吳德華 郭守堂

2010全國(guó)狂犬病防控高層論壇紀(jì)實(shí)

吳德華 郭守堂

中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)、中國(guó)畜牧獸醫(yī)學(xué)會(huì)、中國(guó)工作犬管理協(xié)會(huì)、中國(guó)疾病預(yù)防控制中心、中國(guó)動(dòng)物疫病預(yù)防控制中心于 2010年9月16日至17日在北京共同舉辦了“2010年全國(guó)狂犬病防控高層論壇”。本期論壇是繼2007年“全國(guó)狂犬病防控策略高層研討會(huì)”后，舉辦的又一次全國(guó)性的狂犬病防控高層論壇。

世界衛(wèi)生組織（WHO）人畜共患病專(zhuān)家Francois Meslin博士、美國(guó)疾病預(yù)防控制中心Charles E.Rupprecht博士、日本國(guó)立感染癥研究所AKioYamada博士、法國(guó)巴斯德Francoise Guinet Morlot 博士、美國(guó)威斯康星醫(yī)學(xué)院Rodney E. Willoughby 博士、中國(guó)藥品生物衛(wèi)生制品檢定所俞永新院士、軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院軍事獸醫(yī)研究所夏咸柱院士及來(lái)自全國(guó)各級(jí)疾病預(yù)防控制中心、動(dòng)物疫病預(yù)防控制中心、疫苗研制及檢定部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)高等院校、公安部部屬警犬基地所校、中國(guó)工作犬行業(yè)的專(zhuān)家、學(xué)者190余人出席了此次論壇。

28位專(zhuān)家學(xué)者在論壇上進(jìn)行了學(xué)術(shù)交流，從不同領(lǐng)域、多角度就人和動(dòng)物狂犬病的流行現(xiàn)狀、現(xiàn)行防控措施評(píng)估、人用和獸用狂犬病疫苗質(zhì)量管理、犬的管理及狂犬病診斷技術(shù)、狂犬病暴露后處置、狂犬病相關(guān)免疫費(fèi)用的問(wèn)題分析及對(duì)策等多方面展開(kāi)學(xué)術(shù)研討。

狂犬病在我國(guó)的流行現(xiàn)狀

當(dāng)前我國(guó)狂犬病的形勢(shì)可以用夏咸柱院士在報(bào)告中所說(shuō)中的“形勢(shì)嚴(yán)峻，問(wèn)題不少”八個(gè)字來(lái)概括。據(jù)WHO估計(jì)，全球年狂犬病發(fā)病人數(shù)約3.5萬(wàn)例～7萬(wàn)例，其中非洲為2.4萬(wàn)例，亞洲為3.1萬(wàn)例。我國(guó)人狂犬病的發(fā)病人數(shù)僅次于印度，居世界第2位。

據(jù)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心專(zhuān)家介紹，1996年～2009年的14年來(lái)，我國(guó)人間狂犬病疫情總體呈現(xiàn)持續(xù)增長(zhǎng)的高發(fā)態(tài)勢(shì)，地域流行趨勢(shì)變化明顯，南高北低，東高西低，華北地區(qū)有上升趨勢(shì)。狂犬病疫情主要分布在農(nóng)村地區(qū)，患者以農(nóng)民為主，學(xué)生次之，男多女少，各年齡段均有發(fā)病，老幼占多，夏秋季發(fā)病相對(duì)較多。全國(guó)31個(gè)省區(qū)市除青海、西藏外，均有狂犬病病例報(bào)告，其中2001年和2003年報(bào)告發(fā)病病例增長(zhǎng)最快，2007年達(dá)到頂峰，2008年和2009年報(bào)告病例數(shù)雖有下降，但全國(guó)年報(bào)告發(fā)病病例仍在2000例以上。

