本刊記者◎費菲

在新醫(yī)改背景之下，作為我國醫(yī)院主體的公立醫(yī)院可謂“家大業(yè)大問題大”，其成本控制不力、效率低下等問題始終困擾著公立醫(yī)院的管理者們。因此，如何加速自身管理水平的提升，把握公立醫(yī)院改革與管理創(chuàng)新的走向，就成為公立醫(yī)院院長們面臨的首要課題。北京大學人民醫(yī)院創(chuàng)新管理理念，引入信息化管理手段，成為國內(nèi)首家全面實現(xiàn)HRP(醫(yī)院資源計劃)的綜合醫(yī)院，向精細化管理邁出了堅實的一大步。為此，記者邀請了北京大學人民醫(yī)院院長王杉，圍繞如何應對公立醫(yī)院管理的軟肋這一問題展開對話。

記者：王院長，您好。目前我國在醫(yī)院管理上存在許多問題。比如成本控制不力，篩大孔大，“跑冒滴漏”嚴重，請問人民醫(yī)院在管理上是如何應對這些問題的，都采取了哪些具體措施？

王杉：就任院長那年，令我始料不及的是，人民醫(yī)院這樣一家老牌的三甲醫(yī)院，幾年來竟然連續(xù)虧損。但令我自己都感到訝異的是，竟然只花了7 個月整改就實現(xiàn)了人民醫(yī)院的扭虧持平。僅 “跑冒滴漏”中節(jié)支這一項，2006 年就比2005 年減少開支2600 萬元。比如清理工作，過去人民醫(yī)院每年要支付70 萬；實行公開招標后，只需6.78 萬，服務點還比原來多了。以前醫(yī)院里的瓦木維修養(yǎng)著3 個包工隊，一年要花三四百萬；現(xiàn)在只有1 個正式工帶5 個臨時工，不到40 萬的費用就解決了全院的維修問題。更令人咋舌的是，以前太平間被4 個人管得破破爛爛，甚至在上級行政部門檢查時被處罰；可一經(jīng)招標，環(huán)境改造不需醫(yī)院花一分錢，不但能提供全套的殯儀服務，而且一年還給人民醫(yī)院上交16萬。所以，說起節(jié)支，離不開公開招標。招標使原來的一筆筆糊涂賬逐漸變得水落石出。

人民醫(yī)院的物資管理一共包括12000多項，鉛筆橡皮、針管、注射器，沒有品規(guī)、沒有供應商、價格也不統(tǒng)一。比如注射器，進貨價1 元還是1.2 元，這其中很小的變動，一年下來也有幾百萬，會出現(xiàn)很多舞弊。還有物品申領單，原來都是手寫，名稱不規(guī)范，到采購員那里，還需要手工匯總后給供應商下單。現(xiàn)在當采購員就簡單多了，因為字典管理具有惟一對應性，采購價格是招標產(chǎn)生的，采購員只需按幾個鍵，每天幾百張單子就主動進行匯總，要買多少東西，打個電話或發(fā)個傳真就行。

還有高質(zhì)耗材這一塊，過去在醫(yī)院的管理中很混亂，當時都是大夫給供應商打電話通知需要什么耗材，供應商把所需的耗材直接送到病房，第二天大夫就直接拿到了手術室。設備處和財務處只能在手術做完之后見到手工填寫的四聯(lián)單票據(jù)，卻見不到耗材的實物。耗材到底有沒有被使用，用了多少，很容易出現(xiàn)舞弊的問題，醫(yī)院的財務處和設備處的管理明顯是滯后的。北京市曾經(jīng)有家醫(yī)院的大夫就這樣做過，跟醫(yī)院上報5個吻合器，其實只用了2 個，另外3 個不知去向，一年下來累計有一百多萬，這個大夫后來受到了監(jiān)察部門的傳訊。

