文/本刊記者

煙火之殤 花炮廠火藥爆炸事故分析

文/本刊記者

編 者 按煙花爆竹，在我國的歷史非常悠久，燃放煙花爆竹已成為具有中華民族特色的娛樂活動。煙花爆竹主要由煙火藥組成，而煙火藥是由氧化劑和可燃物等組成的機械混合物，安定性差，受熱能、電能、機械能等能量的刺激極易燃燒或爆炸。由于這一特性，煙花爆竹的生產(chǎn)、運輸、銷售、存儲、燃放等各個環(huán)節(jié)都是事故的高發(fā)點，煙花爆竹行業(yè)也因此被稱為“火藥桶經(jīng)濟”，列入高危行業(yè)。每年由煙火藥引發(fā)的燃燒爆炸事故不勝枚舉，如何從本質(zhì)上保證煙花爆竹行業(yè)的安全是目前亟待解決的問題。

2007年11月10日14時52分，湖南省瀏陽市某花炮廠發(fā)生了一起火藥爆炸事故，共造成11人死亡、2人受傷，直接經(jīng)濟損失257.1萬元。事故發(fā)生后，花炮廠立即報告了當(dāng)?shù)卣?，并迅速組織職工撤離危險區(qū)域，清點職工人數(shù)，救護受傷職工，撲滅事故引發(fā)的山火。瀏陽市委、市政府接到事故報告后，立即啟動了煙花爆竹突發(fā)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)立即組織16個相關(guān)單位負(fù)責(zé)人趕赴事故現(xiàn)場，迅速開展事故救援工作。到11月11日11時30分，事故現(xiàn)場救援和勘查工作結(jié)束。事故發(fā)生后，省人民政府依法成立了事故調(diào)查組對事故進行了調(diào)查并出具了事故調(diào)查報告，對事故發(fā)生的經(jīng)過、原因及性質(zhì)等一一作了分析。

事故回放：摩擦引爆藥柱，爆炸發(fā)生

發(fā)生事故的花炮廠始建于1980年6月，原為人民公社集體所有制企業(yè)，1999年2月改制為股份合作制企業(yè)，2003年通過ISO2000質(zhì)量管理認(rèn)證，2005年6月取得煙花爆竹安全生產(chǎn)許可證，許可生產(chǎn)禮花彈、組合煙花、吐珠等11種煙花類產(chǎn)品，主要產(chǎn)品為禮花彈和組合煙花。爆炸事故發(fā)生在花炮廠的37號褙皮車間。這個車間是4間房東西方向聯(lián)建，其建筑面積共有224平方米，建筑物危險等級為C級，限藥量80公斤。事故前，37號車間主要組裝生產(chǎn)169發(fā)方型組合煙花，其效果件為內(nèi)筒。11月份，安排了49發(fā)組合煙花的組裝生產(chǎn)，其效果件為銀色裸露藥柱。

事故發(fā)生時，37號車間內(nèi)共有11人，人員分布是：37號車間第一間有6人，其中組裝工5人、運輸工1人；第二間有4人，均為組裝工；第三間有1人，為裝箱工。事故當(dāng)天，37號車間第一間、第二間房內(nèi)共有9人作業(yè)，其中魏某、胡某2人進行49發(fā)組合煙花的組裝生產(chǎn)，另7人進行169發(fā)組合煙花的組裝。14時30分，魏某已完成20盆49發(fā)組合煙花的組盆、串引、裝黑火藥和安裝過火紙片等工作，胡某已完成20盆49發(fā)組合煙花的組盆、串引，正在裝黑火藥。14時30分，搬運工湯某用板車?yán)\1袋藥柱給魏某。14時45分，湯某第二次用板車去拉余下的2袋藥柱。14時52分，當(dāng)湯某將藥柱放入胡某所在工作臺下的瞬間，魏某操作不當(dāng)，盛取藥時摩擦引爆藥柱；引發(fā)車間內(nèi)黑火藥、湯某手中的藥柱、部分半成品產(chǎn)生殉爆。

事故導(dǎo)致37號車間第一間、第二間完全倒塌，第三間部分倒塌，第四間及東側(cè)的工棚頂部被沖塌。與37號車間平行的33號車間，從西往東的第四、第五間房屋部分倒塌。據(jù)事故現(xiàn)場勘查結(jié)果，37號車間第一間房內(nèi)的人均被爆炸拋出車間，第二間房內(nèi)4人、第三間房1人均無炸傷痕跡，屬燃燒和窒息死亡。爆炸產(chǎn)生大量熾熱氣浪和磚瓦等拋射物，致使37號車間外面的2人受傷。