國(guó)外狂犬病的防控情況

據(jù)世界衛(wèi)生組織介紹，目前全世界仍有87個(gè)國(guó)家或地區(qū)流行狂犬病，其中98%在亞洲。每年死于狂犬病的人數(shù)超過(guò)5.5萬(wàn)人?？袢≡斐傻娜祟?lèi)死亡約有95%發(fā)生在亞洲和非洲。大多數(shù)人類(lèi)死亡發(fā)生在被感染的犬咬傷之后。被犬咬傷的受害者中，有30%～60%為15歲以下的兒童?？袢”M管在全球的分布很廣，但在對(duì)犬采取嚴(yán)格管理或同時(shí)執(zhí)行犬疫苗措施后，人畜狂犬病者可得到控制。據(jù)嚴(yán)家新研究員介紹，上世紀(jì)80年代以來(lái)，拉丁美洲國(guó)家每年都開(kāi)展全國(guó)性的大規(guī)模犬類(lèi)接種活動(dòng)，在短期內(nèi)（不超過(guò)1周）就可達(dá)約80%的接種率，結(jié)果使得犬和人的狂犬病的數(shù)量明顯下降。許多亞洲地區(qū)，如馬來(lái)西亞、新加坡等也基本控制了狂犬病，澳大利亞、日本等國(guó)家均已經(jīng)消滅狂犬病。

狂犬病疫苗的研制

據(jù)中國(guó)藥品生物制品檢驗(yàn)所董關(guān)木研究員介紹，我國(guó)狂犬病疫苗經(jīng)歷了羊腦、兔腦神經(jīng)組織苗；細(xì)胞培養(yǎng)疫苗；細(xì)胞培養(yǎng)濃縮疫苗；細(xì)胞培養(yǎng)純化疫苗和細(xì)胞培養(yǎng)純化無(wú)佐劑疫苗五個(gè)階段。目前，國(guó)內(nèi)人用狂犬病疫苗只有地鼠腎細(xì)胞疫苗（PHKCV）和Vero細(xì)胞純化疫苗（PVRV）。全國(guó)目前有7家大型人用狂犬病苗生產(chǎn)廠，每年生產(chǎn)近千萬(wàn)人份的狂犬病苗。

據(jù)中國(guó)獸醫(yī)藥品監(jiān)察所王棟研究員介紹，我國(guó)目前應(yīng)用的獸用狂犬疫苗有國(guó)產(chǎn)苗（活苗）與進(jìn)品苗（來(lái)活苗）兩種，國(guó)內(nèi)有6家企業(yè)或公司進(jìn)行獸用狂犬病滅活苗的研制，中國(guó)獸醫(yī)藥品監(jiān)察所研制的犬狂犬病滅活苗已經(jīng)于2010年2月1日獲得農(nóng)業(yè)部二類(lèi)新獸藥證書(shū)，該苗與進(jìn)口疫苗有同等的免疫效力，即將為我國(guó)狂犬病防控提供充足的疫苗。

據(jù)美國(guó)疾病控制中心專(zhuān)家介紹，新型口服狂犬病疫苗在對(duì)野生動(dòng)物進(jìn)行狂犬病疫苗的免疫接種上有很好的效果，美國(guó)在此方面已經(jīng)進(jìn)行了良好的實(shí)踐，能夠在消滅狂犬病上起到獨(dú)特的作用。夏咸柱院士介紹：我國(guó)中國(guó)藥品生物制品檢驗(yàn)所、長(zhǎng)春生物制品研究所、遼寧成大生物股份有限公司、軍事獸醫(yī)研究所也進(jìn)行了口服狂犬病疫苗的研究，目前也有產(chǎn)品用于流浪犬、野生動(dòng)物的狂犬病預(yù)防。

