龔 煒

老年婦女急性下腹疼痛可由多種病因所致,以往臨床多根據(jù)癥狀、體征及全身反應(yīng)進(jìn)行診斷。隨著超聲診斷設(shè)備的發(fā)展,超聲檢查介入診斷,大大地提高了急腹癥的診斷率,為臨床的進(jìn)一步治療提供了依據(jù)?，F(xiàn)對 60例老年婦女急性下腹疼痛病例進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)報(bào)告如下。

1.材料與方法

1.1 材料 本組60例病例為我院 2007年1月至2009年12月急診患者,年齡(55～75)歲,平均年齡62歲,均為已婚已絕經(jīng)婦女,均以急性下腹疼痛來我院就診。全部病例均經(jīng)手術(shù)及臨床隨訪證實(shí)。

1.2 方法 60例患者行經(jīng)腹或經(jīng)陰道超聲檢查,使用GE LOG 200超聲診斷儀及 GE 730彩色多譜勒超聲診斷儀,頻率為(3.5～5)MHz的凸陣探頭、(7～10)MHz線陣探頭的及 7MHz陰道探頭,患者采用仰臥位或側(cè)臥位,首先用3.5MHz探頭觀察病灶來源、部位、范圍、大小及與周圍臟器的關(guān)系。對疑為消化道來源疾病采用7MHz探頭進(jìn)一步仔細(xì)觀察病變細(xì)微結(jié)構(gòu),必要時(shí)進(jìn)行大腸液體灌注下超聲檢查。而對疑有泌尿及女性生殖性疾病患者要求膀胱充盈后掃查。必要時(shí)排空膀胱,取截石位,行經(jīng)陰道超聲檢查。

2.結(jié)果

60例患者手術(shù)及臨床隨訪的最終診斷附件炎 5例,卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn) 2例,子宮內(nèi)膜炎 3例,輸尿管末端結(jié)石15例,急性闌尾炎 25例,急性結(jié)腸炎 3例,乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn) 1例,右袢結(jié)腸癌 3例,左袢結(jié)腸癌1例,小腸平滑肌肉瘤 1例,髂窩膿腫 1例。5例附件炎患者中有4例超聲診斷附件炎性包塊;1例超聲診斷為粘液性囊性癌。15例輸尿管末端結(jié)石患者中有14例超聲診斷輸尿管末端結(jié)石;1例超聲檢查未發(fā)現(xiàn)異常。25例急性闌尾炎患者中有23例超聲診斷急性闌尾炎,2例超聲檢查未發(fā)現(xiàn)異常。卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn) 2例、子宮內(nèi)膜炎 3例、右袢結(jié)腸癌 3例、左袢結(jié)腸癌 1例及左側(cè)髂窩膿腫 1例的超聲診斷與手術(shù)及臨床隨訪符合。小腸平滑肌肉瘤 1例,超聲診斷左側(cè)下腹實(shí)質(zhì)性包塊,考慮來源于腸道。急性結(jié)腸炎 3例,乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn) 1例,超聲檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。

3.討論

從以上結(jié)果,我們發(fā)現(xiàn)老年婦女急性下腹疼痛性疾病種類繁多,病因較復(fù)雜,但女性消化系疾病還是占首位,這一系列疾病中又以急性闌尾炎為常見病,其次是泌尿系統(tǒng)及內(nèi)生殖系統(tǒng)疾病,超聲對女性內(nèi)生殖系及泌尿系統(tǒng)疾病的診斷率較高,對消化系統(tǒng)疾病診斷率較低,現(xiàn)對各系統(tǒng)疾病分別進(jìn)行討論。

女性生殖系統(tǒng)疾病:老年婦女急性下腹疼痛時(shí),臨床上我們?？紤]以下疾病:附件炎、卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、子宮內(nèi)膜炎等。如果臨床癥狀明顯,超聲圖像典型,超聲檢查一般能明確診斷。從以上出現(xiàn)的附件炎誤診為粘液性囊性癌的病例分析,該患者的臨床癥狀及超聲檢查的直接與間接征象均不典型,臨床無明顯發(fā)熱、陰道膿性分泌物史,僅有急性左下腹痛。該患者術(shù)后診斷為輸卵管卵巢膿腫,由于輸卵管卵巢膿腫與粘液性囊性癌超聲檢查的直接征象相似,都表現(xiàn)為附件區(qū)可探及一圓形腫塊,邊界不清晰,包塊呈液性,內(nèi)見不光滑的分隔及密集的光點(diǎn),膿腫內(nèi)含有不等量的沉積物與粘液性囊性癌中見到的回聲疏松實(shí)性團(tuán)塊從圖像上又難以鑒別,實(shí)質(zhì)性回聲內(nèi)均未見彩色血流,卵巢惡性腫瘤瘤體內(nèi)實(shí)質(zhì)性回聲部分可無彩色血流信號[1]。間接征象:腹腔積液[2],炎性滲出與卵巢惡性腫瘤均會出現(xiàn),因此無特異性。

