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        老年慢性阻塞性肺病合并肺結(jié)核的臨床特點(diǎn)和輔助治療

        2010-10-29 06:37:50
        首都食品與醫(yī)藥 2010年2期
        關(guān)鍵詞:附表抗結(jié)核皮質(zhì)激素

        老年肺結(jié)核是指年齡在60歲以上老年人的肺結(jié)核。近年來(lái),隨著計(jì)劃免疫的實(shí)施及社會(huì)人口的老齡化,老年肺結(jié)核發(fā)病呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[1]。尤其老年慢性阻塞性肺?。–OPD)患者長(zhǎng)期不規(guī)范應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,使患者免疫功能下降,更易并發(fā)肺結(jié)核、真菌等感染。本文報(bào)道這類(lèi)患者9例,并與原COPD的老年肺結(jié)核10例進(jìn)行臨床特征和影像學(xué)方面回顧性對(duì)比分析,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下:

        1 臨床資料與方法

        1.1 一般資料 收集筆者所在醫(yī)院2003年元月~2008年12月收治的老年人COPD并發(fā)肺結(jié)核患者9例,其中,男7例,女2例,年齡60~87歲。COPD病史7~45年,平均24年,均有不規(guī)范服用強(qiáng)的松(劑量2.5~30mg/d)或經(jīng)常使用含糖皮質(zhì)激素的氣霧劑(信氟米松氣霧劑等)治療史3~30年不等。COPD診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)2002年制訂的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。對(duì)照組10例為無(wú)COPD的老年肺結(jié)核患者,男7例,女3例,年齡61~85歲。

        1.2 治療方法 以2003年中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南規(guī)定的抗結(jié)核方案治療[3]。兩組患者均分別選用抗結(jié)核方案。痰菌陰性肺結(jié)核治療方案為異煙肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E),療程9個(gè)月;痰菌陽(yáng)性肺結(jié)核采用HR吡嗪酰胺(Z)E,療程12個(gè)月。對(duì)用藥3周后療效不佳者,加用氧氟沙星。所有患者均輔以對(duì)癥支持治療調(diào)節(jié)免疫選用斯普林(小牛脾提取物,Spipulin)肌內(nèi)注射2ml,每日一次,30天為一療程。

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS11.5進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,兩組間比較采用t檢驗(yàn)。

        2 結(jié)果

        2.1 臨床癥狀、痰菌及PPD情況 咳嗽、咳痰、胸悶、消瘦發(fā)生率COPD高于非COPD組。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,有顯著性差異(P<0.005),發(fā)熱、盜汗發(fā)生率非COPD組高于非COPD組。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,有顯著性差異(P<0.05);胸痛、咯血發(fā)生率及痰菌陽(yáng)性率兩組無(wú)顯著性差異(P>0.05);PPD陽(yáng)性率COPD組(22%)遠(yuǎn)低于非COPD組(50%),見(jiàn)附表1。

        2.2 肺結(jié)核分型按1998年中國(guó)肺結(jié)核分類(lèi)法分類(lèi)[4]。原發(fā)型胸膜炎型發(fā)生率,兩組比較無(wú)顯著性差異(P>0.05),而慢性纖維空洞型COPD組發(fā)生率11.1%(1/9)明顯高于對(duì)照組(0),經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,有顯著性差異(P<0.05),見(jiàn)附表2。

        附表1 兩組臨床癥狀及痰菌情況比較 [n(%)]

        附表2 兩組肺結(jié)核分型比較 [n(%)]

        附表3 兩組肺結(jié)核發(fā)生部位對(duì)比 (n)

        2.3 兩組患者發(fā)病部位及影像學(xué)表現(xiàn) COPD組胸部X線表現(xiàn)不典型,多為雙肺病變,以中下肺為主。發(fā)病部位在右肺中葉、左肺舌葉、下葉莖底段非典型部位者多于非COPD組者,見(jiàn)附表3。影像學(xué)表現(xiàn)兩組多為斑紋狀、塊狀、網(wǎng)狀以及各種形態(tài)混合影,COPD組有1例呈現(xiàn)右中下肺空洞影,而非COPD組未見(jiàn)空洞病例。CT表現(xiàn)與X線表現(xiàn)相似,但顯示病灶大小、形態(tài)、范圍、輪廓、密度及其與周?chē)Y(jié)構(gòu)間關(guān)系更清晰、準(zhǔn)確。本資料中CT發(fā)現(xiàn)肺的淋巴結(jié)腫大3例(COPD組1例,非COPD組2例),縱膈淋巴結(jié)腫大COPD組1例,增強(qiáng)CT掃描見(jiàn)肺結(jié)核以不均勻強(qiáng)化,呈低密度區(qū)周?chē)囊詮?qiáng)化帶,沿支氣管分布的病灶也呈不均勻強(qiáng)化。