狂犬病的檢測(cè)方法

據(jù)夏咸柱院士介紹，不論是開(kāi)展狂犬病生態(tài)學(xué)調(diào)查，病犬與帶毒犬檢驗(yàn)還是狂犬病免疫力監(jiān)測(cè)，均離不開(kāi)敏感特異的狂犬病診斷。目前用于狂犬病特異性診斷的技術(shù)有熒光抗體技術(shù)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、病毒分離鑒定、核酸檢測(cè)、分子生物學(xué)診斷、膠體金層析診斷試紙等7種方法。熒光抗體技術(shù)是當(dāng)前診斷人和動(dòng)物狂犬病的標(biāo)準(zhǔn)方法，其準(zhǔn)確度依賴于檢驗(yàn)人員的專(zhuān)業(yè)經(jīng)驗(yàn)和熒光抗體與熒光顯微鏡的質(zhì)量，適合于有條件的實(shí)驗(yàn)室采用；國(guó)內(nèi)田克恭等已研制出了酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)試劑盒，扈榮良等研制出競(jìng)爭(zhēng)ELISA試劑盒；乳鼠顱內(nèi)接種法分離鑒定病毒，已被廣泛用于狂犬病的病原學(xué)診斷研究和狂犬病疫苗效力與免疫力檢驗(yàn)；通過(guò)檢測(cè)狂犬病病毒的特異核酸而建立診斷，其敏感性與病毒分離相近，但需要一定的設(shè)備、條件和經(jīng)驗(yàn)，以避免可能出現(xiàn)的假陽(yáng)性和假陰性；采用分子生物學(xué)技術(shù)，通過(guò)對(duì)待研究狂犬病病毒的基因序列測(cè)定與分析，進(jìn)行其基因分型與變異分析，已用于該病毒分子流行病學(xué)調(diào)查與研究，值得關(guān)注；應(yīng)用狂犬病病毒抗原或單抗，研制其抗體或抗原檢測(cè)的試紙已初步建立，目前，軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院軍事獸醫(yī)研究所已開(kāi)展相關(guān)研究。

狂犬病暴露后的預(yù)防

據(jù)北京大學(xué)人民醫(yī)院王傳林研究員介紹，在懷疑與動(dòng)物接觸之后，應(yīng)遵照世界衛(wèi)生組織的建議盡快進(jìn)行清創(chuàng)和免疫，這樣可幾乎可百分之百地預(yù)防接觸病犬后發(fā)生狂犬病。預(yù)防狂犬病的治療建議取決于接觸類(lèi)別：I類(lèi)為觸摸或飼喂疑似動(dòng)物，但皮膚完好；II類(lèi)為接觸后有輕微抓傷，但未出血，或皮膚破損處被舔；III類(lèi)為一處或多處咬傷、抓傷、皮膚破損處被舔，或造成皮膚破損的其他接觸（如接觸蝙蝠）。

一旦被動(dòng)物咬傷、抓傷后，必須盡快（3小時(shí)內(nèi)）正確處理傷口；對(duì)淺表傷口一般先用肥皂水清洗傷口，再用0.1%新潔爾滅等消毒清洗。對(duì)深部咬傷者，需用棉拭洗滌，再用大量清水沖洗，吸干后再用抗狂犬病血清點(diǎn)滴創(chuàng)面，傷口周?chē)每寡遄鹘?rùn)注射，稍后再用濃碘酊消毒傷口。一般不做縫合包扎。在清創(chuàng)處理后，及時(shí)應(yīng)用狂犬病疫苗進(jìn)行暴露后免疫預(yù)防?？袢呙缬糜贗I類(lèi)和III類(lèi)接觸?？箍袢∶庖咔虻鞍谆蚩贵w應(yīng)當(dāng)用于III類(lèi)接觸，或用于免疫系統(tǒng)功能較低的人群。

我國(guó)執(zhí)行的狂犬病疫苗接種方案為5針次肌內(nèi)注射方案，需要在1個(gè)月內(nèi)注射5次疫苗，最近經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)，有一種只需在21天內(nèi)注射3針次（“2-1-1”方案）的狂犬疫苗在國(guó)內(nèi)許多城市問(wèn)市，減少了被咬傷者的注射針次?！?-1-1”方案也是世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的狂犬病暴露后預(yù)防免疫接種肌內(nèi)接種方案，也稱Zagreb方案，（即暴露后第0天采用上臂雙側(cè)接種2劑，隨后在第7天和第21天分別給予單劑量接種）。此方案已在歐洲、非洲、亞洲多國(guó)成功注冊(cè)并使用多年，主要的優(yōu)點(diǎn)是可以減少患者就診次數(shù)（由5次減為3次），間接降低醫(yī)療成本，醫(yī)生接診次數(shù)減少，提高患者的依從性，節(jié)省了社會(huì)整體資源。