圖1 附件炎性包塊

泌尿系統(tǒng)疾病:在老年婦女急性下腹疼痛時(shí)多為輸尿管末端結(jié)石,我們所做的 15例泌尿系統(tǒng)疾病均為輸尿管末端結(jié)石(圖2),1例漏診,因此臨床有典型的輸尿管結(jié)石表現(xiàn),即使聲像圖正常,也不能排除輸尿管結(jié)石。部分透聲較好的結(jié)石可以不伴有聲影,應(yīng)注意與腫瘤鑒別[3]。當(dāng)我們考慮下段結(jié)石時(shí)必須在膀胱充盈的狀態(tài)下顯示,同時(shí)要注意觀察腎盂和近側(cè)輸尿管有無積水等間接征象,這樣才能提高超聲對輸尿管末端結(jié)石診斷率,避免漏診。

圖2 輸尿管末端結(jié)石

消化系統(tǒng)疾病:在老年婦女急性下腹疼痛時(shí)雖然多見,但超聲診斷率不高,消化系統(tǒng)疾病又以急性闌尾炎為常見病。此外,急性闌尾炎因年齡差異可有不同臨床表現(xiàn):老年人反應(yīng)能力差,缺乏典型的腹痛癥狀,闌尾黏膜薄,血管硬化,組織供血相對少,加速了炎癥的發(fā)展,以致穿孔,因此超聲二維圖像與彩色血流也不典型。如對上述非典型急性闌尾炎病例采用高、低頻探頭聯(lián)合使用,逐級加壓法,可明顯提高了病變的顯示率,其中高頻超聲的顯示率明顯高于低頻超聲,據(jù)報(bào)道:高頻超聲顯示率 91.2%,低頻超聲顯示率 51.5%[4]。我們這組病例采用高、低頻探頭聯(lián)合使用,超聲診斷率達(dá)92%。超聲診斷腸道腫瘤因其安全、經(jīng)濟(jì)及較高的診斷準(zhǔn)確性等優(yōu)點(diǎn),已廣泛應(yīng)用于臨床[5],以上 5例腸道腫瘤(圖3)的超聲診斷就得到了很好的證實(shí),當(dāng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)腸壁不規(guī)則增厚呈腫塊狀、壁僵硬、層次不清、病變腸段與正常腸段分界突然、腸腔狹窄、腸管變形等直接征象及病變區(qū)與周圍組織粘連、浸潤腸壁周圍臟器、伴淋巴結(jié)腫大等間接征象時(shí),我們應(yīng)該考慮腸道腫瘤的可能,應(yīng)采用高頻探頭或大腸液體灌注下對病灶及其周圍腸壁進(jìn)行超聲掃查觀察其細(xì)微結(jié)構(gòu)。當(dāng)急性結(jié)腸炎和乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)時(shí),超聲檢查難以發(fā)現(xiàn)異常圖像,有時(shí)僅發(fā)現(xiàn)累及范圍較廣的增厚腸壁,所以超聲檢查未發(fā)現(xiàn)異常,臨床不能忽略了這些疾病的存在。

圖3 腸道腫瘤

圖4 髂窩膿腫

左側(cè)髂窩膿腫(圖4):在左、右腹股溝深處,相當(dāng)髂腰肌腱膜與后腹膜之間,有一凹陷區(qū),該部位稱作髂窩,它的下面臨近骨盆,上面是腹膜,其內(nèi)有血管、神經(jīng)、淋巴結(jié)等。當(dāng)化膿菌沿淋巴回流或者血行感染侵入到髂窩淋巴結(jié)時(shí),可形成急性淋巴結(jié)炎,如病情進(jìn)一步發(fā)展,則形成淋巴結(jié)周圍炎,并殃及髂窩間隙,最終形成髂窩膿腫。左側(cè)髂窩膿腫發(fā)病早期臨床表現(xiàn)可持續(xù)性高熱,部分患者可表現(xiàn)下腹痛,對于老年婦女難以和附件炎相鑒別,此時(shí)進(jìn)行超聲檢查可協(xié)助診斷。髂窩膿腫時(shí),在腹股溝區(qū)超聲檢查可見一有張力的圓形或橢圓形無回聲區(qū),膿腔壁厚,可規(guī)則或不規(guī)則,后壁及后方組織回聲增強(qiáng)。超聲檢查對髂窩膿腫與附件炎的鑒別診斷準(zhǔn)確、迅速、簡便。

隨著超聲診斷在醫(yī)院急診中應(yīng)用的普及,其在急腹癥診斷和鑒別診斷中有著重要的地位。在臨床上,我們常遇到以腹疼原因待查的患者來超聲科進(jìn)行檢查,由于腹疼的來源不同,臨床癥狀可能相同,但聲像圖特征顯示不一,各有特點(diǎn),因此我們的判斷對臨床非常重要,所以在對該類患者進(jìn)行超聲檢查時(shí),首先我們必需詢問病史,然后依據(jù)臨床癥狀,對不同系統(tǒng)的疾病,采用不同的探頭及操作手法,對可能發(fā)生的疾病進(jìn)行一一的排查,最終給臨床提供一個(gè)可靠的診斷和鑒別診斷依據(jù)。

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2 吳鐘瑜.新編實(shí)用婦產(chǎn)科超聲學(xué)[M].天津:天津科技翻譯出版公司,2006,18.

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4 張萬蕾,李建國.基波、自然諧波和超聲多普勒超聲對急性闌尾炎的診斷價(jià)值[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2005,6:444-447.

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