人民醫(yī)院作為綜合性的三甲醫(yī)院，一年使用的高質(zhì)耗材金額大概是2 億元。很多醫(yī)院認為，高質(zhì)耗材能實現(xiàn)一物一碼就算管理好了，其實如果醫(yī)院沒有對高質(zhì)耗材的品規(guī)、總數(shù)有個全面的統(tǒng)計，就算不上真正的管理到位。人民醫(yī)院的物品品規(guī)總數(shù)是20550，小到一個螺釘，大到一個鋼板、起搏器、吻合器、關節(jié)，都能管理起來。過去靠人和紙張去管理很困難，現(xiàn)在，把所有資質(zhì)證明掃描輸入系統(tǒng)，統(tǒng)一字典、自動飄紅、自動捕獲、全程追逐。所有高質(zhì)耗材要進入人民醫(yī)院，必須經(jīng)過設備處辦理入庫手續(xù)，設備處再貼上條碼，從而實現(xiàn)一物一碼。進入手術室的基數(shù)庫，也要憑條碼收貨。包括最難管的創(chuàng)傷手術包，兩三個板件的釘子和鋼板放在一個消毒包里，沒有任何包裝，我們都可以管理得一清二楚。醫(yī)院要求大夫做手術要提前一天預約好手術室和高質(zhì)耗材，手術室的管理人員會提前把高質(zhì)耗材準備好。

總之，管理理念和管理要求通過信息化的手段落地，可以優(yōu)化所有的流程，并建立內(nèi)控制度。在這里信息化的手段只是一種工具而不是主導，醫(yī)院管理者要有準確的定位、足夠超前和開放的管理理念，才能知道如何使力，往哪些方面使力。經(jīng)過2007 年的一系列流程改革，人民醫(yī)院大約節(jié)省了1200 萬元。我有個“一分錢夢想”，就是想知道醫(yī)院的每“一分錢”是怎么來的，又是怎么花出去的。

此外，醫(yī)院將院務公開做成了一項系統(tǒng)工程，每周一的院務會上都會按照工作布置、反饋、通報等議題進行討論。布置下去的工作一定要有反饋，每項議題都有編號，一年下來院務會積累的議題有近千個，落實率達到80%（有些項目是長期的工作）?！肮_是原則，不公開是例外”成為人民醫(yī)院實行院務公開的一句口號。2009 年，我們還向衛(wèi)生局提交了一份一萬兩千字的經(jīng)驗介紹，在北京的各大醫(yī)院推廣。

記者：您從2006 年4 月開始擔任人民醫(yī)院院長，在信息化這一領域做得風生水起。門診量由4000 提升至7000。人民醫(yī)院也因此成為國內(nèi)首家全面實現(xiàn)HRP的綜合醫(yī)院。請您談談醫(yī)院管理主要由哪幾個部分構成？數(shù)字化管理帶來了哪些方面的改變？

王杉：醫(yī)院的管理措施要體現(xiàn)價值，所有的管理都需要通過信息化監(jiān)控手段來實現(xiàn)，也就是說，現(xiàn)代化的管理目標確實會在很大程度上依靠信息化的手段來實現(xiàn)，但管理者心中如果沒有一個整體的醫(yī)院需求規(guī)劃，精細化管理是很難實現(xiàn)的。也就是說，信息化是手段，如果管理者認為只要把信息化平臺搭建好就行，而不是心中有數(shù)，那就是舍本逐末了。具體來說，醫(yī)院的管理主要靠兩個輪子在運轉(zhuǎn)：第一個輪子是醫(yī)療質(zhì)量，這是立院之本。從感染控制、藥品的合理安全使用、臨床路徑、基礎護理到HRP，醫(yī)院的每件工作幾乎都是圍繞著不斷改善醫(yī)療質(zhì)量來開展的。

衛(wèi)生部要求各個醫(yī)院進行合理安全用藥的監(jiān)測。合理用藥的標準如何設定，應該監(jiān)測哪些指標，這些指標要如何從管理中產(chǎn)生，我們的這些需求均可以通過IT 人員在進行系統(tǒng)設計時得到滿足，系統(tǒng)能把合理用藥的相關數(shù)據(jù)自動分析出來，給醫(yī)務處的統(tǒng)一管理提供參照。系統(tǒng)每個月都會對醫(yī)生開出的病人門診用藥處方進行分析。醫(yī)院曾經(jīng)抓到過這樣一個例子：當時醫(yī)院中成藥銷售金額一個月逾千萬，平均每位大夫每月一般開藥1000 盒左右，但系統(tǒng)監(jiān)測到有一位大夫開藥的數(shù)量是平均水平的28 倍，后來醫(yī)務處及時對這一情況進行了相應的處理。

