方超 陸品相 趙奕文 李家淑 范文階 沈玉根 王偉

由于部分乳腺病灶微小、與周圍組織邊界不清或患者肥胖、病灶位置深等因素, 臨床觸診陰性而超聲檢查能發(fā)現(xiàn)乳腺病灶。但直接活檢或手術, 存在一定盲目性, 臨床上處理較為棘手。本文回顧分析2007年3月-2010年5月間我院采用超聲引導下術前美藍著色定位臨床觸診陰性乳腺病變后行手術切除病例, 現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組62例女性患者, 年齡28歲～71歲, 平均45歲, 因乳腺脹痛或定期乳腺檢查就診, 超聲檢查發(fā)現(xiàn)臨床觸診陰性乳腺病灶81個, 腫塊最大1.8 cm×1.5cm, 最小0.6cm×0.5cm, 其中雙側乳腺病灶2例, 一側乳腺多發(fā)病灶4例。

1.2 儀器和方法

1.2.1 儀器和器械 采用ACUSON 128 XP/10, 探頭頻率7MHz～10MHz; ATL5000 Sono-CT, 探頭頻率5MHz～12MHz; ACUSON SEQUOIA 512, 探頭頻率7MHz～10MHz; 21G PTC針, 長度200mm, OT注射器。

1.2.2 手術方法患者仰臥位, 對乳腺進行以四象限及乳頭為中心的多切面掃查, 觀察病灶位置、數(shù)量、內(nèi)部回聲、邊界, 測量其大小及血流情況, 判斷其良惡性;測量病灶前、后緣距體表的距離。常規(guī)皮膚消毒、鋪巾, 探頭涂少量無菌耦合劑, 用無菌塑料薄膜袋包裹探頭, 確定好穿刺進針點, 2%利多卡因局部麻醉, 超聲引導下將穿刺針針尖抵達病灶周緣或病灶內(nèi)部(圖1), 術前不同時間(30min～1h、2h)注射不同劑量美藍0.1ml、0.5ml。在連續(xù)硬膜外麻醉或局部麻醉下, 從進針點切開皮膚, 分離、解剖組織, 沿著色線迅速準確找到病灶,將其完整切除, 標本送冰凍病理檢查。記錄切除腫物和(或)組織著色范圍(圖3), 與手術所見、病理診斷對照,術后24h內(nèi)超聲隨訪乳腺內(nèi)原病灶均完全消失(圖2)。

圖1 術前 30min超聲引導下乳腺病灶內(nèi)注射美藍0.1ml后局部回聲增強(粗箭頭所示)圖2 術后超聲隨訪乳腺內(nèi)原病灶(箭頭所示)完全消失圖3 術前30min注射美藍0.1ml, 術后標本顯示腫塊組織著色范圍: 長度1.6cm, 寬度0.7cm(箭頭所示)

2 結果

81個觸診陰性乳腺病灶術前超聲診斷良性病變73個, 惡性病變8個, 在美藍著色線引導下均順利完整切除病灶, 定位準確率為100%。切除組織送冰凍病理檢查, 病理診斷及分期: 81個觸診陰性乳腺病灶中, 乳腺癌12個(12例患者),占14.81%, 根據(jù)美國癌癥聯(lián)合會分期標準: 0期5例,Ⅰ期6例,Ⅱ期1例;良性病變69個(50例患者), 占85.18%, 其中包括: 纖維腺瘤16個, 導管內(nèi)乳頭狀瘤4個, 囊腫病、腺病及其他良性病變49個。超聲診斷觸診陰性乳腺癌靈敏度83.33%(10/12), 特異度95.65%(66/69)。81個病灶的超聲診斷與病理診斷比較情況見表1。術中見著色劑位于病灶周緣或病灶內(nèi)部,美藍著色范圍與注射時間、注射劑量相關性見表2。本組病例均未見穿刺點出血及血腫形成, 無切口感染等并發(fā)癥。

