陸健君,方海寧,譚 偉,吳鋒耀,李樹松,楊焱焰,文建乾,羅又橋,李中云

自2004年8月以來,我院在對心內(nèi)直視心臟瓣膜置換手術(shù)中采用中低溫誘導(dǎo)室顫性停搏的心肌保護(hù)方法,取得滿意的效果,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 瓣膜病變患者 60例,隨機(jī)分為中低溫室顫性停搏組(A組)和淺低溫不停跳組(B組),每組各 30例。兩組術(shù)前資料和手術(shù)類型無顯著性差異。詳見表1。

1.2 麻醉方法 術(shù)前 30 min肌注嗎啡 10mg、東莨菪堿 0.3mg。以咪唑安定 0.05～0.1 mg/kg和 /或依托咪酯 0.15～0.3mg/kg、維庫溴銨 0.1～0.15 mg/kg、舒芬太尼 1～2μg/kg,靜脈麻醉誘導(dǎo),術(shù)中間斷靜推咪唑安定、舒芬太尼、維庫溴銨及間斷吸入異氟烷 0.5～2.0 MAC(最低肺泡有效濃度)值、丙泊酚持續(xù)靜脈輸注維持麻醉的氣管插管全身麻醉方法。

表1 兩組患者一般資料(±s)

表1 兩組患者一般資料(±s)

男 /女(例) 14/16 13/17年齡(歲) 39～67 35～68體重(kg) 36～63 40～65心功能Ⅱ /Ⅲ /Ⅳ(例) 10/17/3 11/16/3心胸比 0.65～0.83 0.62～0.81左室舒張末內(nèi)徑 (mm) 65～84 63～82左室射血分?jǐn)?shù)(%) 37～60 40～63主動(dòng)脈瓣置換術(shù) 3 4二尖瓣置換術(shù) 9 10二尖瓣置換術(shù) +三尖瓣成形術(shù) 5 7二尖瓣并主動(dòng)脈瓣置換術(shù) 18 16

1.3 體外循環(huán)及心肌保護(hù) A組建立體外循環(huán)后即開始降溫,待鼻溫降至33℃左右時(shí),阻斷升主動(dòng)脈,在冠狀靜脈竇插逆灌管,經(jīng)冠狀靜脈竇逆行持續(xù)灌注氧合血以保持心肌的持續(xù)供血,于升主動(dòng)脈根部排氣口持續(xù)回吸逆行灌注的血液,同時(shí)行左心吸引,鼻溫控制在 27～28℃左右,以冰屑鹽水浸泡維持心肌于10～15℃低溫水平,心臟瓣膜置換操作過程心肌維持在細(xì)顫狀態(tài),持續(xù)逆行灌注的壓力在 40～50 mm Hg。B組鼻溫控制在 32～33℃左右;二尖瓣置換術(shù)不阻斷升主動(dòng)脈,保持心肌的順行持續(xù)灌注;主動(dòng)脈瓣置換術(shù)則是阻斷升主動(dòng)脈,經(jīng)冠狀靜脈竇逆行持續(xù)灌注氧合血保持心肌的持續(xù)供血,逆行灌注的壓力在40～50 mm Hg;瓣膜置換操作過程中心臟表面無需冰屑鹽水浸泡,心臟處于不停跳狀態(tài)。兩組體外循環(huán)中動(dòng)脈壓維持在 50～80mm Hg之間。兩組均在心內(nèi)主要操作即將完畢即開始復(fù)溫,同時(shí)給予多巴胺或多巴胺、多巴酚丁胺合劑 3～5μg/(kg·min)、硝酸甘油 0.4～1.0μg/(kg·min)微泵靜注。

1.4 標(biāo)本采集 在麻醉后體外循環(huán)前、體外循環(huán)后60min、120 min和停機(jī)時(shí)、手術(shù)后 6 h、24 h抽取動(dòng)脈血檢測肌酸磷酸肌酶(CK)、心肌型肌酸磷酸肌酶同工酶 (CKMB)、乳酸脫氫酶 (LDH)、乳酸 (Lac)、心肌肌鈣蛋白 T(cTnT)指標(biāo)。觀察兩組術(shù)后呼吸輔助時(shí)間及血管活性藥用量。兩組隨機(jī)選擇各 5例病例于體外循環(huán)前、體外循環(huán)后 60min、120min取左室心肌標(biāo)本作掃描電鏡觀察。兩組在抽取動(dòng)脈血時(shí)間點(diǎn)、檢測項(xiàng)目以及取左室心肌標(biāo)本的位置、時(shí)間點(diǎn)相同。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用 SPSS 10.0軟件包處理,所有數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用X2檢驗(yàn),P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組體外循環(huán)時(shí)間無明顯差別,A組體外循環(huán)時(shí)間 130～192 min;B組體外循環(huán)時(shí)間 139～179 min;A組自動(dòng)復(fù)跳 17例,余 13例患者 1～2次電擊除顫后均復(fù)跳;24例術(shù)前合并房顫者,10例復(fù)跳后即恢復(fù)竇性心律,2例患者出現(xiàn)Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯。B組因降溫不當(dāng)或心臟對溫度的敏感性有差異導(dǎo)致室顫 3例,復(fù)溫后經(jīng)電擊除顫均復(fù)跳,26例術(shù)前合并房顫者,8例恢復(fù)竇性心律,2例患者出現(xiàn)Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯。B組早期死亡 1例,為復(fù)跳后左心室破裂修補(bǔ)困難,余 59例均痊愈出院。