事故原因：

煙花爆竹的生產(chǎn)過程中，很多環(huán)節(jié)都會出現(xiàn)行為人與高敏感度的煙火藥直接接觸，如果人的行為稍有不慎，就會導(dǎo)致燃燒爆炸事故的發(fā)生。在“11·10”事故中，涉及產(chǎn)品所用的效果藥是裸露的銀色藥柱，它由高氯酸鉀、鎂鋁合金粉、樹脂、硝酸鋇、鋁渣等組成，摩擦、撞擊感度高，極易引發(fā)燃燒和爆炸。當(dāng)工人魏某從半成品銀色藥柱袋中盛取藥時，因操作不當(dāng)產(chǎn)生摩擦而引爆了半成品銀色藥柱，導(dǎo)致殉爆發(fā)生。

擅自改變工房用途致使事故擴大

煙花爆竹生產(chǎn)廠房是分危險等級的，根據(jù)《煙花爆竹工廠設(shè)計安全規(guī)范》第2.1.1條規(guī)定，煙花爆竹工廠的建筑物危險等級分為A、C兩級，A級建筑物內(nèi)的危險品在制造、貯存、運輸中會發(fā)生爆炸事故時，其破壞效應(yīng)將波及到周圍；C級建筑物內(nèi)的危險品在制造、貯存、運輸中主要發(fā)生燃燒事故偶爾有輕微爆炸，但其破壞效應(yīng)只局限于本建筑物內(nèi)的廠房和倉庫。因此，在煙花爆竹企業(yè)，未經(jīng)批準(zhǔn)，廠房用途不得隨意更改。

據(jù)調(diào)查，發(fā)生事故的37號褙皮車間屬于C級車間，但實際上，從2006年3月起，這個車間一直進行著組盆、串引、裝發(fā)射藥和效果藥等作業(yè)。也就是說在37號C級車間內(nèi)從事的是A級車間的作業(yè)工序或者說是A、C混合工序。這明顯是改變了37號工房設(shè)計及其用途。正是由于在37號C級車間內(nèi)從事A級車間的作業(yè)工序，人員多，車間藥物量大，瞬間引爆含藥半成品后產(chǎn)生殉爆，引燃了該車間內(nèi)的半成品、散裝成品及可燃物，導(dǎo)致事故擴大。此次事故參與爆炸的藥量大于205公斤，而原本37號車間的限藥量為80公斤。

那么，這里有幾個疑問，關(guān)于工房用途的改變，企業(yè)管理人員是否知情？監(jiān)管部門又是否知情？事故調(diào)查結(jié)果顯示，2006年4月，廠安全保衛(wèi)科長便發(fā)現(xiàn)37號車間有工人進行上藥工序，但他沒有即時制止、處理，后來向主管安全、生產(chǎn)的副廠長匯報后，副廠長不但沒有要求嚴(yán)肅處理，反而以無人愿意上發(fā)射藥為由，只要求他要加強對這個車間的安全檢查；車間主任發(fā)現(xiàn)車間用途改變后，既不匯報也不制止。而鎮(zhèn)安監(jiān)站曾于2007年7月18日和11月6日的2次安全檢查執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)并指出了37號褙皮車間存在的問題，并提出了相應(yīng)的處理意見，但是企業(yè)沒有認(rèn)真整改。

企業(yè)不僅瞞著監(jiān)管部門默許、縱容工人擅自改變工房用途，還敷衍監(jiān)管執(zhí)法人員，足見其管理人員安全生產(chǎn)意識極其淡薄，也說明企業(yè)安全生產(chǎn)的主體責(zé)任根本沒有落實，事故的發(fā)生便不足為奇了。

安全監(jiān)管體制不合理導(dǎo)致監(jiān)管不到位

既然鎮(zhèn)安監(jiān)站在兩次檢查中都已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了花炮廠存在的問題，也責(zé)令其整改，為何最終還是沒能阻止事故的發(fā)生？事故調(diào)查報告在進行事故原因分析時提到了這樣一點：安全監(jiān)管體制不合理，導(dǎo)致安全監(jiān)管力量不強，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)安監(jiān)站的監(jiān)管業(yè)務(wù)指導(dǎo)不力，重大安全隱患沒有及時消除。