據(jù)廣州市疾病預(yù)防控制中心介紹，國(guó)內(nèi)外臨床研究均證實(shí)，孕婦在孕早期、中期、晚期中使用PCECV或PVRV進(jìn)行狂犬病的PEP均具有很好的安全性。專(zhuān)家建議，養(yǎng)寵物者最好進(jìn)行“暴露前免疫”預(yù)防，以達(dá)到在暴露后快速產(chǎn)生應(yīng)答反應(yīng)的目的。

狂犬病暴露后的治療

患病動(dòng)物咬傷人類(lèi)后，通過(guò)其唾液狂犬病毒進(jìn)入人體，導(dǎo)致人狂犬病的發(fā)生。目前狂犬病人的治療方法有藥物治療、休克治療和選擇性治療三種方法。但比較三種方法及治療效果后就不難看出，狂犬病仍然是一種人有極高死亡率的病毒性疾病，患者如果得不到高級(jí)重癥監(jiān)護(hù)，其存活時(shí)間很短。美國(guó)威斯康星醫(yī)學(xué)院Rodney E.Willoughby 博士介紹的2例無(wú)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)損傷的存活患者，其腦脊液內(nèi)存在大量抗體，在其全病程內(nèi)未能分離出病毒。應(yīng)該認(rèn)為是在癥狀出現(xiàn)后的短時(shí)間內(nèi)，上述患者體內(nèi)發(fā)生了及時(shí)而有效的內(nèi)源性免疫反應(yīng)，并最終清除了病毒。因此，目前狂犬病的治療多不采用休克療法，因其沒(méi)有足夠的理論依據(jù)。治療已經(jīng)出現(xiàn)臨床癥狀的病人，大多沒(méi)有效果，不如用新的思路去思考，將精力集中在加強(qiáng)暴露后處理和免疫預(yù)防上。

我國(guó)狂犬病流行的主要因素分析

據(jù)中國(guó)疾病控制中心專(zhuān)家介紹，我國(guó)狂犬病流行的的主要因素有如下幾個(gè)方面：

首先，我國(guó)養(yǎng)犬?dāng)?shù)量龐大。中國(guó)疾病預(yù)防控制中心監(jiān)測(cè)點(diǎn)調(diào)查，每100人有14頭犬。中國(guó)疾病預(yù)防控制中心貴州農(nóng)村調(diào)查，每100人有犬24頭。在城市寵物犬增多，在農(nóng)村看家護(hù)院的犬增多。同時(shí)，增加的犬大多為散養(yǎng)，增加了攻擊人的機(jī)會(huì)。據(jù)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心貴州調(diào)查，540例暴露病例中，77.22%是被別家養(yǎng)的犬貓所傷，16.29%是為自家養(yǎng)的犬所傷。

其次，犬的管理很不到位。在城市，沒(méi)注冊(cè)黑犬?dāng)?shù)目驚人。在農(nóng)村，養(yǎng)犬幾乎沒(méi)有監(jiān)管。

第三，犬免疫率低下。在我國(guó)，犬的平均免疫覆蓋率不足10%。中國(guó)疾病預(yù)防控制中心貴州調(diào)查；犬免疫率7.5%，貓僅為1.7%，不能形成動(dòng)物間有效的免疫屏障。

第四，群眾暴露后傷口處理和接種率低。中國(guó)疾病預(yù)防控制中心貴州調(diào)查，64.44%自行處理傷口，66.29%就醫(yī)，64.44%接種了疫苗，57.41%全程接種了疫苗。在貴州、廣西、湖南的監(jiān)測(cè)過(guò)程中，有96%的暴露者沒(méi)有注射抗狂犬病血清。暴露后處理率低的原因是群眾狂犬病防治知識(shí)不足，疫苗抗血清等產(chǎn)品價(jià)格昂貴，農(nóng)民難以支付，農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)少，基層醫(yī)務(wù)人員犬傷規(guī)范處理水平有待提高。