2.2 兩組術(shù)后輔助呼吸時(shí)間及所需多巴胺量 兩組病例均能順利完成心內(nèi)手術(shù)操作,A組術(shù)后需要輔助呼吸時(shí)間為(7.0±1.0)h,B組所需時(shí)間為(7.0±1.3)h,兩組比較差異無顯著性(P＞0.05)。A組術(shù)后使用多巴胺量為(5.0±1.7)μg/(kg·min),B組為(5.0±1.5)μg/(kg· min),兩組比較差異無顯著性(P＞0.05)。

2.3 兩組不同時(shí)點(diǎn)血液 CK、CKMB、LDH、Lac、cTnT檢測結(jié)果 兩組各相應(yīng)時(shí)點(diǎn)的變化情況相似,組內(nèi)體外循環(huán) 120m in和停機(jī)時(shí)與麻醉后體外循環(huán)前相比有顯著差異 (P＜0.05);術(shù)后 24 h與停機(jī)時(shí)比較有顯著差異(P＜0.05);組間比較均無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

2.4 心肌電鏡掃描結(jié)果 A組心肌細(xì)胞損害較輕,低溫誘導(dǎo)室顫性停搏 60 min后,心肌超微結(jié)構(gòu)仍無變化,120min后心肌細(xì)胞輕度受損,表現(xiàn)為肌絲收縮,肌漿網(wǎng)擴(kuò)張,細(xì)胞間出現(xiàn)空泡,但線粒體仍無腫脹和破壞。B組體外循環(huán) 60 min后,心肌超微結(jié)構(gòu)也仍無變化,120min后心肌細(xì)胞表現(xiàn)為肌絲模糊,肌漿網(wǎng)擴(kuò)張,但線粒體腫脹,空泡變性。各時(shí)點(diǎn)組間比較無顯著性差異。見圖1、圖2和圖3。

圖1 轉(zhuǎn)機(jī)前兩組心肌電鏡(×5 900)

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)血液 CK、CKMB、cTnT、LDH、Lac的檢測值變化情況(±s)

注:組內(nèi)體外循環(huán) 120m in和停機(jī)時(shí)與體外循環(huán)前相比 *P＜0.05;術(shù)后 24 h與停機(jī)時(shí)比較#P＜0.05

CK(u/L) A組 53±3 286±23 651±44* 768±29* 688±51 435±18#B組 50±8 295±16 632±26* 724±35* 657±32 418±38#CKMB(u/L) A組 14±3 56±15 90±17* 126±28* 147±31 129±12 B組 15±2 59±10 93±11* 131±19* 141±27 126±18 CTnT(u/L) A組 0.11±0.06 41.1±4.8 46.2±7.5* 53.2±7.2* 22.2±4.8 8.3±4.3#B組 0.12±0.05 42.6±5.4 48.7±8.4* 53.8±9.0* 21.6±5.9 8.8±3.8#LDH(u/L) A組 93.6±3.8 215.7±5.6 267.5±6.8* 334.9±7.5* 310.2±6.5 262.6±8.8#B組 89.2±4.2 220.3±6.1 263.3±5.7* 346.2±6.7* 315.8±7.6 255.3±9.4#Lac(mmol/L) A組 1.24±0.36 2.08±0.75 3.69±0.95* 3.83±1.03* 2.75±1.28 1.96±0.82#B組 1.24±0.33 2.42±0.70 3.49±0.95* 3.58±1.05* 2.81±1.32 2.06±0.92#

圖2 體外循環(huán) 60min兩組心肌電鏡(×20 000)

圖3 體外循環(huán) 120min兩組心肌電鏡(×20 000)

3 討 論

在心臟手術(shù)中,如何保護(hù)心肌細(xì)胞是人們一直探討的熱點(diǎn)課題,多數(shù)報(bào)道均在于如何保護(hù)心肌及防止室顫對心肌的損傷;普遍認(rèn)為室顫對心肌的影響主要是大量耗氧及耗能,以及影響血液對心肌的灌注。目前國內(nèi)多采用灌注含鉀停搏液的心肌保護(hù)方法,雖然已得到大家的普遍認(rèn)可,但心肌缺血缺氧后再灌注損傷是該方法的一大缺點(diǎn)[1]。淺低溫不阻斷升主動(dòng)脈心臟不停跳心內(nèi)直視手術(shù)對心肌的保護(hù)作用在許多研究中已得到證實(shí)[2]。心臟手術(shù)中心肌保護(hù)方法的好壞優(yōu)劣,需要看一些有意義的檢測指標(biāo),也要看臨床結(jié)果。心肌細(xì)胞內(nèi)富含 CKMB和 cT-nT,其血漿水平對心肌缺血損傷的程度和預(yù)后判斷有重要價(jià)值,CKMB的敏感性和特異性分別為 97%和 99%[3],cTnT的敏感性和特異性分別為 100%和99%[4]。血乳酸雖然對心肌缺血的敏感性和特異性不高,但血乳酸的變化與預(yù)后有密切關(guān)系,血乳酸水平可作為心臟外科手術(shù)患者預(yù)后評估的一項(xiàng)較理想和直觀的監(jiān)測指標(biāo)[5],有一定的臨床價(jià)值。觀察心肌超微結(jié)構(gòu)的變化,則更加直接、客觀地反映心肌保護(hù)效果。