對于全市煙花爆竹的安全監(jiān)管，2007年4月瀏陽市政府下文明確市煙花爆竹安全監(jiān)察大隊、市公安局危爆大隊兩隊實行“一套人馬，兩塊牌子，職能合一，合署辦公”的體制，確定一名市公安局副局長兼安監(jiān)局副局長分管煙花爆竹行政許可、生產(chǎn)、經(jīng)營、運輸、燃放環(huán)節(jié)安全監(jiān)管、行政執(zhí)法工作，并分管兩個大隊。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)則設(shè)立了安監(jiān)站，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)煙花爆竹生產(chǎn)、銷售企業(yè)的日常安全監(jiān)督管理。這樣，瀏陽市安監(jiān)局沒有專職領(lǐng)導(dǎo)抓煙花爆竹的安全監(jiān)管，而兩個大隊只有4個中隊共13人負(fù)責(zé)煙花爆竹生產(chǎn)、經(jīng)營安全監(jiān)管工作，平均每人要監(jiān)管近百家企業(yè)，監(jiān)管力量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。由于安全監(jiān)管體制不合理，對鎮(zhèn)安監(jiān)站煙花爆竹的監(jiān)管業(yè)務(wù)指導(dǎo)不夠，執(zhí)法監(jiān)督檢查不力，導(dǎo)致鎮(zhèn)安監(jiān)站發(fā)現(xiàn)的花炮廠擅自改變工房用途的重大安全隱患不能得到及時消除。

“百億工程”后面埋有安全隱患

在“11·10”事故發(fā)生前不久，瀏陽便已經(jīng)發(fā)生過兩起同類較大事故。這些事故的發(fā)生有一個共同背景，那就是當(dāng)時瀏陽在推進花炮產(chǎn)業(yè)百億工程。

事故調(diào)查報告中提到了有關(guān)百億工程的具體情況。2007年2月，瀏陽市委、市政府下文成立市推進花炮產(chǎn)業(yè)百億工程工作領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室，出臺了《關(guān)于全力推進花炮產(chǎn)業(yè)百億工程的實施意見》、《關(guān)于鼓勵花炮百億產(chǎn)業(yè)發(fā)展的若干獎勵規(guī)定》。目標(biāo)是到2008年瀏陽花炮產(chǎn)業(yè)產(chǎn)值達(dá)到100億元，稅收11億元，億元產(chǎn)值死亡控制在0.5以內(nèi)。2007年，“11·10”事故中花炮廠所在鎮(zhèn)經(jīng)過測算后向其下達(dá)了1600萬元的任務(wù)指標(biāo)，比2006年增加產(chǎn)值25%，2007年1—10月花炮廠上報完成了1300萬元。在如此追求產(chǎn)量產(chǎn)值的情況下，企業(yè)如何保證“安全第一”？雖然瀏陽市從4月18日開始了為期3個月的煙花爆竹安全專項整治重大行動，但有些重大安全隱患并沒有在政府組織的重大行動中得到整治。企業(yè)沒有認(rèn)真組織落實行動要求，既沒有方案措施，也沒有排查隱患、整治隱患方面的記錄和臺帳，以致擅自改變工房用途導(dǎo)致的事故再次發(fā)生。

政府安全工作落實不下去，在推進花炮產(chǎn)業(yè)百億工程的同時沒有配套的安全措施，采取的下達(dá)指標(biāo)和獎勵政策刺激企業(yè)增產(chǎn)，必然導(dǎo)致企業(yè)不顧安全冒險蠻干，“三超一改” （超范圍、超人員、超藥量，改變工房用途）現(xiàn)象嚴(yán)重，誘發(fā)事故。

事故教訓(xùn)：企業(yè)負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)意識淡薄是最大的隱患

“三超一改”對于煙花爆竹生產(chǎn)安全是大忌，但工人擅自改變工房用途的錯誤行為卻被縱容、默許，足可見企業(yè)負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)意識之淡薄程度。《安全生產(chǎn)法》第五條規(guī)定：“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)?！钡鞘鹿手械幕ㄅ趶S廠長作為企業(yè)的主要負(fù)責(zé)人并沒有認(rèn)真履行《安全生產(chǎn)法》規(guī)定的職責(zé)，而是把安全管理職責(zé)全部交給管生產(chǎn)、安全的副廠長，導(dǎo)致企業(yè)的安全管理失去主要負(fù)責(zé)人的監(jiān)督，而且至事發(fā)止，2007年僅在5月份召開了一次安全生產(chǎn)專題會議。

