潘貴林

臨床上采用自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)是一種有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法,且可用藥物也較多。噴他佐辛(pentazocine,PTZ)是對阿片受體兼有激動和拮抗作用的藥物,主要激動 κ受體,對μ受體則有不同程度的拮抗作用,能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛作用,且副作用少,國外已廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。本文旨在比較芬太尼和噴他佐辛用于靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛的效果及安全性。

1.材料與方法

1.1 材料 選擇 ASAⅠ～Ⅱ級行擇期手術(shù)患者60例,年齡(40～60)歲,體重(45～65)kg。術(shù)前訪視患者,說明靜脈鎮(zhèn)痛泵使用的注意事項(xiàng),配合視覺模擬鎮(zhèn)痛評分(VSA)。隨機(jī)分為兩組,A組(噴他佐辛組,n=30):噴他佐辛 180mg,昂丹司瓊 8mg,0.9%生理鹽水稀釋至100ml注入鎮(zhèn)痛泵。B組(芬太尼組,n=30):芬太尼 1.0mg,昂丹司瓊 8mg,0.9%生理鹽水稀釋至100ml注入鎮(zhèn)痛泵。兩組患者年齡、性別、體重、ASA分級及單次 PCA劑量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

1.2 麻醉與鎮(zhèn)痛方法 患者送入手術(shù)室后常規(guī)開放靜脈,術(shù)后均留置導(dǎo)尿管,全部病例采取氣管插管全身麻醉。麻醉前用藥:苯巴比妥鈉 0.1g,東莨菪堿 0.3mg或阿托品0.5mg;麻醉誘導(dǎo):用咪達(dá)唑侖 0.1mg/kg,依托咪酯 0.3mg/kg,芬太尼(1～2)μg/kg,順式阿曲庫銨 0.6mg/kg;麻醉維持:異丙酚 TCI(10-8-6方案),芬太尼(2～3)μg/kg·h,順式阿曲庫銨 0.4mg/kg維持肌松,持續(xù)靜脈注入。縫皮結(jié)束時(shí)開始鎮(zhèn)痛,將鎮(zhèn)痛泵與靜脈通路連接,給藥方式選擇負(fù)荷劑量微泵連續(xù)輸注給藥。兩組均靜脈注射芬太尼 1μg/kg作為負(fù)荷劑量,同時(shí)給予昂丹司瓊 8mg,回病房后開啟鎮(zhèn)痛泵。兩組PCA均采用一次性非電力靜脈自控輸注泵,流速為2ml/h,容量為100ml。微泵連續(xù)輸注給藥方式:持續(xù)注藥速度為2.0ml/h,單次 PCA劑量為1ml,鎖定時(shí)間15min,鎮(zhèn)痛時(shí)間50h。兩組患者于術(shù)后24h,48h進(jìn)行隨訪,記錄患者疼痛評分、鎮(zhèn)靜評分,并觀察記錄惡心、嘔吐、尿潴留、呼吸抑制等副作用,鎮(zhèn)痛治療結(jié)束分析患者總體滿意度。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 疼痛評估采用視覺模擬評分(VAS):0分為無痛,10分為劇痛不能忍受。鎮(zhèn)靜評分 4級:0為無鎮(zhèn)靜,1為輕度鎮(zhèn)靜,2為中度鎮(zhèn)靜,3為重度鎮(zhèn)靜。滿意度按差、一般、良好、優(yōu)秀劃分。觀察可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

2.結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛滿意度 兩組PCA綜合滿意度見表1。

表1 PCA綜合滿意度[例(%)]

2.2 不良反應(yīng) 惡心、嘔吐:A組0例,B組3例(10.0%)。皮膚輕度瘙癢:A組為0例,B組1例(3.3%)。兩組均未出現(xiàn)呼吸抑制、低血壓、心動過緩等。

3.討論

術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要目的是消除疼痛、減輕應(yīng)激反應(yīng),同時(shí)有利于患者早期活動,以促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。目前,在術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用較廣泛的阿片類是嗎啡和芬太尼,其作用機(jī)制是通過興奮μ受體而起作用,但是此類藥物惡心、嘔吐的發(fā)生率高,常常導(dǎo)致患者對術(shù)后鎮(zhèn)痛的擔(dān)心和恐懼,影響術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。由于阿片類藥物可直接刺激第四腦室化學(xué)感受區(qū),導(dǎo)致惡心和嘔吐,但在B組不良反應(yīng)中惡心、嘔吐發(fā)生率較低,與鎮(zhèn)痛液加入昂丹司瓊有關(guān)。加入昂丹司瓊后抗惡心、嘔吐作用明顯增強(qiáng),是拮抗外周和中樞神經(jīng)元 5-羥色胺受體引起迷走傳入神經(jīng)興奮而導(dǎo)致的嘔吐反射,并且具有高效選擇性作用,因而不具有其他止吐藥的副作用。能否采取一種新型的鎮(zhèn)痛藥物代替芬太尼,以減少術(shù)后鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)是臨床極為關(guān)注的課題。噴他佐辛又稱為鎮(zhèn)痛新,和嗎啡一樣同屬阿片類鎮(zhèn)痛藥,但其作用機(jī)制不同。阿片類受體分為μ受體、κ受體和σ受體,激動μ受體的藥物會產(chǎn)生脊髓以上鎮(zhèn)痛,引起呼吸抑制,減少胃腸蠕動、惡心嘔吐、心率減慢和藥物依賴性;激動κ受體的藥物會產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和輕度的呼吸抑制。噴他佐辛選擇性地激動κ受體,對σ受體也有一定的激動作用,而對 μ受體則有一定程度的拮抗作用。噴他佐辛可以起到良好的鎮(zhèn)痛作用,長期給藥亦不產(chǎn)生依賴性,且呼吸抑制作用低于芬太尼;對胃腸道的影響比芬太尼弱,引起惡心、嘔吐較少。在本研究中,A組噴他佐辛鎮(zhèn)痛效應(yīng)與B組芬太尼相似。而A組的惡心嘔吐及皮膚搔癢發(fā)生率(0%)要明顯低于B組的惡心、嘔吐發(fā)生率(10.0%)及皮膚搔癢發(fā)生率(3.3%),說明患者對噴他佐辛的耐受性要好于芬太尼。

綜上所述,噴他佐辛和芬太尼靜脈PCA一樣,均可安全、有效地用于手術(shù)后鎮(zhèn)痛;與芬太尼相比,噴他佐辛靜脈 PCA的不良反應(yīng)發(fā)生率較低,值得在臨床中選用。

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