控制感染的需求也可以通過信息化手段得到滿足，監(jiān)測醫(yī)院獲得性感染、監(jiān)測院內(nèi)感染流行爆發(fā)、監(jiān)測特殊細菌病毒感染預警及耐藥菌的預警。我們的院內(nèi)感染的預警時間在化驗室一出報告，達到什么樣的預值了，就要自動通過控感辦，通知醫(yī)務處，通知檔案室的醫(yī)生，大大縮短了控感的預警時間。

在臨床路徑的方面，2009 年衛(wèi)生部試點了112 個臨床路徑。從這一年開始，北京市要求人民醫(yī)院和北醫(yī)三院兩家試點疾病分組-預付費模式（DRGs-PPS），這是付費方式的一種改變，在目前現(xiàn)有2萬多個可診斷的疾病中，初步被分為了600 多診斷組。每一組都有一定的付費標準。組和組之間原來是按單病種付費，82 歲的闌尾炎和28 歲的闌尾炎是同一個付費標準。但通過疾病分組——預付費模式，有沒有復雜合并癥的付費標準就不同了。

第二個輪子是醫(yī)療服務。就是要不斷改善服務、提升病人的滿意度。作為單一院區(qū)，日門診量7000 人次對于人民醫(yī)院來說負荷量很重，原先的設計容量是日門診量3000 人次。如何不斷優(yōu)化醫(yī)院的流程管理，讓病人盡可能快地看上病，這是管理的重點也是難點。眾所周知，醫(yī)院的投資機制和價格費用機制都很難在短時間內(nèi)改革到位，現(xiàn)在惟一能夠讓老百姓馬上得到實惠的就是對醫(yī)療服務的不斷改善。圍繞醫(yī)療服務，可以做很多工作，比如區(qū)域醫(yī)療、預約掛號、志愿者、先診療后結算，可以說，是病人的投訴和建議推動著醫(yī)療服務的不斷改善。

記者：有人說，公立醫(yī)院管理難就難在醫(yī)務人員都是事業(yè)編制，容易出現(xiàn)效率低下、人浮于事的現(xiàn)象，人民醫(yī)院有沒有這方面的問題？

王杉：以前的獎金分配體系是根據(jù)收支結余做的；而現(xiàn)在我們采用的是雙重考核指標。以往，任何一個主任，任何一個醫(yī)生都很清楚，只要患者出院率超過多少，就可以多發(fā)獎金。而現(xiàn)在，所有的主任都明白，不能只把總出院人數(shù)逐年提高，還要考慮第二個指標，即主要疾病出院人數(shù)是否也在逐年提高。

行政人員要圍著業(yè)務部門轉(zhuǎn)，業(yè)務部門要把工作做好，兩個系統(tǒng)都會有嚴格的監(jiān)測和績效考核?？己诵枰獢?shù)據(jù)，而數(shù)據(jù)來自IT，所有的數(shù)據(jù)都要做測算。比如門診診桌的使用效率問題，我們可以隨時看到每個大夫的工作量、出診情況，有的很忙，有的也很閑。人民醫(yī)院共有298 個診桌，每個診桌的出診情況都可以通過系統(tǒng)進行監(jiān)測，按周一到周五每天上午4 個小時15 個號，每個病人15 分鐘計算，我們監(jiān)測到的結果是上午的門診量還可再增加1430 人。

▲北京大學人民醫(yī)院的后臺管理系統(tǒng)示意圖

▲在門診檢驗科室，醫(yī)護人員通過掃描病人門診卡上的條碼即可調(diào)出有關病人化驗交費的信息

還有就是手術室利用率提高的問題。通過手術麻醉監(jiān)測系統(tǒng)，可以監(jiān)測每個手術室平均每天的使用時間是否合理，還可以監(jiān)控每個大夫的開臺時間。監(jiān)測結果顯示，越早開臺，手術效率越高，病人等候時間越短。以闌尾炎手術為例，從1 月到12 月，每天有多少大夫做闌尾炎手術，一共多少大夫來做，每個大夫的手術時間等數(shù)據(jù)會反饋給醫(yī)務處，醫(yī)院就可以據(jù)此判斷某些大夫的水平，如果一個大夫做闌尾炎手術要花3 個小時，即使是副主任醫(yī)師，手藝太差，下次也要換人。而通過監(jiān)測，我們發(fā)現(xiàn)22 個手術室沒有一個手術室每天的使用時間超過8 小時，醫(yī)院很多資源還處于閑置狀態(tài)。僅通過縮短半小時的手術室銜接時間這一項改革，醫(yī)院2009 年就比2008 年多做了3000 臺手術，整個效率提高了。

