張銀娟 陳道芳 徐琴妹

日本血吸蟲病是以往我國危害最嚴(yán)重的寄生蟲病之一, 主要病變在肝臟。在我國,日本血吸蟲病曾流行廣泛, 長江流域及以南的12個省市、自治區(qū)均有不同程度的流行, 上海郊區(qū)也包括在內(nèi)[1], 解放后經(jīng)過大量艱苦的血吸蟲病防治工作, 雖然血吸蟲肝病曾一度得到控制, 但近年又散發(fā)流行。為此, 能否無創(chuàng)檢測血吸蟲肝病, 作者進(jìn)行了這方面的探討。

1 資料和方法

1.1 研究對象上海市松江泗涇地區(qū)曾為血吸蟲病疫區(qū)。2008年3月-2008年10月期間, 我科共體檢5496例慢性血吸蟲患者, 按照患者經(jīng)流行病學(xué)證實有血吸蟲病史, 糞便檢查均有血吸蟲蟲卵; 去除有嗜酒史, 肝炎病史等標(biāo)準(zhǔn), 嚴(yán)格篩選; 其中998例符合標(biāo)準(zhǔn), 男629例,女369例, 男女比例為1.7:1, 年齡45歲～82歲, 平均63歲。

1.2 儀器 ALOKA SSD-5000彩色超聲診斷儀, 探頭頻率3.5MHz。

1.3 方法檢查時患者空腹, 仰臥位平靜呼吸, 常規(guī)二維超聲進(jìn)行肝臟掃查。重點觀察肝臟形態(tài)、大小、包膜、內(nèi)部回聲以及門靜脈主干及分支管壁厚度、肝靜脈走向、膽囊壁厚度、脾臟厚度及脾靜脈。根據(jù)肝臟回聲特點分為網(wǎng)格狀, 粗點狀。

2 結(jié)果

998例中967例（96.9%）有慢性血吸蟲肝病超聲聲像圖表現(xiàn), 31例（3.1%）無慢性血吸蟲肝病的超聲聲像圖表現(xiàn)。從年齡階段看, 56～75歲年齡段慢性血吸蟲肝病的發(fā)生率最高, 占68.3%（見表1）。

表1 998例慢性血吸蟲肝病的年齡分布表

慢性血吸蟲肝病的超聲表現(xiàn)為肝實質(zhì)回聲增粗、增強、呈網(wǎng)格狀及粗點狀分布（見圖1、2）, 門靜脈增寬、管壁增厚, 肝靜脈改變（見表2）。其中合并脾臟腫大712例（71.3%）, 脾靜脈增寬322例（32.3%）;膽囊壁增厚、毛糙611例（61.2%）; 脾切除患者3例（0.3%）; 肝內(nèi)占位性病變4例（0.4%）, 其中原發(fā)性肝癌1例（0.1%）; 有腹水者1例（0.1%）。

663例門靜脈主干管壁增厚, 厚度為(2.95±0.68)mm, 而文獻(xiàn)報道正常門脈主干管壁厚度為（0.5～1）mm[2], 同時作者在常規(guī)體檢中, 選取無煙酒史, 無慢性肝病史等正常人100例, 男、女各50例, 結(jié)果與文獻(xiàn)報道相同, 因此作者認(rèn)為, 主干管壁增厚對慢性血吸蟲肝病的分析有重要意義。

表2 998例慢性血吸蟲肝病的超聲表現(xiàn)分類

圖1 慢性血吸蟲肝病(網(wǎng)格狀)圖2 慢性血吸蟲肝病(粗點狀)

3 討論

解放前我國長江中下游地區(qū)曾為日本血吸蟲病的流行區(qū)域, 本組998個病例都有30～40年前血吸蟲感染及確切治療史。血吸蟲入侵肝臟的主要途徑是: 尾蚴侵入人體、到達(dá)肺臟后, 可穿出肺血管壁或穿透肺組織和橫膈而入肝, 從而侵入門靜脈系統(tǒng); 另一條途徑可通過肺血管經(jīng)肺靜脈入大循環(huán), 經(jīng)腸系膜靜脈入門脈系統(tǒng)[3]。寄生的血吸蟲卵可隨血流沉積于肝臟, 引起肝組織損害, 甚至肝硬化。輕度感染者, 肝臟病變輕, 僅在肝門管區(qū)及小葉間出現(xiàn)慢性結(jié)節(jié)和膠原纖維包裹的鈣化蟲卵。輕度感染聲像圖見: 肝臟常有輕度腫大; 肝臟輪廓明顯, 一般較整齊; 肝臟內(nèi)部回聲稍增高、增密,分布不均勻, 有時可有散在分布、邊界模糊的低回聲小區(qū); 部分患者脾臟厚徑及（或）長徑增大[3]。

