黃軍斌 趙殿輝 汪東 陸青云 萬(wàn)衛(wèi)平

急性水腫型胰腺炎組織學(xué)僅表現(xiàn)為胰腺間質(zhì)的水腫和體積增大, 常規(guī)超聲和CT影像學(xué)上無(wú)其他發(fā)現(xiàn)。近年來(lái)隨著MRI技術(shù)的發(fā)展, 最初應(yīng)用于急性腦梗死診斷的彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging, DWI）技術(shù)逐漸應(yīng)用于身體的其他部位[1], 本文通過對(duì)21例急性水腫型胰腺炎的DWI影像分析, 探討DWI在急性胰腺炎未出現(xiàn)形態(tài)學(xué)表現(xiàn)前的診斷價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料2009年1月-12月, 本院共收治21例臨床確診的急性單純性胰腺炎, 均行內(nèi)科保守治療, 其中3例病情發(fā)展為重癥胰腺炎, 18例經(jīng)治療后痊愈。其中男9例, 女12例; 年齡36歲～76歲,中位年齡62歲。入院APACHEII評(píng)分: < 8分19例,≥8分2例。從相同時(shí)間段隨機(jī)抽取上腹部MRI檢查無(wú)胰腺、肝臟及脾臟病變的病例21例, 測(cè)量胰腺、肝臟及脾臟的表面彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient, ADC）值進(jìn)行對(duì)照。本研究中進(jìn)行MRI檢查的條件包括: (1)起病至入院24 h以內(nèi); (2)有急性上腹部疼痛; (3)血、尿淀粉酶升高; (4)無(wú)MRI檢查的禁忌癥; (5)胰腺DWI圖像清晰, 無(wú)明顯偽影, 可用于診斷。

1.2 檢查技術(shù)采用Philips公司生產(chǎn)的Intra Achieva 1.5T磁共振成像系統(tǒng), Sense-body 4通道體部線圈。行常規(guī)T1W、T2W抑脂橫斷面掃描和T2W冠狀面掃描, DWI橫斷面掃描。DWI使用single-shot EPI(factor37), SPIR抑脂及IR翻轉(zhuǎn)背景抑制技術(shù); TR/TE 8768ms/70ms, 采集矩陣/重建矩陣160/256, 重復(fù)次數(shù)NSA=4; FOV350mm～400mm, RFOV70%, 層數(shù)60層,層厚/間隔4mm/0mm; 用2個(gè)x、y、z軸三向綜合彌散梯度場(chǎng)（b0=0s/mm2, b1=800s/mm2）, 掃描時(shí)間4min 8s。其中15例進(jìn)行急診CT檢查（7例增強(qiáng)檢查, 8例CT平掃）。

1.3 分析統(tǒng)計(jì)根據(jù)同層b0=0s/mm2, b1=800s/mm2的圖像, 利用軟件處理得到各層的ADC圖, 盡量避開血管、偽影及溢出信號(hào)區(qū), 感興趣區(qū)取類圓形, 面積約20mm2～40mm2, 計(jì)算出胰腺組織的ADC值, 同時(shí)計(jì)算出肝臟及脾臟的ADC值進(jìn)行對(duì)照。測(cè)量胰腺炎組和對(duì)照組T1W、T2W胰頭、胰體的信號(hào)強(qiáng)度,比較二組胰腺信號(hào)強(qiáng)度的差異; 并同時(shí)測(cè)量胰腺頭部及體部的徑線進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 11.5 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理, P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

21例中T1W圖像16例低信號(hào), 5例等信號(hào), T2W圖像12例為高信號(hào), 9例等信號(hào), DWI均表現(xiàn)為高信號(hào), 6例胰腺周圍見少量滲出和液體信號(hào), 均無(wú)明顯壞死改變。與對(duì)照組比較, 胰腺炎組DWI信號(hào)明顯增高（圖1～6）, ADC值低于對(duì)照組（P<0.01）, 肝臟及脾臟的ADC值二組無(wú)明顯差異（P>0.05）。胰腺炎組胰頭及胰體的徑線大于對(duì)照組, 胰體增大更顯著（P<0.01）,見表1、表2。

表1 胰腺炎組與對(duì)照組胰腺?gòu)骄€和信號(hào)強(qiáng)度比較

表2 各組ADC值測(cè)量結(jié)果(單位:×10-3mm2/s)

圖1 急性水腫型胰腺炎。圖1～圖5為同一病例, CT增強(qiáng)動(dòng)脈期顯示胰腺頭部增大, 局限性低密度區(qū),類似腫瘤。圖2 T1W顯示胰頭增大, 呈等信號(hào)。圖3 T2W脂肪抑制序列顯示增大的胰頭呈等信號(hào)。圖4 DWI顯示胰頭明顯高信號(hào)。圖5 MRCP顯示胰內(nèi)段膽管漸進(jìn)性狹窄, 胰管胰頭段受壓變窄, 體尾段胰管輕度擴(kuò)張改變。圖6 CT示胰腺炎保守治療后2周復(fù)查, 胰腺明顯縮小至正常范圍。

