老年肺結(jié)核是指年齡在60歲以上老年人的肺結(jié)核。近年來，隨著計劃免疫的實施及社會人口的老齡化，老年肺結(jié)核發(fā)病呈現(xiàn)上升趨勢[1]。尤其老年慢性阻塞性肺?。–OPD）患者長期不規(guī)范應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，使患者免疫功能下降，更易并發(fā)肺結(jié)核、真菌等感染。本文報道這類患者9例，并與原COPD的老年肺結(jié)核10例進行臨床特征和影像學(xué)方面回顧性對比分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下：

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 收集筆者所在醫(yī)院2003年元月～2008年12月收治的老年人COPD并發(fā)肺結(jié)核患者9例，其中，男7例，女2例，年齡60～87歲。COPD病史7～45年，平均24年，均有不規(guī)范服用強的松（劑量2.5～30mg/d）或經(jīng)常使用含糖皮質(zhì)激素的氣霧劑（信氟米松氣霧劑等）治療史3～30年不等。COPD診斷符合中華醫(yī)學(xué)會2002年制訂的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。對照組10例為無COPD的老年肺結(jié)核患者，男7例，女3例，年齡61～85歲。

1.2 治療方法 以2003年中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南規(guī)定的抗結(jié)核方案治療[3]。兩組患者均分別選用抗結(jié)核方案。痰菌陰性肺結(jié)核治療方案為異煙肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E），療程9個月；痰菌陽性肺結(jié)核采用HR吡嗪酰胺（Z）E，療程12個月。對用藥3周后療效不佳者，加用氧氟沙星。所有患者均輔以對癥支持治療調(diào)節(jié)免疫選用斯普林（小牛脾提取物，Spipulin）肌內(nèi)注射2ml，每日一次，30天為一療程。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS11.5進行統(tǒng)計學(xué)處理，兩組間比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀、痰菌及PPD情況 咳嗽、咳痰、胸悶、消瘦發(fā)生率COPD高于非COPD組。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，有顯著性差異（P＜0.005），發(fā)熱、盜汗發(fā)生率非COPD組高于非COPD組。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，有顯著性差異（P＜0.05）；胸痛、咯血發(fā)生率及痰菌陽性率兩組無顯著性差異（P＞0.05）；PPD陽性率COPD組（22%）遠低于非COPD組（50%），見附表1。

2.2 肺結(jié)核分型按1998年中國肺結(jié)核分類法分類[4]。原發(fā)型胸膜炎型發(fā)生率，兩組比較無顯著性差異（P＞0.05），而慢性纖維空洞型COPD組發(fā)生率11.1%（1/9）明顯高于對照組（0），經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，有顯著性差異（P＜0.05），見附表2。

附表1 兩組臨床癥狀及痰菌情況比較 [n（%）]

附表2 兩組肺結(jié)核分型比較 [n（%）]

附表3 兩組肺結(jié)核發(fā)生部位對比 （n）

2.3 兩組患者發(fā)病部位及影像學(xué)表現(xiàn) COPD組胸部X線表現(xiàn)不典型，多為雙肺病變，以中下肺為主。發(fā)病部位在右肺中葉、左肺舌葉、下葉莖底段非典型部位者多于非COPD組者，見附表3。影像學(xué)表現(xiàn)兩組多為斑紋狀、塊狀、網(wǎng)狀以及各種形態(tài)混合影，COPD組有1例呈現(xiàn)右中下肺空洞影，而非COPD組未見空洞病例。CT表現(xiàn)與X線表現(xiàn)相似，但顯示病灶大小、形態(tài)、范圍、輪廓、密度及其與周圍結(jié)構(gòu)間關(guān)系更清晰、準(zhǔn)確。本資料中CT發(fā)現(xiàn)肺的淋巴結(jié)腫大3例（COPD組1例，非COPD組2例），縱膈淋巴結(jié)腫大COPD組1例，增強CT掃描見肺結(jié)核以不均勻強化，呈低密度區(qū)周圍改以強化帶，沿支氣管分布的病灶也呈不均勻強化。