慢性血吸蟲肝病患者在急性期未積極治療或反復(fù)多次感染, 肝內(nèi)蟲卵不斷沉著而演變?yōu)槁栽鲋承圆∽儭Ｖ?、重度感染患? 肝臟因慢性蟲卵結(jié)節(jié)、蟲卵鈣化、小葉間大量纖維組織增生, 伴以小肝管增生和炎性細(xì)胞浸潤, 可使肝臟變硬, 變小, 導(dǎo)致血吸蟲肝病性肝硬化。肝臟腫大、縮小或不規(guī)則。?？梢娪胰~（尤其右后葉）萎縮, 左葉增大, 左外葉失去銳角而呈鈍圓角（占全部病例的66.3%）。不同于肝炎后肝硬化以右葉萎縮和單純尾葉增大的特點, 有學(xué)者認(rèn)為是因成蟲主要寄生在腸系膜下靜脈內(nèi), 含蟲卵的腸系膜下靜脈血液首先與脾靜脈匯合, 然后與腸系膜上靜脈血液匯合后進(jìn)入門靜脈, 由于分流現(xiàn)象, 含蟲卵多的血液進(jìn)入肝左葉內(nèi), 可能是造成本病肝左葉增大的主要原因, 此特征可用于肝硬化成因的鑒別[4]。肝包膜不平整, 呈波浪狀或鋸齒狀。肝實質(zhì)回聲增粗增強, 分布不均勻, 呈網(wǎng)格狀。血吸蟲所致門靜脈病變較明顯[5,6], 門靜脈高壓形成, 管腔增寬, 管壁明顯增厚, 門靜脈增厚程度與肝硬化程度相一致[6]。肝靜脈走向扭曲, 膽囊壁增厚、毛糙。脾臟腫大, 脾靜脈增寬, 晚期有大量腹水。其中肝實質(zhì)呈網(wǎng)格狀改變?yōu)橥砥谘x病的特征性改變。血吸蟲病的的肝臟超聲聲像圖特征有助于與其他肝硬化的鑒別。門靜脈主干內(nèi)徑增寬對預(yù)示上消化道出血有一定的參考價值, 根據(jù)聲像圖特征有助于發(fā)現(xiàn)慢性血吸蟲病[7]。

血吸蟲肝病超聲診斷過程中的注意點: 明確疫區(qū)居住史, 疫水接觸史及治療史的重要性, 這是血吸蟲肝病診斷的前提條件。在疫水接觸史不清時, 除了肝臟的特異性改變外, 還必須進(jìn)一步作實驗室檢查明確診斷[8]。慢性血吸蟲病或血吸蟲肝硬化與其他肝硬化有不同的特征性病理改變, 增生的纖維結(jié)締組織沿門靜脈分支分布, 主要影響門靜脈, 導(dǎo)致門脈管壁明顯增厚、門脈高壓較其他肝硬化更為顯著。但是, 肝血吸蟲病肝小葉仍然完整, 肝細(xì)胞受損較輕, 不易出現(xiàn)癌變。本組病例中, 血吸蟲肝病并發(fā)原發(fā)性肝癌的發(fā)生率為0.1%, 顯著低于乙肝基礎(chǔ)上肝癌的發(fā)病率（38.11%）[9]; 如同時伴乙肝或乙肝肝硬化者, 應(yīng)注意伴發(fā)肝癌的可能。此時, 肝內(nèi)網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)可不典型, 內(nèi)部回聲更粗且回聲不均勻, 使肝炎后肝硬化的圖像與肝血吸蟲病的聲像圖互相交叉, 結(jié)合病史可作出兩者合并感染的診斷[10]。

對于無治療史而有疫水接觸史患者, 超聲聲像圖的特征可提示慢性血吸蟲病, 給臨床診斷提示。

1.周曉農(nóng).我國血吸蟲病流行特點與科學(xué)研究重點[J].中國地方病學(xué)雜志, 2006, 25(5): 473-474

2.Kaneko T, Inoue S, Sugimoto H, et al.Intraoperative diagnosis of pancreatic cancer extension using IVUS[J].Hepatogastroenterology, 2001, 48(40): 944-948

3.周永昌, 郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].第3版.北京: 科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社, 2001.790

4.張有益, 羅新, 馮軍, 等.慢性血吸蟲肝病的CT 表現(xiàn)(附108例報告)[J].實用放射學(xué)雜志, 2006, 22(4): 505-506

5.Malenganisho WL, Magnussen P, Friis H, et al.Schistosoma mansoni morbidity among adults in two villages along Lake Victoria shores in Mwanza District, Tanzania[J].Trans R Soc Trop Med Hyg, 2008, 102(6): 532-41

6.袁肇凱, 劉炯秋.門脈主干壁厚檢測對日本血吸蟲病肝纖維化的臨床意義[J].中華內(nèi)科雜志, 1994, 33(12): 813-816

7.呂巧蓉, 裴 焱.超聲在血吸蟲病傳播阻斷地區(qū)對慢性血吸蟲病的診斷價值[J].實用醫(yī)技雜志, 2007, 14(6): 706

8.樂章.超聲診斷血吸蟲肝病的應(yīng)用價值[J].中國超聲診斷雜志, 2005, 6(7): 532-533

9.張銳利, 賴會軍, 黃克誠.超聲評估晚期血吸蟲肝病與乙肝后肝硬化肝癌發(fā)生率[J].中國醫(yī)學(xué)研究與臨床, 2008, 6(9): 20-22

10.李治安.臨床超聲影像學(xué)[M].北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2008.927-928