我國(guó)狂犬病的防控策略

一、人間狂犬病的防控策略

夏咸柱院士認(rèn)為：我國(guó)人的狂犬病85%～95%由狂犬病病犬或帶毒犬，經(jīng)咬、撓傷直接接觸所傳染，根據(jù)傳染病流行是由傳染來(lái)源、傳播途徑和易感動(dòng)物三個(gè)環(huán)節(jié)緊密相連所致的特點(diǎn)。理論上講只要徹底切斷其中的任何一個(gè)環(huán)節(jié)即可終止其發(fā)生和流行。但在形成狂犬病流行的三環(huán)節(jié)中，任何一個(gè)環(huán)節(jié)均難徹底切斷，因此只能以犬為重點(diǎn)防控。

管 即由國(guó)家行政部門(mén)，結(jié)合各地養(yǎng)犬實(shí)際，制定切實(shí)可行的城市和農(nóng)村養(yǎng)犬管理辦法，如禁止散養(yǎng)、散放，禁止帶入公共場(chǎng)所；強(qiáng)制免疫和掛牌登記等。

免 就是通過(guò)免疫降低動(dòng)物對(duì)狂犬病的易感性。實(shí)踐表明，動(dòng)物群體的狂犬病免疫率超過(guò)70%，即可控制動(dòng)物狂犬病的發(fā)生和流行。荷蘭、瑞士、法國(guó)、比利時(shí)、意大利等國(guó)家即是堅(jiān)持犬的狂犬病免疫，而控制了該病在人和動(dòng)物中的流行，這也有力說(shuō)明加強(qiáng)犬的狂犬病免疫，是從源頭上控制人類(lèi)狂犬病的最有效措施。

檢 就是應(yīng)用可靠的診斷方法，有計(jì)劃的進(jìn)行我國(guó)犬群狂犬病的病原學(xué)、生態(tài)學(xué)、血清學(xué)與分子流行病學(xué)調(diào)查。及時(shí)檢出狂犬病犬、隱性帶毒犬和免疫不達(dá)標(biāo)犬，為徹底消滅危險(xiǎn)的傳染來(lái)源，提高免疫接種率提供可靠依據(jù)。

滅 就是對(duì)檢出的狂犬病病犬和帶毒犬，按照動(dòng)物重大疫病防控辦法，及時(shí)捕殺處理，對(duì)于抗體不達(dá)標(biāo)和尚未進(jìn)行狂犬病疫苗免疫注射的動(dòng)物，則應(yīng)使用有效疫苗及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充免疫，以確實(shí)降低犬群對(duì)狂犬病病毒的易感性，以從根本上預(yù)防和控制狂犬病的發(fā)生和流行。

與會(huì)專(zhuān)家還建議，要控制人間狂犬病的流行，除了強(qiáng)化對(duì)犬的控制與免疫外，還應(yīng)建立全國(guó)性狂犬病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、普及狂犬病的科普知識(shí)教育、加強(qiáng)疫苗應(yīng)用和疫苗管理制度、增強(qiáng)民眾的防范意識(shí)、參照WHO提供的方案規(guī)范犬傷處理，將狂犬病暴露后預(yù)防與治療費(fèi)用納入新農(nóng)合或醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范疇，提高人群的暴露后預(yù)防治療率，才能使高發(fā)病的貧困人群真正得到保護(hù)。

二、動(dòng)物間狂犬病的防控策略

專(zhuān)家介紹了在歐美國(guó)家實(shí)施的“QDV”全面措施，包括檢疫、消滅流浪犬和免疫接種取得的良好效果。在加拿大、美國(guó)及多數(shù)西歐國(guó)家，對(duì)伴侶動(dòng)物進(jìn)行強(qiáng)制性接種，已經(jīng)在數(shù)年前消滅了人的狂犬病。在南美的阿根廷、秘魯、巴西等國(guó)家開(kāi)展大規(guī)模的疫苗接種計(jì)劃，也已經(jīng)基本消滅了狂犬病。

