文◎杜鵬

筆者曾診治過一例壓力性尿失禁的女性患者，患者53 歲，主因咳嗽時(shí)漏尿6 年就診，無尿頻、尿急等伴隨癥狀，無心、肺等其他系統(tǒng)慢性疾病。曾順產(chǎn)2 子，第一胎分娩時(shí)有會(huì)陰撕裂傷，49 歲絕經(jīng)。就診前2 周曾于其他醫(yī)院就診，被診斷為壓力性尿失禁。曾行尿動(dòng)力學(xué)檢查，示最大逼尿肌壓力為17cmH2O，未見明顯逼尿肌無抑制性收縮，無膀胱出口梗阻。醫(yī)師考慮其最大逼尿肌壓力弱，未予手術(shù)治療，建議其到筆者所在醫(yī)院就診。入院后，查體腹壓增加時(shí)有尿液自尿道外口流出、無盆腔臟器脫垂。自由尿流率為23.6ml/s/350ml，呈連續(xù)平滑的鐘形曲線，無殘余尿，1 小時(shí)尿墊試驗(yàn)11g。

完善術(shù)前檢查后，筆者決定為患者進(jìn)行手術(shù)治療，并于2009 年11 月9日給患者做了無張力尿道中段吊帶術(shù)（TVTsecure）?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，咳嗽時(shí)無漏尿發(fā)生，未述排尿困難。術(shù)后1周自由尿流率為14ml/s/412ml，呈連續(xù)平滑的鐘形曲線，無殘余尿；術(shù)后1 個(gè)月自由尿流率為20ml/s/310ml，呈連續(xù)平滑的鐘形曲線，無殘余尿；術(shù)后3 個(gè)月自由尿流率為21ml/s/230ml，呈連續(xù)平滑的鐘型曲線，無殘余尿。

壓力性尿失禁是指噴嚏、咳嗽或運(yùn)動(dòng)等腹壓增高時(shí)出現(xiàn)不自主的尿液自尿道外口漏出，多見于女性。該病較明確的相關(guān)因素有：①年齡：隨年齡增長(zhǎng)，女性尿失禁患病率逐漸增高，高發(fā)年齡為45 ～55 歲，可能與隨著年齡的增長(zhǎng)而出現(xiàn)的盆底松弛、雌激素減少和尿道括約肌退行性變等有關(guān)。②生育：生育的胎次與尿失禁的發(fā)生呈正相關(guān)性。③盆腔臟器脫垂：盆腔臟器脫垂患者盆底支持組織平滑肌纖維變細(xì)、排列紊亂、結(jié)締組織纖維化和肌纖維萎縮可能與壓力性尿失禁的發(fā)生有關(guān)。④肥胖：肥胖女性發(fā)生壓力性尿失禁的幾率顯著增高，減肥可降低尿失禁的發(fā)生幾率。⑤種族和遺傳因素。現(xiàn)將筆者的診治體會(huì)介紹如下。

在診斷方面，壓力性尿失禁的診斷并不困難，僅憑癥狀及查體即可作出初步診斷，重要的是一些常見合并疾病如膀胱過度活動(dòng)癥、盆腔臟器脫垂及排尿困難的診斷。這些合并疾病的診斷通常需要借助兩項(xiàng)基本的檢查——自由尿流率和殘余尿檢查，但是在臨床實(shí)踐中，這兩項(xiàng)重要的檢查往往為部分泌尿科醫(yī)師或婦科醫(yī)師所忽視。

當(dāng)患者的自由尿流率下降及殘余尿增多時(shí)，我們應(yīng)該考慮患者是否有膀胱出口梗阻及逼尿肌收縮受損，此時(shí)應(yīng)當(dāng)行尿動(dòng)力學(xué)檢查，主要檢查方法及指標(biāo)有壓力－流率測(cè)定、影像尿動(dòng)力學(xué)檢查、最大逼尿肌收縮壓和等容逼尿肌收縮壓測(cè)定等。當(dāng)然如果我們懷疑患者有膀胱過度活動(dòng)時(shí)，也應(yīng)該選擇尿動(dòng)力學(xué)檢查，但尿動(dòng)力學(xué)檢查在診斷壓力性尿失禁方面僅是一個(gè)可選擇性檢查。

在治療方面，女性尿道比男性短、缺乏類似前列腺的結(jié)構(gòu)，排尿時(shí)盆底松弛，使得女性在排尿時(shí)表現(xiàn)為不同于男性的高尿流率和低逼尿肌壓，所以不能僅僅依靠逼尿肌壓力的大小來判斷其術(shù)后是否會(huì)出現(xiàn)排尿困難癥狀。也就是說，如果患者的自由尿流率尚可，排尿曲線正常，又無殘余尿，即使逼尿肌壓力減小也可以考慮手術(shù)治療。

目前針對(duì)壓力性尿失禁的手術(shù)治療方法有很多種，比如陰道前壁修補(bǔ)術(shù)、陰道前壁懸吊術(shù)、穿刺陰道懸吊術(shù)、袖帶式陰道懸吊術(shù)、無張力尿道吊帶術(shù)等。從臨床實(shí)踐來看，無張力尿道吊帶術(shù)是近年來應(yīng)用最為廣泛的術(shù)式。筆者也傾向于選擇無張力尿道吊帶術(shù)，其治愈率高達(dá)80%，有效率為97%，不僅具有膀胱損傷少、大腿疼痛輕或無皮膚切口等優(yōu)點(diǎn)，而且更具有無張力懸吊的特點(diǎn)，對(duì)排尿期尿道阻力影響極少。

無張力尿道吊帶術(shù)也有多種手術(shù)方式，療效上無明顯差異，可根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行取舍。比如采用不同的材料或相同的材料不同的編織方法；經(jīng)陰道－恥骨或恥骨－陰道入徑；經(jīng)閉孔由內(nèi)向外或經(jīng)閉孔由外向內(nèi)入徑等。

最后要談到的是，女性壓力性尿失禁的術(shù)后隨訪也非常重要，比如對(duì)于有無吊帶侵蝕、尿流率的變化、殘余尿的多少等，都要行定期隨訪，以作到早發(fā)現(xiàn)早治療，盡量減少并發(fā)癥給患者帶來的生活質(zhì)量的下降。

作者小傳

杜鵬，男，醫(yī)學(xué)博士，泌尿外科副主任醫(yī)師。1995 年畢業(yè)于河南醫(yī)科大學(xué)，獲醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位；2005 年畢業(yè)于北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部泌尿外科研究所，獲醫(yī)學(xué)博士學(xué)位；2005 年至今工作于朝陽醫(yī)院西區(qū)泌尿外科。師從于我國著名尿控學(xué)專家楊勇教授，學(xué)習(xí)和研究排尿功能障礙方面的疾病，對(duì)女性尿失禁頗有認(rèn)識(shí)。參加了我國女性壓力性尿失禁診治指南的編寫工作，擅長(zhǎng)女性壓力性尿失禁的診治。