        2.4 治療結(jié)果 經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療及綜合治療,兩組患者最終均已治愈,兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但從療效而言,COPD組治療起效時(shí)間(平均3個(gè)月)明顯長(zhǎng)于非COPD組(平均40天),經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,有顯著性差異(P<0.005)。

        3 討論

        2000年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,去年肺結(jié)核病呈明顯增多趨勢(shì)[5]。尤其老年COPD長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素患者,更易并發(fā)肺結(jié)核。本文資料顯示,與單純老年肺結(jié)核患者相比較,COPD合并肺結(jié)核具以下特點(diǎn):①臨床癥狀不典型[6],不易與一般肺部感染,慢性支氣管炎,肺部腫瘤鑒別,可以?xún)H為咳嗽、咳痰、氣短等非特異性癥狀,而結(jié)核中毒癥狀(低熱、盜汗等)則遠(yuǎn)少于非COPD組。這是因?yàn)榛颊卟〕涕L(zhǎng),機(jī)體免疫功能低下,主要是細(xì)胞免疫較非COPD健康老人低,加之長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后,免疫功能更低,容易發(fā)生空洞及血型播散型肺結(jié)核。②X線表現(xiàn)不典型,多為雙下肺病變,以中下肺為主,表現(xiàn)為斑紋狀、塊狀、網(wǎng)狀以及雙肺不均勻分布栗粒狀影,這些表現(xiàn)很難與肺部其他疾病相鑒別[7]。③病情重,易發(fā)生慢性纖維空洞型肺結(jié)核。痰排菌率高,是重要的傳染源。反復(fù)作痰涂法或熒光染色法檢查陽(yáng)性率較多。本報(bào)告占2例(22%)。④PPD陰性率高:本資料COPD組PPD陽(yáng)性率僅2例,占22%,遠(yuǎn)低于非COPD組的50%。這是因?yàn)槔夏耆送庵苎猅淋巴細(xì)胞僅為年輕人的70%~75%,而且功能也發(fā)生異常,表現(xiàn)在抗原致敏產(chǎn)生T淋巴細(xì)胞反應(yīng)性下降,使PPD陽(yáng)性率下降。加之長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致陽(yáng)性率更低。⑤起病隱匿,病情重;癥狀不典型,甚至無(wú)自覺(jué)癥狀,常被并存的疾病所掩蓋,導(dǎo)致誤診、誤治。而且結(jié)核性胸膜炎有增多的趨勢(shì),起病緩慢,可無(wú)發(fā)熱。血性胸腔積液亦不少,易與癌性胸腔積液混淆。本組COPD組1例發(fā)生胸膜炎,非COPD組2例發(fā)生胸膜炎,兩組比較差異不顯著,但均符合老年肺結(jié)核特點(diǎn)。⑥老年肺結(jié)核的另一特征是耐藥、復(fù)治、難治者多,治療選藥要求高、療效差、療程長(zhǎng)。本文COPD組顯效明顯晚于非COPD組,分析原因在于該類(lèi)患者長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,常會(huì)合并其他疾病、高齡器官功能減退,對(duì)抗結(jié)核藥物的毒副作用敏感。因此,在選擇抗結(jié)核藥物時(shí),既要考慮療效,又要考慮副作用。藥物的搭配及劑量盡可能恰到好處,同時(shí)注意全身情況的改善。筆者對(duì)抗結(jié)核三周奏效不佳者加用氧氟沙星,旨在阻止結(jié)核菌DNA合成,滲入巨噬細(xì)胞內(nèi),較好地發(fā)揮細(xì)胞殺菌作用。同時(shí)提高一、二線抗癆藥的活性,起到協(xié)同作用,而且可作為耐藥肺結(jié)核的首選。⑦免疫調(diào)節(jié)劑應(yīng)用可增進(jìn)抗結(jié)核效果:老年人細(xì)胞免疫功能低下,這是肺結(jié)核高發(fā)的原因,也是影響抗結(jié)核療效的重要因素。筆者對(duì)全部患者應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑——斯普林,使T淋巴細(xì)胞活性增強(qiáng)、數(shù)量增加,促使各種細(xì)胞因子如γ-干擾素、白介素-Ⅱ等釋放增多,同時(shí)能提高機(jī)體血清蛋白量,整體性地提高機(jī)體免疫能力[8]。本資料證實(shí)該藥能增進(jìn)抗結(jié)核療效。

        總之,老年COPD合并肺結(jié)核患者,臨床表現(xiàn)不典型,盡早檢查、確診、盡早抗結(jié)核治療及免疫調(diào)節(jié)治療至關(guān)重要。

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