記者：我們曾經(jīng)問過一家二甲醫(yī)院的副院長是否考慮上HRP 和BI，那位副院長告訴我，其實不上HRP 和BI，醫(yī)院院長也可以清楚知道每一分錢的去向。您怎么看待這一觀點？

王杉：醫(yī)院的業(yè)務流、信息、財務是否能合一，是管理醫(yī)院的一個重要手段。如果沒有做到這一點，醫(yī)院管理就是粗獷的、滯后的。僅靠報表傳遞來進入財務總賬，每月匯總一次財務總賬，醫(yī)院運轉(zhuǎn)情況只能一個月了解一次，無法做到實時監(jiān)控。醫(yī)院管理者無法掌握整體的醫(yī)療設備使用率、成本回收情況；無法實時匯總醫(yī)院整體醫(yī)療狀況和分析總院、分院的醫(yī)療發(fā)展趨勢，缺乏調(diào)整醫(yī)療策略的數(shù)據(jù)依據(jù)；無法提供各考核數(shù)據(jù)表的歷史同期數(shù)據(jù)比較；管理者做各種決策時無有效的基礎數(shù)據(jù)支持。我們的目標是實現(xiàn)各類業(yè)務數(shù)據(jù)的實時提取，而不是像以往那樣由各個業(yè)務科室報數(shù)。通過業(yè)務智能工具，實現(xiàn)實時的一鍵式分析，這樣出來的業(yè)務效率一目了然，誰也不用吹牛了。

BI 是一種管理理念，而不僅是一個信息系統(tǒng)，它利用IT 里面產(chǎn)生的各方面的數(shù)據(jù)進行分析，并轉(zhuǎn)化成一個高效的具體措施，然后通過IT 再落實下去，對醫(yī)院形成一種正反饋的作用。藥房以前使用手工統(tǒng)計的方式，算支出了多少金額，手工的小數(shù)點點來點去，一個月能差出40 萬元?，F(xiàn)在我們從病歷到處方再到藥品全部使用條形碼管理，藥房和供應商就直接B2B 自動補貨了。通過BI系統(tǒng)，人民醫(yī)院做到了實時了解每位醫(yī)生一天的工作量、每天收入最多的是哪個部門，另外還包括傳染病的分類情況、醫(yī)院中的哪些高質(zhì)耗材注冊證過期了、某一商家的高質(zhì)耗材用到了哪位患者身上以及患者是否支付了費用等。

記者：以您的個人經(jīng)驗來說，您認為目前中國的公立醫(yī)院在管理中最缺的是什么？

王杉：數(shù)據(jù)！有一次在同國外咨詢機構談到醫(yī)院管理模式時，人家不停地追問我數(shù)據(jù)，一切以數(shù)據(jù)說話，但我們公立醫(yī)院現(xiàn)在最缺的恰恰就是數(shù)據(jù)。想弄明白本土醫(yī)院管理的秘密，也是我2006 年4 月接棒人民醫(yī)院院長的最根本動力。我舉個例子，比如掛號量和收費量，每天的峰值都不一樣。上午7 ～8點是掛號的峰值，9 ～11 點是收費的峰值，醫(yī)院就可以動態(tài)地調(diào)整窗口的數(shù)量，可以通過數(shù)據(jù)找到依據(jù)。把這些數(shù)據(jù)反饋給管理部門后，管理部門就可以調(diào)整大夫的出診時間，通過管理來引導患者合理就醫(yī)，以便優(yōu)化整個門診流程。例如，外科大夫上午應該做手術，卻在出診，那么，出診就完全可以挪到下午去。再比如，國際上合理的床位使用率是93%，人民醫(yī)院共有1561 張床，系統(tǒng)提示，有很多科室沒有達到93%的床位使用率。這樣一分析，每月可增加新患者302 人，預計增收432 萬元。

人物小傳

王杉，中共黨員，現(xiàn)任北京大學人民醫(yī)院院長。醫(yī)學博士，教授，主任醫(yī)師。1983 年畢業(yè)于北京醫(yī)學院醫(yī)學系，1992 年獲得北京醫(yī)科大學博士學位，曾以訪問學者、博士后身份赴美國德克薩斯大學醫(yī)學院深造，2006年4 月開始擔任北京大學人民醫(yī)院院長。