柯 俊,王 晟,張 燕,吳展華,莊 建,陳寄梅,岑堅正,章曉華,周成斌

隨著診療技術(shù)的進(jìn)步,先天性心臟病(先心病)新生兒期手術(shù)的生存率正在不斷提高,但低出生體重兒(low birth weight infant,LBWI,指出生 1 h內(nèi)體重不足 2 500 g的新生兒,不論是足月或者過期)手術(shù)病死率仍較高,對體外循環(huán)(extracorporeal circulation,ECC)的要求更高。2003年5月至 2009年12月我院共為34例 LBWI實施了心內(nèi)直視術(shù),其中極低體重(1 000～1 499 g)出生兒 2例,現(xiàn)將術(shù)中的ECC情況進(jìn)行回顧性總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 34例患兒中男性 22例,女性 12例,出生體重 1 130～2 500(2 278.3±444.6)g;孕周為 28～42(36.5±3.29)周。手術(shù)時日齡為 3～80(23.9±15.4)d,手術(shù)日體重 1 130～2 700(2193.2±349.6)g。其中早產(chǎn)兒 15例。

1.2 術(shù)前診斷及處理 34例患嬰術(shù)前診斷與手術(shù)方式見表1。術(shù)前所有病例均在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)接受治療。所有患兒均有肺部感染,出現(xiàn)呼吸功能不全或者呼吸衰竭,并因為血流動力學(xué)紊亂,藥物治療無法控制需要外科手術(shù)治療。其中術(shù)前需要呼吸機機械通氣 18例,5例需要前列腺素維持動脈導(dǎo)管開放,8例需要兒茶酚胺類藥物支持治療。1例室間隔缺損患兒術(shù)前出現(xiàn)肺出血,腸穿孔,在出生后 15日行結(jié)腸造瘺術(shù),后行室間隔缺損修補術(shù)。1例法洛四聯(lián)癥患兒術(shù)前出現(xiàn)敗血癥合并感染性休克。

1.3 ECC方法 全組患兒均采用氣管內(nèi)靜脈復(fù)合麻醉。ECC采用 StockertⅢ型人工心肺機,新生兒型膜肺及 1/4 ECC管道,Dideco嬰兒血液濃縮器。術(shù)中使用CDI500連續(xù)監(jiān)測靜脈血氧飽和度(SvO2)和紅細(xì)胞比容(Hct)。預(yù)充液總量約 300～380 Ml,以勃脈力 A為預(yù)充基礎(chǔ)液,加入適量 20%人血白蛋白、濃縮紅細(xì)胞、血漿及甲潑尼龍(15～30 mg/kg)。預(yù)充完畢后及術(shù)中根據(jù)血氣結(jié)果調(diào)整酸堿度,維持轉(zhuǎn)流中較高的 Hct 0.28～0.30,同時監(jiān)測并調(diào)整血漿膠體滲透壓(COP)使其接近患兒術(shù)前基礎(chǔ)值的 60%以上[1]。

本組病例根據(jù)手術(shù)方式給予深低溫停循環(huán)(DHCA)2例,深低溫低流量(DHLF)15例,ECC中度低溫中低流量 11例,淺低溫中高流量 3例,常溫不停跳 3例。所有患兒 ECC中運用 pH-穩(wěn)態(tài)結(jié)合α-穩(wěn)態(tài)方法管理血氣。ECC中活化凝血時間(ACT)保持在 480 s以上。心肌保護(hù)均采用單次順行灌注改良 St.Thomas'冷晶體心肌保護(hù)液,總量為20ml/kg。監(jiān)測鼻咽溫以及肛溫,予變溫床及電暖吹風(fēng)機保溫。

本組 ECC過程中 1例因預(yù)充庫血致血鉀高給予零平衡超濾 (ZBUF),其余常規(guī)給予常規(guī)超濾(CUF)和改良超濾(MUF)。ECC停止后 Hct可達(dá)到(0.332±0.032)。ECC轉(zhuǎn)流時間 35～235(109±55.9)min,3例在不停跳下行畸形矯治,其余主動脈阻斷時間 14～125(59.8±28.2)min,2例深低溫停循環(huán)時間分別為 41m in和 42 min。所有病例在開放主動脈后心臟均能自動復(fù)跳,并成功脫離 ECC。

1.4 術(shù)后處理 心內(nèi)畸形矯治完成準(zhǔn)備撤除 ECC前開始給予多巴胺微泵維持,初始劑量 3～5μg/(kg·min)。術(shù)前有肺動脈高壓者以及心功能不全表現(xiàn)者可以加用米力農(nóng)微泵維持 0.3～0.75μg/(kg·min)。并根據(jù)血流動力學(xué)情況適當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用異丙腎上腺素、腎上腺素以及硝酸甘油以改善心功能。1例法洛四聯(lián)癥患兒行右室流出道補片擴(kuò)大術(shù)后,在關(guān)胸時出現(xiàn)經(jīng)皮血氧飽和度下降,動脈血二氧化碳分壓升高,改善通氣處理無效后重新建立 ECC輔助 79min后,撤除 ECC,送返 ICU。患兒返回 ICU均置于開放式暖床,維持正常體溫。予以壓力控制機械通氣,維持適宜的動脈血二氧化碳分壓以及血氧分壓。