2.4 治療結(jié)果 經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療及綜合治療，兩組患者最終均已治愈，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但從療效而言，COPD組治療起效時間（平均3個月）明顯長于非COPD組（平均40天），經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，有顯著性差異（P＜0.005）。

3 討論

2000年全國結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，去年肺結(jié)核病呈明顯增多趨勢[5]。尤其老年COPD長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素患者，更易并發(fā)肺結(jié)核。本文資料顯示，與單純老年肺結(jié)核患者相比較，COPD合并肺結(jié)核具以下特點：①臨床癥狀不典型[6]，不易與一般肺部感染，慢性支氣管炎，肺部腫瘤鑒別，可以僅為咳嗽、咳痰、氣短等非特異性癥狀，而結(jié)核中毒癥狀（低熱、盜汗等）則遠少于非COPD組。這是因為患者病程長，機體免疫功能低下，主要是細胞免疫較非COPD健康老人低，加之長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后，免疫功能更低，容易發(fā)生空洞及血型播散型肺結(jié)核。②X線表現(xiàn)不典型，多為雙下肺病變，以中下肺為主，表現(xiàn)為斑紋狀、塊狀、網(wǎng)狀以及雙肺不均勻分布栗粒狀影，這些表現(xiàn)很難與肺部其他疾病相鑒別[7]。③病情重，易發(fā)生慢性纖維空洞型肺結(jié)核。痰排菌率高，是重要的傳染源。反復(fù)作痰涂法或熒光染色法檢查陽性率較多。本報告占2例（22%）。④PPD陰性率高：本資料COPD組PPD陽性率僅2例，占22%，遠低于非COPD組的50%。這是因為老年人外周血T淋巴細胞僅為年輕人的70%～75%，而且功能也發(fā)生異常，表現(xiàn)在抗原致敏產(chǎn)生T淋巴細胞反應(yīng)性下降，使PPD陽性率下降。加之長期使用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致陽性率更低。⑤起病隱匿，病情重；癥狀不典型，甚至無自覺癥狀，常被并存的疾病所掩蓋，導(dǎo)致誤診、誤治。而且結(jié)核性胸膜炎有增多的趨勢，起病緩慢，可無發(fā)熱。血性胸腔積液亦不少，易與癌性胸腔積液混淆。本組COPD組1例發(fā)生胸膜炎，非COPD組2例發(fā)生胸膜炎，兩組比較差異不顯著，但均符合老年肺結(jié)核特點。⑥老年肺結(jié)核的另一特征是耐藥、復(fù)治、難治者多，治療選藥要求高、療效差、療程長。本文COPD組顯效明顯晚于非COPD組，分析原因在于該類患者長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，常會合并其他疾病、高齡器官功能減退，對抗結(jié)核藥物的毒副作用敏感。因此，在選擇抗結(jié)核藥物時，既要考慮療效，又要考慮副作用。藥物的搭配及劑量盡可能恰到好處，同時注意全身情況的改善。筆者對抗結(jié)核三周奏效不佳者加用氧氟沙星，旨在阻止結(jié)核菌DNA合成，滲入巨噬細胞內(nèi)，較好地發(fā)揮細胞殺菌作用。同時提高一、二線抗癆藥的活性，起到協(xié)同作用，而且可作為耐藥肺結(jié)核的首選。⑦免疫調(diào)節(jié)劑應(yīng)用可增進抗結(jié)核效果：老年人細胞免疫功能低下，這是肺結(jié)核高發(fā)的原因，也是影響抗結(jié)核療效的重要因素。筆者對全部患者應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑——斯普林，使T淋巴細胞活性增強、數(shù)量增加，促使各種細胞因子如γ-干擾素、白介素-Ⅱ等釋放增多，同時能提高機體血清蛋白量，整體性地提高機體免疫能力[8]。本資料證實該藥能增進抗結(jié)核療效。

總之，老年COPD合并肺結(jié)核患者，臨床表現(xiàn)不典型，盡早檢查、確診、盡早抗結(jié)核治療及免疫調(diào)節(jié)治療至關(guān)重要。