心臟直視手術(shù)中主動(dòng)脈阻斷導(dǎo)致心肌缺血,術(shù)后重新恢復(fù)心臟供血,由于缺血及缺血后再灌注可引起一系列的病理生理改變,導(dǎo)致不同程度的心律失常,低心排,甚至復(fù)蘇失敗[6]。我院進(jìn)行的中低溫誘導(dǎo)室顫性停搏的心肌保護(hù)方法是有別于常溫下因灌注不足出現(xiàn)的室顫性停搏,是經(jīng)冠狀靜脈竇逆行灌注(RCSP)中低溫的氧合血,不需含鉀停搏液,同時(shí)心臟表面以冰屑鹽水浸泡維持心肌于低溫水平,所出現(xiàn)的室顫是低溫誘發(fā)的。RCSP能提供正常心肌需氧量的 14%～25%,在 15℃的低溫停搏狀態(tài),心肌僅需正常情況的 3%需氧量。結(jié)合局部深低溫,RCSP可保證心臟停搏期間心肌的需氧量[7]。而且,由于心肌始終處于灌注狀態(tài),能攝取足夠的氧和代謝基質(zhì),并沖走代謝產(chǎn)物,避免了心肌缺血/再灌注損傷;RCSP時(shí),氧合血在左心室的分布優(yōu)于右心室,心內(nèi)膜下優(yōu)于心外膜下,此正適合于心肌保護(hù)的重要原則,即加強(qiáng)對左心室和心內(nèi)膜下的保護(hù)[8]。

從實(shí)際效果來看,兩組自動(dòng)復(fù)跳率、血管活性藥的用量、術(shù)后需要輔助呼吸時(shí)間比較差異無顯著性。兩組不同時(shí)點(diǎn)血液 CK、CKMB、LDH、Lac、cTnT檢測結(jié)果差異無顯著性。心肌電鏡掃描證實(shí)室顫組體外循環(huán) 120 min后心肌細(xì)胞輕度受損,表現(xiàn)為肌絲收縮,肌漿網(wǎng)擴(kuò)張,細(xì)胞間出現(xiàn)空泡,但線粒體仍無腫脹和破壞。與對照組的各同時(shí)點(diǎn)比較,心肌超微結(jié)構(gòu)的改變差異無顯著性。與白育庭等[9]的實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果相似。

我們的研究結(jié)果提示:心臟手術(shù)過程中,采用中低溫血冠狀靜脈竇持續(xù)逆行灌注誘導(dǎo)室顫性停搏,是一種安全有效的心肌保護(hù)方法。

[1]曹倩,邢泉生,李自普,等.磷酸肌酸停搏液對法洛四聯(lián)癥患兒的心肌保護(hù)作用 [J].中國體外循環(huán)雜志,2007,5(1):14-19.

[2]何巍,林輝,鄭寶石,等.淺低溫體外循環(huán)心臟跳動(dòng)中施術(shù)對心肌保護(hù)的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華胸心血管外科雜志,2001,17(2):96-98.

[3]Gerhardt W,Ljungdahl L.Detection of myocardial damage by serialmeasurements of cardiac troponin T,CK MBmass,and TROPT rapid test[J].Cardiovasc Drugs Ther,1997,11 Suppl 1:227-240.

[4]Lasley RD,Rhee JW,VanWylen DGL,et al.Adenosine A 1 receptormediated protection of the globally ischemic isolated rat heart[J].JMol Cell Cardiol,1990,22(1):39-47.

[5]翟紅燕,王惠芬,李長健,等.血乳酸水平對體外循環(huán)手術(shù)預(yù)后評估的價(jià)值[J].中國心血管雜志,2001,6(3):139-141

[6]袁媛,龍村.美心力對心臟直視術(shù)中心肌缺血/再灌注損傷的保護(hù)作用[J].中國體外循環(huán)雜志,2007,5(3):129-131.

[7]于欽軍,李立環(huán).臨床心血管麻醉實(shí)踐[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.519.

[8]胡盛壽,黃方炯.冠心病外科治療學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2003.262-263.

[9]白育庭,涂仲凡,魯世千,等.體外循環(huán)下低溫室顫性停搏心肌損傷程度的評估[J].中華胸心血管外科雜志,2002,18(1):53-54.