表1 81個病灶的超聲診斷與病理診斷比較表

表2 61例81個病灶術前不同時間、注射不同劑量美藍后術中所見著色范圍(單位: cm)

3 討論

隨著乳腺疾病普查的開展及高頻探頭、乳腺鉬鈀X線攝片廣泛應用, 越來越多觸診陰性的乳腺病灶被發(fā)現(xiàn)。這些影像學上的異常表現(xiàn)可由乳腺發(fā)育異常或良性病變所致, 但其中部分為乳腺癌或癌前病變, 病灶的準確定位及明確其性質成為制定治療方案的必需手段。針對觸診陰性乳腺病灶的手術活檢前定位, 國內(nèi)外學者進行過不同方法的嘗試[1-2]。研究較多的是在放射領域。目前國內(nèi)外大都采用X線或超聲引導下導絲定位活檢技術, 但X線對乳腺腫塊成像有一定局限性,操作復雜, 風險相對較大, 并且患者需要接受X線輻射,操作費時、費力。有報道在鉬靶下立體定位時穿刺針刺入肺門的并發(fā)癥[3]。此外需有完整的X線穿刺定位系統(tǒng)和(或)專用的器械, 費用高。作者采用超聲引導下于術前不同時間穿刺注射不同劑量美藍定位觸診陰性乳腺病灶, 能實時地顯示進針途徑、方向以及針尖與病變的位置關系, 及時調整進針方向, 使針尖準確到達腫塊內(nèi)/或腫塊周緣。本組超聲引導下定位的81個臨床觸診陰性乳腺病變, 術中見26例腫物直接染色、55例腫物周圍染色, 病變均完整切除, 無一例發(fā)生并發(fā)癥。但超聲對于簇狀微小鈣化的發(fā)現(xiàn)率低于鉬鈀X線, 本組中1例超聲未發(fā)現(xiàn)具體的病灶而鉬靶高度懷疑微小惡性病變, 再次結合鉬靶片進行細致超聲檢查, 發(fā)現(xiàn)可疑區(qū); 超聲引導下注射著色劑定位, 手術切除證實為乳腺原位癌。

縮短定位與手術間隔時間, 控制美藍注射劑量,并避開血管豐富區(qū)域, 能有效減少美藍在周圍組織彌散范圍和速度, 克服了美藍定位有時不夠準確的缺點,使術者能一次性切除腫塊, 然后進行活組織病理檢查,達到確診和治療的雙重目的。超聲定位適合于乳腺各區(qū)域病變, 除了乳暈深部的病變定位采用斜行進針外,其余部位均采用垂直進針, 垂直進針距離最短。而X線對于接近胸壁及乳暈周圍的病變定位較為困難。值得注意的是由于著色線進入方向及與腫塊的相對位置關系需要根據(jù)實際情況確定。所以在定位成功后, 及時與術者溝通是必須的, 也是保證徹底切除病灶的一個關鍵點。

總之, 超聲引導下術前著色定位臨床觸診陰性乳腺病變, 能指導術者選擇適當?shù)那锌谖恢煤托袕? 減少對周圍正常組織的切除, 避免了手術對乳房外形的影響, 將受到女性患者的歡迎; 更重要者應避免漏切, 使術者對臨床觸診陰性乳腺病變能準確無誤作手術切除;病理活檢、取材更為精確, 病理結果更為可靠, 使微小乳腺癌能得到早期診斷和及時有效的治療。本方法操作簡單、安全可靠、費用低廉, 很適合于基層醫(yī)院推廣使用。

1.Tafra L, Fine R, Whitworth P, et al.Prospective randomized study comparing cryo-assisted and needle-wire localization of ultrasound-visible breast tumors[J].Am J Surg, 2006, 192(4):462-470

2.姜玉新, 榮雪余, 孫強, 等.乳腺腫塊的術前超聲引導定位[J].中華超聲影像學雜志, 2000, 9(1): 646-647.