩。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血清CRP 水平和APACHEⅡ評(píng)分比較 見表1、表2。結(jié)果示兩組入院時(shí)APACHEⅡ分值與血清CRP 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后第1日兩組血清CRP 水平均有上升，但治療組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），治療后第3日和第7日，兩組CRP 水平均比治療前明顯下降，且治療組較對(duì)照組下降更明顯（P＜0.05）；兩組患者APACHEⅡ分值治療后持續(xù)下降，治療組較對(duì)照組下降更明顯（P＜0.05）。

表1 兩組血清CRP 水平比較（mg/L，± s）

表1 兩組血清CRP 水平比較（mg/L，± s）

與對(duì)照組比較，△P＜0.05。下同

表2 兩組APACHEⅡ評(píng)分比較（分，± s）

表2 兩組APACHEⅡ評(píng)分比較（分，± s）

2.2 兩組平均治愈時(shí)間、轉(zhuǎn)手術(shù)率和死亡率比較見表3。治療組的平均治愈時(shí)間、轉(zhuǎn)手術(shù)率和死亡率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組平均治愈時(shí)間及病情轉(zhuǎn)歸情況比較

3 討論

SAP 是臨床常見危重癥，病死率較高。CRP 是肝臟合成的一種急性時(shí)相性蛋白，健康人血清中濃度很低，其升高是機(jī)體對(duì)感染和創(chuàng)傷的急性時(shí)相反應(yīng)之一，對(duì)受損細(xì)胞有非特異性保護(hù)作用。組織受損時(shí)，巨噬細(xì)胞等產(chǎn)生的可溶性細(xì)胞刺激因子刺激肝細(xì)胞快速合成CRP，當(dāng)組織受傷6h 后，血中的CRP 就已開始升高，24～48h 后達(dá)高峰，其升高的幅度高于其他任何急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，且不易受貧血、藥物等因素影響[5]。故CRP 水平常被人們作為機(jī)體發(fā)生各類炎癥的監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一，近年來被臨床廣泛應(yīng)用于SAP 病情的監(jiān)控及預(yù)后判斷。幾乎所有胰腺壞死的患者CRP 水平均增高，在疾病發(fā)作后大于48h的CRP 是預(yù)測(cè)SAP 嚴(yán)重程度和監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展的一個(gè)十分有價(jià)值的指標(biāo)[6]。文獻(xiàn)報(bào)道，CRP 水平診斷壞死的敏感性達(dá)67%～100%，特異性為71%～100%，其定量與SAP的嚴(yán)重程度呈正比[7]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為SAP 系由肝膽失疏、濕熱蘊(yùn)結(jié)之病機(jī)，進(jìn)一步演變?yōu)闊岫緹胧?、瘀熱?nèi)阻，或上迫于肺，或內(nèi)陷心包，或熱上血絡(luò)所致。其病機(jī)之關(guān)鍵是實(shí)熱血瘀，所以治應(yīng)通腑泄熱、活血化瘀。清胰湯具有清熱解毒、舒肝理氣、瀉腑通便、滌濁化濕之功效。其中生大黃可抑制蛋白酶、糜蛋白酶、彈力蛋白酶、脂肪酶、激肽酶的活性，減少毛細(xì)血管的通透性，松弛膽道口括約肌，促進(jìn)大腸蠕動(dòng)；枳實(shí)、厚樸增強(qiáng)腸推進(jìn)力；白芍抑制淀粉酶；芒硝促進(jìn)小腸蠕動(dòng)；柴胡、黃芩解熱[8～10]。研究表明，在西醫(yī)綜合治療的基礎(chǔ)上加用中藥方劑清胰湯后，患者的血清CRP 水平、APACHEⅡ分值以及治愈時(shí)間、轉(zhuǎn)手術(shù)率和死亡率均有顯著下降，這可能為清胰湯清熱解毒、促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，減少機(jī)體炎癥介質(zhì)的釋放，減輕機(jī)體的炎性損傷。在給藥方式上，考慮到SAP 患者需嚴(yán)格禁食禁水，為減少湯劑對(duì)膽道口括約肌的刺激，減少對(duì)胰腺分泌的刺激，我們采取保留灌腸的方式，藥物經(jīng)直腸黏膜迅速吸收，取得良好效果。本臨床觀察表明，在西醫(yī)綜合治療基礎(chǔ)上，加用清胰湯保留灌腸能降低SAP 患者血清CRP 水平，改善患者預(yù)后。

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