對于一個企業(yè)，其負(fù)責(zé)人的思想觀念控制、影響全局。就安全生產(chǎn)工作而言，如果企業(yè)的負(fù)責(zé)人不給予高度重視，企業(yè)要實現(xiàn)安全發(fā)展是不可能的。煙花爆竹是一個傳統(tǒng)的以手工操作為主的勞動密集型產(chǎn)業(yè)，其生產(chǎn)的主體是農(nóng)民工，往往是年齡偏大或偏小、文化素質(zhì)低、安全意識薄弱、自我保護能力差，作業(yè)時易違反勞動紀(jì)律、違章操作、違規(guī)指揮、疲勞作業(yè)，成為各類生產(chǎn)安全事故的主要責(zé)任者和主要受害群體。如果企業(yè)負(fù)責(zé)人不僅不能正確引導(dǎo)從業(yè)人員樹立安全意識，掌握安全技能，反而任由他們不顧安全冒險蠻干，事故的發(fā)生就難以避免。血的教訓(xùn)告訴我們，在所有隱患中，其實企業(yè)負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)意識淡薄才是最大的隱患。

落實安全制度不能“紙上談兵”

制訂、完善安全規(guī)章制度，是每個企業(yè)都在做的工作，似乎往往也是證明企業(yè)重視安全生產(chǎn)的“證據(jù)”之一。很多企業(yè)安全制度不可謂不健全，安全工作不可謂不重視，然而事故卻老是杜絕不了，這是為何？關(guān)鍵在于制度只落實到了公文上，是典型的“紙上談兵”。

發(fā)生事故的花炮廠有比較健全的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)、安全管理規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。企業(yè)成立了安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，由董事長任顧問，分管生產(chǎn)、安全的副廠長任組長；內(nèi)設(shè)了生產(chǎn)科、安?？?、技術(shù)科等7個管理科室。建立健全了安全生產(chǎn)責(zé)任制等19項安全管理制度；建立健全了組裝等25項安全操作規(guī)程。配備了專職安全生產(chǎn)管理人員2名，兼職安全員 23名。但是從事故發(fā)生的情況來看，企業(yè)的安全生產(chǎn)管理制度和安全生產(chǎn)責(zé)任制沒有真正落到實處，企業(yè)的規(guī)章制度、作業(yè)規(guī)程執(zhí)行不好，沒有嚴(yán)格執(zhí)行安全管理責(zé)任制、安全檢查制度、危險工房和車間的安全管理制度、廠內(nèi)運輸管理制度、組裝安全操作規(guī)程。

企業(yè)如果落實安全制度僅靠口頭傳達(dá)、張貼上墻或者發(fā)本安全手冊，而不想辦法把每一條制度都不折不扣地落實到行動上，根本無法真正解決實際問題。

檢查執(zhí)法要堅持“回頭看”

在“11·10”事故發(fā)生前，監(jiān)管部門明明已經(jīng)在兩次檢查中發(fā)現(xiàn)了企業(yè)存在有重大安全隱患，卻沒能督促企業(yè)將隱患整改到位，致使事故不能扼殺在萌芽狀態(tài)。這就告訴我們，安全生產(chǎn)檢查執(zhí)法不是“走馬觀花”，也不是僅止于下達(dá)整改指令或者開開罰單，更重要的是要堅持“回頭看”，緊盯企業(yè)，督促其將檢查出來的隱患整改到位，而針對“回頭看”后仍存在有問題的企業(yè)，則要采取相應(yīng)措施，如讓企業(yè)停產(chǎn)停業(yè)整頓，整改完畢后經(jīng)監(jiān)管部門驗收合格后方可恢復(fù)生產(chǎn)，情節(jié)嚴(yán)重的還可吊銷其安全生產(chǎn)許可證。

企業(yè)對檢查執(zhí)法往往持一種敷衍態(tài)度，如果監(jiān)管部門針對檢查執(zhí)法中發(fā)現(xiàn)的一些隱患，不能認(rèn)真組織開展隱患排查治理“回頭看”再檢查工作，時時督促、指導(dǎo)企業(yè)深入開展隱患排查治理工作，就無法避免企業(yè)排查治理隱患不深入、不細(xì)致、不到位、走過場等問題，檢查執(zhí)法也就達(dá)不到真正目的。

措施建議：提高從業(yè)人員素質(zhì)，努力實現(xiàn)機械化

以當(dāng)前現(xiàn)狀來說，影響煙花爆竹行業(yè)安全的主要因素是煙火藥敏感度高、機械化程度低和從業(yè)人員安全素質(zhì)低，簡稱“一高二低”。