2 結(jié) 果

本組病例根治性手術(shù) 28例,姑息性手術(shù) 6例。無術(shù)中死亡。14例延遲關(guān)胸。術(shù)后早期死亡 8例,死亡率 23.5%。術(shù)后死亡原因多為低心排,多器官功能衰竭,1例死于肺出血,死亡原因與 ECC無直接聯(lián)系。

表1 34例低出生體重兒術(shù)前診斷、手術(shù)以及并發(fā)癥一覽表

3 討 論

合并先心病的低體重兒和早產(chǎn)兒的治療一直是臨床治療難題[2]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,小兒先天性心臟病的外科手術(shù)逐漸趨向于低齡化,以期盡早通過手術(shù)防止心血管畸形引起的繼發(fā)性心肺血管病變的發(fā)生,或在繼發(fā)性病變加重前予以糾治。

LWBI體重小,各組織器官發(fā)育不成熟,手術(shù)風(fēng)險更大,對 ECC提出了特殊要求,ECC管理的主要目的在于防止液體潴留致組織水腫,維持良好的心、腦、肺等重要臟器功能,順利渡過圍術(shù)期康復(fù)。我們的經(jīng)驗如下:①選擇預(yù)充量小的優(yōu)質(zhì)膜肺以減少預(yù)充液量,提供良好的氧合及減少血液破壞,整個 ECC系統(tǒng)的預(yù)充量減少到 300～380 ml;采用勃脈力 A為預(yù)充基礎(chǔ)液減少外源性酸性物質(zhì)以降低轉(zhuǎn)流過程中乳酸水平[3];預(yù)充液中加入甲潑尼龍以減輕機體炎癥反應(yīng),并對預(yù)充液進(jìn)行預(yù)熱減輕 ECC開始時機體的應(yīng)激反應(yīng);加入濃縮紅細(xì)胞、白蛋白或血漿維持術(shù)中 Hct 0.28～0.30,并監(jiān)測和調(diào)整 COP使其接近術(shù)前基礎(chǔ)值的 60%以上[1]。②根據(jù)病情及術(shù)式選擇相應(yīng)的 ECC方法。在不影響手術(shù)操作視野的情況下采用高流量灌注,盡量不用或短時間運用深低溫停循環(huán),以確保各組織器官的血供;根據(jù)患兒情況適當(dāng)延長后并行時間,充分償還氧債以助組織器官功能恢復(fù)。本組僅 2例左心發(fā)育不良綜合征(hypoplastic left heart syndrome,HLHS)采用深低溫停循環(huán),而且停循環(huán)時間均不超過 45 min。③聯(lián)合運用各種超濾技術(shù)以濃縮血液,提高 COP,減輕水腫[4],并可降低乳酸濃度[5],維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,促進(jìn)各臟器功能的恢復(fù)。由于心肌保護(hù)液等液體的回收致血液稀釋,本組病例術(shù)中均給予 CUF,以維持 Hct 0.28～0.30,術(shù)畢給予 MUF使 Hct≥0.35。僅 1例因庫血致血鉀高而給予 ZBUF。④低體重患兒的心肌為未成熟心肌,根據(jù)其特點給予單次冷晶體心臟停搏液或 HTK液[6],以避免多次灌注停搏液使血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹,增加冠脈阻力以及心肌水腫[7];手術(shù)房間溫度降至 18℃以維持心臟周圍溫度 20℃左右。本組病例主動脈開放后均自動復(fù)跳無嚴(yán)重心律紊亂。⑤Rossi報道[8]在嬰幼兒心內(nèi)直視術(shù)后,2 kg以下的患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥高達(dá)26%。因此,在ECC過程中,除了維持腦組織足夠的灌注流量和灌注壓外,我們還采用持續(xù)靜脈血氣監(jiān)測,動態(tài)觀察組織氧供,維持 SvO2＞60%。轉(zhuǎn)流中聯(lián)合運用兩種血氣管理,即快速降溫和低溫維持階段運用 pH-穩(wěn)態(tài)進(jìn)行血氣管理,以提高血液中的二氧化碳分壓以擴(kuò)張腦血管增加腦血流和氧供并使腦部降溫均勻,復(fù)溫階段運用 α-穩(wěn)態(tài)進(jìn)行血氣管理,以減輕術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[9]。本組存活病例均在術(shù)后 24 h蘇醒,未出現(xiàn)近期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

綜上所述,針對 LBWI的特殊性給予合理的ECC管理,為其順利渡過圍術(shù)期奠定良好基礎(chǔ),才能有效地降低圍術(shù)期死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率。

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