3 討論

急性重癥壞死性胰腺炎和單純水腫型胰腺炎一般認(rèn)為是不同類型疾病, 其預(yù)后也明顯不同。1992 年亞特蘭大分類將急性胰腺炎分為急性間質(zhì)性胰腺炎(輕型急性胰腺炎)和急性壞死性胰腺炎(重型急性胰腺炎)兩型[2]。一般急性單純性胰腺炎多為自限性, 不需特殊的處理。但臨床上偶見急性單純性胰腺炎轉(zhuǎn)化為重癥胰腺炎或?yàn)橹匕Y胰腺炎早期尚未出現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)的病例,而且從循證醫(yī)學(xué)的角度來(lái)看處于水腫期急性胰腺炎也需要必要的影像學(xué)依據(jù)。

對(duì)于急性重癥胰腺炎, CT與MRI基本都能作出正確診斷; 但對(duì)于早期輕型急性胰腺炎(病理突出特點(diǎn)是間質(zhì)水腫) CT與MRI等影像學(xué)檢查往往難以明確診斷,需結(jié)合臨床化驗(yàn)指標(biāo)才能做出診斷。盡管本組資料顯示急性水腫型胰腺炎胰腺形態(tài)增大, 但由于胰腺形態(tài)和大小的變異較大, 不同年齡胰腺大小也有不同, 單憑形態(tài)難以對(duì)胰腺炎做出準(zhǔn)確的診斷MRI。T2W的信號(hào)呈現(xiàn)輕中度增高,日常工作中影像學(xué)醫(yī)師往往很少去測(cè)量胰腺的信號(hào)強(qiáng)度, 肉眼觀察往往難以識(shí)別, 在急性胰腺炎的早期甚至尚未出現(xiàn)T1W和T2W圖像的信號(hào)異常, 而在DWI表現(xiàn)為明顯的高信號(hào)[3]。DWI提供了一種活體組織內(nèi)水分子運(yùn)動(dòng)信息的技術(shù)。MRI通過施加擴(kuò)散敏感梯度脈沖, 使運(yùn)動(dòng)的水分子產(chǎn)生相位離散、信號(hào)降低, 靜止的水分子信號(hào)強(qiáng)度不受影響, 而水分子運(yùn)動(dòng)越自由的組織, 信號(hào)強(qiáng)度降低越明顯, 實(shí)現(xiàn)了MRI信號(hào)與組織內(nèi)氫質(zhì)子或水分子之間的微觀有機(jī)信號(hào),DWI通過檢測(cè)組織內(nèi)水分子的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)來(lái)反映組織的結(jié)構(gòu)特征[4]。DWI除了反映水分子的擴(kuò)散效應(yīng)外, 還受到T2穿透效應(yīng)、灌注、宏觀運(yùn)動(dòng)等影響, 采用高的b值成像, 使測(cè)得的ADC值盡可能接近組織的真實(shí)擴(kuò)散值。ADC值是一個(gè)反映水分子彌散的量化指標(biāo)。本研究表明, 早期胰腺組織的水腫可導(dǎo)致ADC值的降低, 這可能與胰腺細(xì)胞內(nèi)水腫、細(xì)胞增大有關(guān), 增大的細(xì)胞導(dǎo)致細(xì)胞間隙變小, DWI信號(hào)明顯增高。同時(shí)胰腺灌注的異常也影響了ADC值, 采用b值800在很大程度上減少了血液灌注的影響。文獻(xiàn)報(bào)道, DWI與CT增強(qiáng)對(duì)胰腺炎診斷的價(jià)值相同[5], 從本研究初步的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看, DWI在診斷胰腺炎方面較CT增強(qiáng)更敏感, 同時(shí)也避免了CT對(duì)比劑引起的過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn), 在診斷上更安全。DWI結(jié)合CT及MRI的其他序列, 為胰腺病變的診斷提供了更多的信息, 也有助于胰腺病變的鑒別診斷。

由于DWI成像速度快, 受多種因素影響, 腹部DWI圖像的質(zhì)量還不如顱腦的DWI圖像穩(wěn)定, 呼吸運(yùn)動(dòng)、胃腸道蠕動(dòng)及血管搏動(dòng)均會(huì)影響圖像的質(zhì)量, 在DWI上表現(xiàn)為高信號(hào), 與胰腺炎高信號(hào)不同點(diǎn)在于偽影形成的高信號(hào)往往局限于某一層面, 相鄰層面信號(hào)無(wú)明顯增高,還需要結(jié)合T1W、T2W圖像排除其他因素的干擾。

1.Balci NC, Perman WH, Saglam S,et al.Diffusion-weighted magnetic resonance imaging of the pancreas[J].Top Magn Reson Imaging, 2009, 20(1): 43-47

2.吳恩惠.醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)[M ].北京: 人民出版社, 2001: 696-698

3.曹開明, 郝楠馨, 王蔚, 等.MR對(duì)急性胰腺炎的早期診斷價(jià)值[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)2009, 30(4): 94-98

4.Laghi A, Catalano C, Assael FG, et al.Diffusion-weighted echo-planar sequences for the evaluation of the upper abdomen:technique optimization[J].Radiol Med, 2001, 101(4): 213-218

5.Shinya S, Sasaki T,Nakagawa Y, et al.The efficacy of diffusion-weighted imaging for the detection and evaluation of acute pancreatitis[J].Hepatogastroenterology, 2009, 56(94-95):1407-1410