煙火藥的敏感度是個非常復(fù)雜專業(yè)的問題。簡而言之，煙火藥的敏感度直接影響效果，也就是說，煙火藥的成分和比例變化直接影響效果，安全與效果存在矛盾對立面，既要煙火藥敏感度低，又能達(dá)到理想效果是非常難以實現(xiàn)的。雖然現(xiàn)在以高氯酸鉀等“安全型”藥物替代氯酸鉀較大程度地降低了煙花爆竹事故的發(fā)生率，但煙火藥畢竟是火工產(chǎn)品，易燃易爆是其基本特性。所以，目前來講，要從改變煙火藥的原料上來實現(xiàn)行業(yè)安全發(fā)展很難。我們所能依靠的就是提高行業(yè)的機械化程度、提高從業(yè)人員的安全素質(zhì)。

煙花爆竹是一個歷史悠久的傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)，目前的生產(chǎn)現(xiàn)狀仍然十分落后，絕大部分工序都是手工操作，其機械化程度不足20%，特別是直接涉及煙火藥作業(yè)的機械化程度不足10%，是典型的勞動密集型產(chǎn)業(yè)。正因為如此，大量的生產(chǎn)環(huán)節(jié)都是工人直接與煙火藥打交道，一旦發(fā)生事故，人員的傷亡率便相當(dāng)高。如果能夠?qū)嵭袡C械化，一是可以實現(xiàn)人機分離，遠(yuǎn)程操作，減少人與煙火藥的直接接觸。二是機械化生產(chǎn)時的煙火藥一般都采取現(xiàn)制現(xiàn)用的方式，減少了煙火藥儲存和重復(fù)中轉(zhuǎn)，而單位時間內(nèi)所用的藥量是有限的。三是由于煙火藥的配制采用最原始的手工作業(yè)，人為因素影響大，只有加工工序嚴(yán)格，實現(xiàn)和藥、裝藥、筑藥機械自動作業(yè)，才能徹底保證煙火藥安定性的穩(wěn)定。

由于煙花爆竹行業(yè)條件艱苦、工資待遇低，很難吸引高素質(zhì)的人才，當(dāng)前從業(yè)人員以農(nóng)民工為主體，其文化素質(zhì)低，具有高中以上文化程度的約占5%，初中文化程度的約占55%，小學(xué)文化程度的約占40%。由于從業(yè)人員文化素質(zhì)不高，缺乏基本的安全知識和技能，而且從業(yè)人員多數(shù)是半工半農(nóng)，普遍存在工作不專，業(yè)務(wù)不精的問題。要解決煙花爆竹行業(yè)安全問題，提高幾百萬生產(chǎn)工人的安全技術(shù)素質(zhì)是首要的。

實行機械化，是解決煙花爆竹生產(chǎn)安全問題的一大治本良策。但是，就現(xiàn)狀而言，推行并普及機械化非一日之功可完成，需要一個漫長的發(fā)展過程。因此，改變從業(yè)人員素質(zhì)低的問題，使從業(yè)人員適應(yīng)煙花爆竹安全生產(chǎn)的要求，是實現(xiàn)產(chǎn)業(yè)安全的當(dāng)務(wù)之急，也是當(dāng)前唯一有效的途徑。

同類事故鏈接

2007年11月28日，山西省陽泉郊區(qū)楊家莊鄉(xiāng)發(fā)生煙花爆炸事故，釀成了11死8傷的慘劇。導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因是現(xiàn)場作業(yè)人員只穿了防靜電服，未按規(guī)定穿防靜電鞋，加之氣候干燥，導(dǎo)致人體靜電不能及時導(dǎo)入地下，形成靜電積聚，引發(fā)爆炸。同時，該公司超人員、超藥量組織生產(chǎn)，擅自改變工房用途等是導(dǎo)致事故擴大的主要原因。

2008年2月14日凌晨3時25分，廣東省佛山市三水粵通倉儲運輸有限公司煙花爆竹倉庫發(fā)生爆炸事故。爆炸造成20棟倉庫均受到不同程度的損毀，爆炸產(chǎn)生的沖擊波導(dǎo)致1公里外村莊部分民宅的玻璃破碎。該公司存在使用部分C級倉庫違規(guī)超量儲存A級產(chǎn)品的現(xiàn)象。

責(zé)任編輯 鐘金花