專(zhuān)家認(rèn)為在我國(guó)動(dòng)物間狂犬病的防控上，應(yīng)進(jìn)一步明確狂犬病防控的行政主管部門(mén)，加強(qiáng)和改善犬類(lèi)等宿主動(dòng)物的管理，發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)在養(yǎng)犬管理中的作用，滅犬不是控制狂犬病流行的有效方法；應(yīng)建立全國(guó)聯(lián)網(wǎng)的犬籍管理制度，制定全國(guó)性的犬類(lèi)管理配套法案，全面實(shí)行養(yǎng)犬注冊(cè)登記與注冊(cè)免疫制度才是控制流行的根本措施。尤其是廣大的農(nóng)村地區(qū)，要堅(jiān)決實(shí)行犬的狂犬病強(qiáng)制免疫與登記注冊(cè)制度，保證犬群80%以上的有效免疫覆蓋率。

專(zhuān)家還建議，要加大對(duì)犬、貓等家養(yǎng)動(dòng)物狂犬病強(qiáng)制免疫的立法管理，明確各相關(guān)部門(mén)的職責(zé)，從立法層面上強(qiáng)化犬類(lèi)防疫的監(jiān)督管理，嚴(yán)格落實(shí)疫情防控措施，保證對(duì)犬進(jìn)行有效免疫與管理。

嚴(yán)家新研究員認(rèn)為，應(yīng)積極推動(dòng)人用狂犬病疫苗技術(shù)向獸用狂犬病疫苗的轉(zhuǎn)化，促成高品質(zhì)的獸用狂犬疫苗盡快上市，也是防控動(dòng)物間狂犬病流行的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。

我國(guó)防控狂犬病的成功經(jīng)驗(yàn)和目標(biāo)

我國(guó)已經(jīng)建立了多個(gè)狂犬病防控示范區(qū)，如廣西動(dòng)物疫控中心在免疫示范區(qū)免疫犬65.7751萬(wàn)頭，中心示范區(qū)的疫苗接種密度從項(xiàng)目實(shí)施前的52%提高到92.46%；狂犬病發(fā)病死亡率減少了39.39%。北京市制定了《北京市狂犬病防疫工作方案》在示范區(qū)執(zhí)行，2009年完成免疫犬80.6萬(wàn)頭，確保全市沒(méi)有發(fā)生狂犬病疫情。中國(guó)工作犬系統(tǒng)通過(guò)不斷完善并貫徹執(zhí)行警犬管理制度、警犬疾病防控制度；加強(qiáng)科技隊(duì)伍與基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、強(qiáng)化宣傳教育與技術(shù)普及工作、提供充分的技術(shù)與資金支持等措施，取得了在全國(guó)數(shù)萬(wàn)頭工作犬中，30年無(wú)一例狂犬病發(fā)生的良好效果。

世界衛(wèi)生組織人畜共患病專(zhuān)家Francois Meslin博士介紹：狂犬病是一種可以得到控制和最終消滅的疾病。世界衛(wèi)生組織已經(jīng)倡議，到2020年在全球消滅狂犬病。目前，世界上已經(jīng)有50多個(gè)國(guó)家和地區(qū)成為無(wú)狂犬病區(qū)，世界狂犬病發(fā)病人數(shù)最多的印度也正式宣布將在10年內(nèi)消滅狂犬病。目前，中國(guó)衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部等相關(guān)部門(mén)也正醞釀制定中國(guó)的《狂犬病防治規(guī)劃》。按WHO的要求，在我國(guó)實(shí)現(xiàn)十年內(nèi)消滅狂犬病的目標(biāo)。

（作者單位：公安部南京警犬研究所，210012）

（本文圖片由作者提供）

（編輯：王 軍）